Систематический обзор и мета-анализ Семёнова Ю.М.

Систематические обзоры Что это такое? Зачем они нужны? Как их делают? Где их найти? Кто их использует? Что их результаты означают для врача и пациента?

Что это такое? Систематические обзоры доказательств Систематические – самое важное – использование по строгой методике и самого доброкачественного Комбинируют доказательства для получения наилучшей обобщенной оценки Используют мета-анализ для обобщения информации и повышения статистической мощности

Почему систематические обзоры нужны? Поскольку обычные обзоры смещены Поскольку доказательства –Разбросаны –Противоречивы –Низкого качества –Трудно найти –Всего очень много

Обзоры литературы и систематический обзор В 1986 г. лауреат Нобелевской премии профессор Л. Полинг опубликовал обзор о снижении заболеваемости простудой в результате применения аскорбиновой кислоты [ Paling L. How to live longer and feel better. New York: Freeman; 1986]. В 1992 году был опубликован мета-анализ по той же проблеме, который не подтвердил сделанных Л. Полингом выводов [Kleijnen J., and Knipschild P. The comprehensiveness of Medline and Embase computer searches. Searches for controlled trials of homoepathy, ascorbic acid for common cold and ginkgo biloba for cerebral insufficiency and intermittant claudication. PharmWekbl (Sci) 1992;14:31620 ].

Систематический обзор Систематические обзоры это, по сути, научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок

Иерархия доказательности дизайнов исследований

Для чего нужны систематические обзоры? В репродукции человека имеет значение частота наступления беременности при использовании ЭКО. В настоящее время частота наступления беременности в лаборатории составляет % на цикл стимуляции, очень много факторов положительно и отрицательно влияют на наступление беременности Трудно получить достоверные различия в отдельном исследовании, особенно если речь вести о конечных исходах ЭКО (рождение детей).

Для чего нужны систематические обзоры? До недавнего времени в зарубежной печати велась дискуссия о целесообразности специализированных инсультных отделений. Было проведено 10 небольших РКИ и ни одно из них не подтвердило эффективность лечения больных с инсультом в подобных отделениях Систематический обзор показал, что в инсультных отделениях шанс смертельного исхода или стойкой инвалидизации к концу первого года заболевания был ниже на 33% [Langhorne P. on behalf of the Stroke Unit Trialists Collaboration Specialist stroke unit care improves survival and outcomes: a statistical overview. Cerebrovasc Dis 1994;4:258 ].

Для чего нужны систематические обзоры? Так, чтобы доказать что частота наступления беременности достоверно выше при разнице в 5-10%, потребуется выборка в пациенток. Сделать это в отдельном исследовании трудно, но если несколько исследователей сделали "небольшие" работы на одну тему с участием около 100 пациенток, то объединив эти выборки можно получить группу, достаточную для того, чтобы делать вывод.

Области применения систематических обзоров Эффективность и безопасность фторирования питьевой воды Психосоциальные вмешательства при шизофрении Пропаганда грудного вскармливания Таксаны для рака молочной железы и яичников Удаление зуба мудрости профилактически Осложнения диабета: обучение самолечению

Как их проводят? Стадия I - Планирование –Фаза 0 Выявление потребности в обзоре –Фаза 1 Подготовка заявки на обзор –Фаза 2 Разработка протокола Стадия II – Выполнение обзора –Фаза 3 Выявление источников –Фаза 4 Отбор исследований –Фаза 5 Оценка качества исследований –Фаза 6 Извлечение данных и мониторинг процесса –Фаза 7 Синтез данных

Источники исследовательских данных (доказательств) Электронные библиографические БД Списки литературы релевантных первичных статей (снежная лавина) Журналы, серая литература и труды конференций Регистры исследований Исследователи и производители Интернет

Примеры систематического подхода Оценка важности исследования Оценка дизайна исследования Оценка результатов исследования Комбинирование данных – мета- анализ

Кокрановское сотрудничество Основа современной доказательной медицины Цель: поиск и обобщение достоверной информации о результатах вмешательств Около организаций-участников

Принципы Кокрановского сотрудничества: дух сотрудничества; энтузиазм участников; отсутствие дублирования в работе; минимизация предвзятости; постоянное обновление данных; актуальность обзоров; доступность обзоров; постоянное повышение качества

Кокрановские центры

Archie Cochrane «Безусловно, огромной критики заслуживает медицина за то, что мы не организовали критического обобщения... всех рандомизированных контролируемых испытаний с периодическим обновлением этих наших обобщений»

Cochrane Library Самая большая коллекция систематических обзоров высокого качества Самая большая в мире база данных клинических испытаний

Cochrane Library 1.Кокрановская база данных систематических обзоров 2.Кокрановский регистр РКИ 3.Реферативная база обзоров 4.Кокрановская база данных по методологии обзоров

Результаты мета-анализа, как их понять?

Таблица сопряженности 2Х2 Лечение Неблагоприятный исход Всего ДАНЕТ ДА AB A+B НЕТ C D C+D

Отношение шансов Шанс при лечении = А/В Шанс при отсутствии лечения = C/D Отношение шансов (odds ratio)= А/В : C/D

Относительный риск Риск при лечении = А/А+В Риск при отсутствии лечения = C/С+D Относительный риск (relative risk)= А/A+В : C/C+D

Интерпретация результатов < 1 = 1 > 1 Лечение снижает вероятность неблагоприятного исхода Лечение не оказывает влияния на исход Лечение повышает вероятность неблагоприятного исхода

Интерпретация результатов мета-анализа Каждая горизонтальная линия представляет собой результат одного теста (чем короче линия, тем надежнее результат), а ромб – их совокупные результаты. Вертикальная линия указывает положение, вокруг которого будут группироваться горизонтальные линии в том случае, если два метода лечения, сравниваемые в ходе проверок, имеют похожие последствия; если горизонтальная линия пересекает вертикальную линию, то это означает, что данный конкретный тест обнаруживает нечеткое "статистически значимое" различие между отдельными видами

Мета-анализ Ромб представляет собой совокупные результаты этих тестов, рассчитанные с использованием статистического приема мета-анализа. Четкое расположение ромба с левой стороны от линии, означающей "отсутствие различий", указывает на то, что данный вид лечения является эффективным.

Meta-analysis of prophylactic versus selective use of surfactant to prevent mortality in preterm infants. Adapted from Soll et al. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4): CD000510

Проблемы мета-анализа Смещенные оценки (положительные результаты исследований публикуются чаще, чем отрицательные) Объединение разнородных исследований («яблоки смешиваются с апельсинами») Включение неопубликованных данных

Задание для самоподготовки