ВПЧ и патология репродуктивной системы, диагностика, лечение и профилактика д.мед.н. Калугина Л.В. ДУ «Институт педиатрии акушерства и гинекологии НАМНУ»

Папилломавирусная инфекция - ведущая причина рака шейки матки При инвазивном раке в % случаев выявляется вирус папилломы человека высокого онкориска Рак шейки матки Папиллома вирусная инфекция =

Рак шейки матки В Европе каждые 18 минут от рака шейки матки умирает женщина (Ferlay J et al. Globocan IARC 2004). Каждый день в Украине от рака шейки матки умирает 6 женщин. Прирост заболеваемости у женщин до 35 лет в последние годы составил до 40,7% Ежегодно в мире выявляется около случаев заболеваний раком шейки матки Качество жизни женщин с патологией шейки матки ухудшается из-за сильного эмоционального дистресса, тревожности, ухудшения физического состояния, снижения полового влечения и проблем в сексуальных отношениях. Basen-Engquist K et al. Cancer 2003; 98: 2009–14; Wenzel L et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2005; 94–8;

Частота возникновения РШМ в зависимости от возраста Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: Пик 1Пик 2

Факторы риска рака шейки матки Персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ причина рака шейки матки 1 около 70% рака шейки матки связано с 16 и 18 типом ВПЧ 2 16 и 18 тип ВПЧ персистирует дольше низкоонкогенных типов 3,4 Другие факторы способствующие онкогенному действию ВПЧ 5,6 Курение Ранние начало половой жизни, более 1 полового партнера, ИППП, многорожавшие женщины, дисплазия шейки матки в анамнезе Длительное применение оральных контрацептивов Имунносупресия, ВИЧ, перенесенная трансплантация органов, длительное применение стероидов 1. Bosch FX, et al. J Clin Pathol 2002; 55:244–265; 2. Muñoz N, et al. Int J Cancer 2004; 111:278–285; 3. Ho GY, et al. N Engl J Med 1998; 338:423–428; 4. Richardson H. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003; 12:485–490; 5. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16:1–17; 6. Baseman JG & Koutsky LA. J Clin Virol 2005; 2S:S16–S24.

Суммарный риск ВПЧ инфицирования в разных возрастных группах Bosch FX, et al. Vaccine 2008; 26S:K1–K16.Cohort study, Bogota, Colombia, N = 1,610 Суммарный риск ВПЧ инфицирования, % Возраст (годы) 15–19 20–24 25–29 30– годы

Возраст начала половой жизни Результаты анкетирования Опрошено 956 девочек лет и девушек лет. 124 девочки и 582 девушки уже имели опыт половой жизни.

Количество половых партнеров ( девочки - подростки )

Сексуальная революция завершилась полной победой вирусов. Патрик О Рурк

ЗАРАЖЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНЫМИ ВПЧ ВПЧ - инфекция легко передаётся 1 Передача может осуществляться от кожи к коже при половом контакте, для заражения проникновение при половом акте не обязательно 1 Использование презерватива снижает риск, но полностью не предохраняет от инфицирования ВПЧ 1 Каждый сексуально активный человек имеет риск инфицирования канцерогенными штаммами ВПЧ 1-3 Самая высокая встречаемость у женщин младше 25 лет 3 Риск возрастает с первого сексуального опыта 2 1. McIntosh N. JHPIEGO Strategy Paper No. 8, May 2000; 2. Burk RD. Hosp Pract (Off Ed) 1999; 34: 103–11; 3. Baseman JG, Koutsky LA. J Clin Virol 2005; 32S: S16-S24;

Штаммы ВПЧ : канцерогенные и с низким канцерогенным риском Около 40 штаммов ВПЧ могут поражать слизистую половых путей Приблизительно 15 типов считаются канцерогенными Канцерогенные ВПЧ вызывают 99,7% всех случаев рака шейки матки. В Европе* причиной 71,5% случаев рака шейки матки являются 16 и 18 штаммы Другие канцерогенные типы (в порядке снижения встречаемости) - это 33, 31, 45, 56, 35 и 52* Штаммы с низким канцерогенным риском вызывают доброкачественные генитальные кондиломы и обычно не приводят к раку шейки матки Причиной 90% остроконечных кондилом являются ВПЧ 6 и 11 типа Muñoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: ; Walboomers JMM et al J Pathol 1999; 189: 12-19; Muñoz N et al. N Engl J Med 2003; 348: 518–27, * Данные по Европе и Северной Америке

Генетика и строение ВПЧ Геном ВПЧ - одна кольцевая молекула, состоящая из двойной цепочки ДНК 1 E6: онкоген – инактивирует p53 ( отвечающий за супрессию опухолей / репарацию ДНК ) E7: онкоген – связывается с pRb ( отвечает за ингибирование транскрипции генов ) L1: главный вирусный капсидный протеин – обладает иммуногенными свойствами L2: второстепенный вирусный капсидный протеин – обладает иммуногенными свойствами 1. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17. Пентаметр L1 55нм

Прогрессирование или разрешение ВПЧ инфекции До % женщин в течение своей жизни будут инфицированы ВПЧ 1,2,3 До 50 % из них – онкогенные штаммы ВПЧ 3,4 не у каждой женщины возникнут патологические клеточные изменения Большинство ( более 80%) инфекций, вызванных ВПЧ, являются транзиторными, протекают бессимптомно и разрешаются спонтанно 2,5–7 Внедрение инфекции происходит вследствие микроповреждений в зоне трансформации 1. Baseman JG et al. J Clin Virol 2005; 32 Suppl 1; S16 24; 2. Ho GY et al. N Engl J Med 1998; 338: 423–8; 3. Brown DR et al. J Infect Dis 2005; 191: 182–92; 4. Bosch FX et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 3 13; 5. Moscicki AB et al. J Pediatr 1998: 132:277–84; 6. Giuliano AR et al. J Infect Dis 2002; 186: 462–9; 7. Franco EL et al. J Infect Dis 1999; 180: 1415–23.

Прогрессирование заболевания Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени риска (LSIL) Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени риска (HSIL) Нормальный эпителий HPV инфицирование; койлоцитоз CIN II Carcinoma Время Десятилетия Годы Месяцы CIN I (цервикальная интраэпителиальная дисплазия) CIN III или carcinoma-in-situ Скрининг Лечение

КЛАССИФИКАЦИЯ ВПЧ - АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА остроконечные, опухолевидные, папуловидные кондиломы. СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА плоские маловыраженные Инвертирующие кандиломы кондиломатозный вагинит\цервицит ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА (Бессимптомное вирусоносительство) ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ CIN I, CIN II, CIN III РАК ШЕЙКИ МАТКИ КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА остроконечные, опухолевидные, папуловидные кондиломы. СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА плоские маловыраженные Инвертирующие кандиломы кондиломатозный вагинит\цервицит ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА (Бессимптомное вирусоносительство) ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ CIN I, CIN II, CIN III РАК ШЕЙКИ МАТКИ

МКБ -10 Класс XIV ( Болезни мочеполовой системы, 0099) [ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем : Десятый пересмотр : Пер. с англ. ВОЗ.- Женева,1995. – Т. 1 ( ч. 2).- Класс XIV, блоки (N 80N 98).- C. 36.]. Воспалительные заболевания шейки матки : цервицит, эндоцервицит, эндоцервицит с эрозией или эктропионом или без них N 72 Туберкулезная инфекция шейки матки N 74.0 Другой эндометриоз ( включая шейку матки ) N 80.8 Полип шейки матки N 84.1 Невоспалительная болезнь матки неуточненная - N85.9 Эрозия и эктропион шейки матки - N86 Дисплазия шейки матки - N87 Слабовыраженная дисплазия шейки матки - N87.0 Умеренная дисплазия шейки матки - N87.1 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках - N87.2 Дисплазия шейки матки неуточненная - N87.9 Другие невоспалительные болезни шейки матки - N88 Лейкоплакия шейки матки - N88.0 Старый разрыв шейки матки - N88.1 Стриктура и стеноз шейки матки - N88.2 Недостаточность шейки матки - N88.3 Гипертрофическое удлинение шейки матки - N88.4 Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки - N88.8 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная - N88.9

Цитологическая классификация дисплазий по Richart (1968) « Цервикальная интраэпителиальная неоплазия » (CIN) распределяется : CIN І - слабая дисплазия CIN II - умеренная дисплазия CIN III - тяжелая дисплазия и преинвазивный рак

« Рак шейки матки полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии предрака или ранней стадии рака» Резолюция Всемирного Конгресса по патологии шейки матки и кольпоскопии Австралия,1990.

Вакцинопрофилактика Скрининг + Рак шейки матки Стратегия предупреждения РШМ Первичная профилактика Вторичная профилактика

Рекомендации Американського коледжа акушеров и гинекологов (ACOG), Американське общество рака (АСS), 2009 Papp-тест (цитология) как скрининг- тест через 3 года после начала половой жизни, или после 21 года; Проведение исследования каждые 3 года; ВПЧ тестирование после 30 лет. Рекомендации Евросоюза Papp- тест ( цитология ) как скрининг - тест ; Начало скрининга между 20 и 30 годами ; Верхняя граница возраста – 60 лет ; Интервал между исследованиями 3-5 лет

Значение цервикального скрининга Программы скрининга, в тех странах, где они существуют, позволяют выявить патологически измененные и предраковые клетки эпителия шейки матки 1 Но они не предотвращает возникновения основной причины патологии шейки матки, т. е. персистирующей ВПЧ инфекции, вызванной онкогенными типами вируса 1 Патологические изменения, выявленные в результате скрининга, подлежат регулярному наблюдению и, при необходимости, лечению до того, как они переросли в РШМ Риск возникновения РШМ почти в 5 раз выше у женщин, которые не проходят регулярный скрининг 2 Посещение врача для проведения скрининга дает возможность для интегрирования вакцинации с существующими программами скрининга 1. Sankaranarayanan R et al. Int J Gynecol Obstet 2005; 89 Suppl 2: S4–12; 2. National Cancer Institute. Screening for cervical cancer

Диагностика заболеваний шейки матки Метод простой визуализации Кольпоскопия Цитологическое исследование ДНК-исследование ВПЧ –инфекции Иммуногистохимический метод Биопсия шейки матки Оптикоэлектрические методы

Визуальные неинвазивные методы исследования Метод простой визуализации Использование 3% раствора уксусной кислоты и раствора Люголя при осмотре шейки в зеркалах позволяет выявить участки ацетобелого и йоднегативного эпителия при первичном осмотре. Кольпоскопия Простая и расширенная кольпоскопия с использованием кольпоскопов с кратным увеличением дает возможность с большой точностью выявить участки предопухолевых поражений шейки матки и прицельно взять биопсию. При этом замечена четкая зависимость между выраженностью кольпоскопических изменений и степенью тяжести дисплазии.

Цитологическое исследование Papp- мазок Точность цитологического исследования на сегодняшний день для ВПЧ - инфекции не превышает 15%. Чувствительность метода может варьировать от 60 до 95 % Наиболее специфической клеткой для ПВИ считаются койлоциты, образующиеся в тканях в результате цитопатического эффекта ВПЧ. Требуются дополнительные методы исследования Sankaranarayanan R, Gaffikin L, Jacob M. et al. A critical assessment of screening methods for cervical neoplasia. – Int J Gynaecol Obstet. – 2005 May;89 – Suppl 2:S4-S12. WHO/Comprehensive Cervical cancer Control A guide to essential practice. ВООЗ 2006)

ДНК - исследование ВПЧ - инфекции Качественный метод полимеразной цепной реакции с генотипированием позволяет выявить наличие ДНК вируса папилломы человека определенного типа в эпителиальных клетках.

Клиническое значение типирования ВПЧ Разницы в течении ВПЧ - инфекции, вызываемой любым из 13 типов вируса высокого онкориска не определена. Клиническая тактика в отношении женщин с любым из онкогенных типов ВПЧ совершенно одинакова. Поэтому определение всей группы вирусов для практики является предпочтительным. Типирование ВПЧ имеет значение для эпидемиологических исследований, а для клиники важно дифференцировать типы высокого и низкого риска развития рака.

ВПЧ Digene-Тест® или ПЦР в реальном времени: u Количественное определение 18 типов ВПЧ в цервикальных образцах с помощью высокоточной технологии u С помощью теста можно определить две основные группы ВПЧ: ВПЧ низкого риска 6/11/42/43/44 ВПЧ высокого риска 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68 u Определяет клинически значимый уровень вирусной нагрузки 1 пг/мл = геномов/мл, приблизительно геномов/в образце

Определение границ нормы и патологии при ПВИ Вирусная нагрузка (число вирусов в образце) Нормальная цитологияПатологическая цитология 1*10 7 1*10 6 1*10 5 1*10 4 1* наличие CIN отсутствие CIN регрессия CIN прогрессия CIN Snijders et al J. Pathol. 201:1 (ВПЧ-Digene тест) (ПЦР) клинически недостоверно!

Цитология LSIL (Цервикальная интраэпителиальные поражения низкой степени или наличие признаков ПВИ и CIN I) ВПЧ -тест Кольпоскопия Контрольная цитология Через 3 месяца ВПЧ (+)ВПЧ (-) позитив негатив Цитология через 6 месяцев негатив позитив Цитология через 1 год Цитология через 2 года Биопсия негатив Цитология через 6 месяцев НОРМА Неудовлетворительные результаты Признаки дисплазии Повторная кольпоскопия, после терапии сопутствующей патологии Цитология через 6 месяцев, если ВПЧ (+), через 1 год если ВПЧ (-)

Активное ведение женщин с CIN 1 рекомендуется в следующих случаях: Неудовлетворительная кольпоскопия Обширные повреждения Длительность течения CIN 1 (> 18 месяцев) Женщины, старше 35 лет Невозможность дальнейшего наблюдения

Этапность лечения фоновых заболеваний шейки матки I этап подготовительный Терапия воспалительных заболеваний, дисгормональных нарушений II этап непосредственно лечение ликвидация патологического очага: химическая коагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация, электрокоагуляция, электроконизация III этап Послеоперационная реабилитация: восстановление многослойного плоского эпителия восстановление гормонального гомеостаза Наказ МОЗ України 676 від р.

Лечение папилломавирусной инфекции гениталий ХирургическоеМедикаментозное Неспецифическая противовирусная и иммуномодулирующая терапия электро- крио- лазерное хирургическое иссечение подофиллин, подофиллотоксин имиквимод солкодерм эпиген индинол ретиноиды интерферон (местно) изопринозин циклоферон иммунофан полиоксидоний и др. (Ежегодный международный справочник «Доказательная медицина», 3, 2005)

Основные показания к иммунотерапии ПВИ - рецидивирующие формы, распространенный процесс Интерфероны Индукторы ИФН Синтетические иммуномодуляторы Эндогенные цитокины Озонотерапия Витаминотерапия Другие

Программа школьной вакцинации Программа вакцинации по желанию за счет бюджета Программа вакцинации по желанию с частичной компенсацией Программа вакцинации по желанию за счет пациентов HPV Vaccination Across Europe, April 2009, HPV Вакцины: новые горизонты в профилактике рака шейки матки

Политика и практика вакцинации против рака шейки матки в странах Европы HPV Vaccination Across Europe, April 2009, СтранаНациональные Рекомендации Великобритания10\2007 Программа школьной вакцинации Франция03\2007 Программа вакцинации по желанию с компенсацией 65% стоимости за государственные средства Германия03\2007 Программа вакцинации по желанию за счет средств страховых компаний Польша Вакцинация включена в календарь прививок за счет пациентов Латвия Министерство Охраны Здоровья планирует публикацию Рекомендаций в 2009 г. и пилотную программу вакцинации девочек в возрасте 12 лет в 2010 г. Белорусия02\2008 Программа школьной вакцинации девочек в 11 лет в 2010 г. Россия Рекомендации по вакцинации девочек лет созданы для Москвы и Свердловска. Программа пилотной вакцинации проведена в Москве, Якутии, Сибири и Ханты-Мансийске. Украина

+ Алюминиевая соль (амрофный алюминия гидроксифосфат- сульфат [AAHS]) HPV 16 VLPs HPV 18 VLPs HPV 6 VLPs HPV 11 VLPs Антигены Состав вакцин Cervarix ® и Gardasil ® + HPV 16 VLPs HPV 18 VLPs Антигены AS04 адъювант AS04-containing vaccine AAHS-содержащая вакцина Адъювант + Алюминиев ая соль (Al(OH) 3 ) MPL Иммуностимулятор Cervarix ® Gardasil ® MPL = монофосфорил липид A.

Активная защита при вакцинации обеспечивается индукцией нейтрализующих антител и их действием на шейке ВПЧ Цервикальный канал Нейтрализующие антитела Кровеносный сосуд Микротравма эпителия Базальная мембрана Цервикальный эпителий 1. Stanley M. Vaccine 2006; 24:S16–S22; 2. Giannini S, et al. Vaccine 2006; 24:5937–5949; 3. Nardelli-Haefliger D, et al. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1128–1137; 4. Poncelet S, et al. IPC 2007(poster).

Характеристики вакцин ГАРДАСИЛЦЕРВАРИКС валентность 6,11,16,1816,18 показатели CIN,VIN,VAIN,PIN,EK,PHPVCIN,PHPV адьюванты Соль алюминия ( аморфный гидрооксифосфат / сульфат алюминия [AAHS] AS04 период 9,57.3 схема 1,2,61,1,6 Уровень антителнижевыше Локальный иммунитет нетда объектыЖенский мужскойЖенский пол

HPV-010 дизайн исследования Фаза IIIb Слепое, рандомизированное (1:1) исследование Исследуемая популяция Здоровые женщины 18–45 лет N = 1106 Стратификация : 18–26 лет /27–35 лет /36–45 лет Две терапевтические группы Cervarix ® ( вакцина HPV 16/18 L1 с AS04 адъювантом ) Gardasil ® ( вакцина HPV 6,11,16,18 L1 с AAHS адъювантом ) Вакцинация Три дозы в соответствии с графиком вакцинации Оценка иммуногенности и безопасности Заключительный анализ : через 1 месяц после завершения полного курса вакцинации, состоящего из трех доз (M7) Дальнейшее наблюдение до 48 месяцев после введения последней дозы 1 Мониторинг безопасности в течение всего исследования Einstein MH, et al. Hum Vacc 2009; 5:705–719.

Вывод : иммуногенность на фоне применения вакцины Cervarix ® Cervarix ® индуцировал длительное существование высоких уровней защитных антител против ВПЧ 16 и 18 типа, в несколько раз превышающих уровни после естественного инфицирования, в течение до 7.3 лет ( Фаза IIb) На фоне применения вакцины Cervarix ® сывороточные уровни антител против ВПЧ 16 и 18 типов коррелировали с уровнями антител в цервиковагинальных секретах ( Фаза III) Иммуногенность вакцины Cervarix ® была сопоставима у женщин возрастом 10–14 лет, 15–25 лет и >25 лет ( ВПЧ 16 и 18) ( Фаза III)

Вывод : иммуногенность на фоне применения вакцины Gardasil ® Gardasil ® индуцировал длительное существование высоких уровней защитных антител против ВПЧ 16 типа, в несколько раз превышающих уровни после естественного инфицирования, в течение до 5 лет ( Фаза II) Уровни антител против ВПЧ 18 снижались до сопоставимого с естественным инфицированием уровня через 18 месяцев после вакцинации Иммуногенность против ВПЧ 16 типа на фоне применения вакцины Gardasil® была сопоставима у женщин возрастом 16–23 лет и 24–45 лет ( Фаза III) Иммуногенность против ВПЧ 18 типа на фоне применения вакцины Gardasil® снижалась с возрастом у женщин 16–45 лет ( Фаза III)

Церварикс тм хорошо переносится Данные по безопасности вакцины 1 : Основная поствакцинальная реакция – в месте инъекции ( боль, покраснение и отек ) Частота развития побочных явлений, включая и клинически значащие состояния, сравнимы с плацебо 2 1. Paavonen J et al. Lancet 2007; 369: 2161– Paavonen J et al. 25th International Papillomavirus Conference (Abstract O-29,06), 2009.

Церварикс тм : выводы 98% эффективность против ЦИН 2+, связанных с ВПЧ 16\18 100% эффективность перекрестной защиты против ЦИН 2+, ассоциированных с невакцинными типами ВПЧ 31/45 Приемлемый профиль безопасности Paavonen J et al. 25th International Papillomavirus Conference (Abstract O-29,06), Skinner SR et al. 25th International Papillomavirus Conference (Abstract O-29,01), 2009.

Основные группы для вакцинации Девочки лет - наиболее перспективно Подростки и женщины лет – за счет семьи и различных программ Женщины старше 25 лет – индивидуальная вакцинация

Вакцинация у женщин с патологией шейки матки Если есть показания для лечения – предпочтительно сначала лечение После лечения патологии ШМ – да, эффективность зависит от типа ВПЧ Мазки типа ASCUS – да, но тщательно наблюдать HSIL, РШМ – сначала лечение ВПЧ тест не обязателен Консультирование

Все, что может рука твоя делать, по силам делай Экклезиаст, Гл.9:10