IAEA International Atomic Energy Agency Mодуль 3.2: Другие случаи (брахитерапия) Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии2 Обзор лекции 1. Классификация аварийных облучений Случаи сгруппированны по этапам подготовки и проведения лучевой терапии. 2. Рассмотрение некоторых аварийиных облучений описание 13 случаев аварийных облучений и извлечённых уроков для дистанционной лучевой терапии описание 6 случаев аварийных облучений и извлечённых уроков для брахитерапии Извлечённые уроки Есть ли повторяющиеся моменты в этих уроках?

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии3 Проблемы с оборудованием и источником Калибровка и приёмка источника Хранение и подготовка источника Доставка дозы Извлечение и возврат источника Классификация радиологических происшествий Найдутся примеры ошибочного облучения для всех классов Планирование и расчёт доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии4 Брахитерапия Случаи

IAEA International Atomic Energy Agency Проблемы с оборудованием и источником Случай 14

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии6 14. Облучение неверной локализации вследствие дефектного катетера Пациенту была назначена доза 35 Гр на одно лёгкое с использованием источника Ir-192. Изгиб катетера привёл к тому, что источник был смещён на 26 cм от предписанной локализации. Ошибку обнаружили по окончании сеанса облучения. Проблемы с оборудованием и источником

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии7 14. Облучение неверной локализации в следствие дефектного катетера Исходное событие: Изгиб катетера не позволил источнику переместиться в надлежащее место. Последствия: Ротоглотка пациента получила 35 Гр, а мишень всего 0.1 Гр. Извлечённые уроки: Осмотрите катетеры перед использованием. Проверьте положение источника рентгенографически в начале облучения. Проблемы с оборудованием и источником

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии8 Вспомните лекцию: США, 1992 (Проблемы с брахитерапевтическим оборудованием высокой мощности дозы) Проблемы с оборудованием и источником

IAEA International Atomic Energy Agency Калибровка и приёмка источника Случай 15

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии10 Калибровка и приёмка источника 15. Несовместимые единицы активности источника Были заказаны зёрна Ir-192. После получения активность сравнили по бумагам и номера совпали. В больнице измерения активности источников не производились. Семена были имплантированны пациенту в предстательную железу. Спустя два месяца дозиметрист, проверяющий документы, обнаружил, что существует разногласие в единицах активности между заказанными и полученными семенами. Заказаны были зёрна по 0.79 мКи, однако прибывшие были по 0.79 мг эквивалента Радия (мг экв Rа) мг экв Ра = 2.06 мКи = 7.62 х 10 7 Бк

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии Несовместимые единицы активности источника Исходное событие: Активность полученных источников отличалась от заказанной. Последствия: Переоблучение пациента на 74%. Извлечённые уроки: Проверяйте соответствие между заказанными и полученными источниками. Измеряйте мощность источников в больнице мг экв Ра = 2.06 мКи = 7.62 х 10 7 Бк Калибровка и приёмка источника

IAEA International Atomic Energy Agency Хранение и подготовка источников Случай 16

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии13 Хранение и подготовка источников 16. Несоответствие между размерами источников и аппликатором Пациенту было назначено лечение с использованием трубок Цезия-137. Рентгенлаборант по ошибке взял источники, которые были слишком маленькими по отношению к аппликатору. (Из-за размера эти источники не использовались в клинической практике). В результате источник выскользнул из аппликатора и облучил нормальные ткани. Ошибка обнаружилась в середине лечения. Рентгенлаборант, заполняющий аппликатор никогда прежде не делал этого, и его начальник не проделывал эту процедуру в течении последних 8 лет.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии Несоответствие между размерами источников и аппликатором Исходное событие: Для лечения использовались неподходящие источники. Последствия: Пациент получил 4-5 Гр на нормальные ткани. Извлечённые уроки: Убедитесь, что с источниками работают хорошо обученные люди. Если источники не используются, то они должны быть не доступны для клинической работы. Хранение и подготовка источников

IAEA International Atomic Energy Agency Планирование и расчёт доз Случай 17

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии16 Планирование и расчёт доз 17. Неверное вычисление доз в связи с использованием неверных единиц мощности источника Для вычисления дозного распределения в брахитерапии использовалась компьютеризированная система планирования, ввод данных мошности источника которой предполагал величину «мощность экспозиции на определённом расстоянии» в единицах [Р×cm -2 ×ч -1 ]. Вместо этого при планировании физик вводил величину мощности дозы в единицах СИ (мощность референтной воздушной кермы [мкГр×m -2 ×ч -1 ]).

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии Неверное вычисление доз в связи с использованием неверных единиц мощности источника Исходное событие: Для вычислений использовалось неверное значение мощности источника. Последствия: Пять пациентов переоблучились на 14%. Извлечённые уроки: Проверяйте компьютеризированные вычисления независимым методом (вручную) и другим физиком. Планирование и расчёт доз

IAEA International Atomic Energy Agency Проведение лечения Случай 18

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии19 Проведение лечения 18. Ошибка в имплантировании всех запланированных источников Пациенту было назначено брахитерапевтическое лечение 24 Гр с использованием источников Cs- 137 и Ir-192. Сертифицированный радиационный онколог не присутствовал при подведении источников. Процедура была выполнена ординатором, который поместил только источники Ir-192, а источники Cs-137 оставил в транспортном контейнере.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии Ошибка в имплантировании всех запланированных источников Исходное событие: Лечение не соответствовало назначению. Последствия: Пациент получил 10 Гр, вместо назначенных 24 Гр. Извлечённые уроки: Разработайте руководство, которое позволит высчитать общую активность в имплантанте или активность, оставшуюся в контейнере. Убедитесь в том, что врач, проводящий лечение, имеет должную подготовку. Проведение лечения

IAEA International Atomic Energy Agency Извлечение и возврат источника Случай 19

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии22 Извлечение и возврат источника 19. Потеря источников Ir-192 Семь источников Ir-192 были получены для лечения пациента с раком лёгких. Было решено, что только пять из них будут использованы для лечения. Поэтому нейлоновая полоска была разрезана на две (одна с пятью источниками, другая с двумя источниками). 5 источников имплантировали, а два оставили в комнате в контейнере на время 10-часового облучения. После извлечения 5 источников было проверено, что их количество соответствует числу имплантированных. Так же были проведены радиационные замеры фона. Спустя три недели во время инвентаризации выяснилось, что не хватает двух источников. Источники были обнаружены в щели между полом и стеной в комнате.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии Потеря источников Ир-192 Исходное событие: Источники были оставлены без присмотра и потеряны. Последствия: Дополнительная доза следующему пациенту и его близким. Извлечённые уроки: Если известно, сколько источников потребуется для имплантанта, то не нужно отправлять остальные источники. Убедитесь, что идёт учёт всех неиспользующихся источников. Если можно, то используйте для проведения имплантации процедурную комнату, а не простое помещение. Извлечение и возврат источника

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии24 l Есть ли повторяющиеся моменты в извлечённых уроках ? Извлечённые уроки можно сгруппировать под следующими заголовками: Работа с бдительностью и вниманием Руководства Обучение и понимание Ответственность Извлечённые уроки

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии25 l Работа с бдительностью и вниманием Что было извлечено из случаев? l Будьте внимательны в случае нестандартных и сложных планов - например, увеличится или уменьшится время лечения при изменении РИП с 80 см на 70 cм? l Будьте бдительны во время не типичных обстоятельств в процессе лечения. - например, тщательно проверьте план облучения итд, если пациент убеждён, что лечится другая локализация. - если вы заметите, что время облучения значительно отличается от типичного для этого типа лечения, спросите себя: почему? (Панама, 2000) Понимайте, что вы делаете! Облучение не обратимо. Извлечённые уроки

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии26 l Руководства Что было извлечено из случаев? l Используйте в работе всесторонние приемо-сдаточные тесты, тесты при запуске в эксплуатацию, контроль качества и документацию (в том числе и клиническую). - например, при тестах лечебного аппарата необходимо исследовать поведение аппарата для разных клинических случаев. l Разработайте руководства для независимого контроля «критических шагов» в процессе лучевой терапии. - например, калибровка пучка (Коста Рика, 1996), ввод в эксплуатацию системы планирования (Великобритания, 1982 – 1990), планы лечения, идентификация пациента. Убедитесь, что руководства есть на всё, что может пойти не так! Извлечённые уроки

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии27 l Обучение и понимание Что было извлечено из случаев? l Знайте, как пользоватся оборудованием таким как - например, дозиметры, барометры, несимметричный коллиматор, система планирования. l Если чьи-нибудь данные используются для калибровки или вычислений, уточните, что они означают. - например, калибровочный сертификат, атмосферное давление. l Понимайте физику и единицы аппарата. - например, распад Со-60, десятичные единицы времени (Коста Рика, 1996) Обладайте доскональными знаниями оборудования и данных, которые используются для лечения пациентов! Извлечённые уроки

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии28 Извлечённые уроки l Ответственность Что было извлечено из случаев? l Функции и ответственность должны быть распределены и поняты персоналом. - например, физик ответственен за дозиметрию. l Если обнаруживаются разногласия в данных, то должен быть человек, ответственный за рассмотрение этого. - например, разница в измеренных глубинно-дозных кривых. Убедитесь, что ответственность распределена и понята персоналом, что все члены коллектива обучены и их уровень знаний соответствует требованиям времени.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии29 Ссылки INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION. Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing Radiation Therapy. ICRP Publication 86, Volume 30 No , Pergamon, Elsevier, Oxford (2000) INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY. Lessons learned from accidents in radiotherapy, Safety Reports Series No. 17, IAEA, Vienna (2000).

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии30 Вопросы к участникам… Какова ситуация в вашей клинике по отношению к рассмотренным вопросам: Работа с бдительностью и вниманием? Руководства? Обучение и понимание? Ответственность?