CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 1 МЕДИЦИНСКИЙ УХОД И КОНСУЛЬТАЦИИ НА СТАДИИ, ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ЗАЧАТИЮ Линда А. Гудрам, Доктор медицины Ассистент профессора Медицинское отделение Университета штата Техас

2 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ВВЕДЕНИЕ Концепция медицинского ухода на стадии, предшествующей зачатию, получила развитие за последние несколько десятилетий Автором концепции медицинского ухода на стадии, предшествующей зачатию, является Дж. Баллантайн Дженет Кэмпбел тоже последовательно отстаивает этот метод Меморандум и исследования Министерства здравоохранения Великобритании, посвященные проблеме смертности

3 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ВВЕДЕНИЕ Медицинский уход на стадии, предшествующей зачатию, и дородовый уход являются формами первичной медицинской помощи и профилактики Возможности существуют во многих условиях Должны охватывать всех женщин репродуктивного возраста Просвещение и подготовка являются ключевыми элементами

4 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Материнская смертность во всем мире составляет ежегодно почти один миллион человек Показатель риска материнской смертности в США составляет l случай на каждые рождений живого ребенка Уровень неплановой беременности в США достигает ежегодно почти 40 процентов

5 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 КОМПОНЕНТЫ МЕДИЦИНСКОГО УХОДА НА СТАДИИ, ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ЗАЧАТИЮ Оценка риска Просвещение Различные меры или перемены Консультации

6 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ЦЕЛЬ МЕДИЦИНСКОГО УХОДА НА СТАДИИ, ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ЗАЧАТИЮ Выявить существующие нарушения, которые могут повлиять на ожидаемую беременность Это позволит предпринять меры, которые могут привести к более благоприятному результату Цель должна быть реалистичной Процесс выявления нарушений охватывает как мать, так и плод

7 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 КОНТРАЦЕПЦИЯ Правильный медицинский уход на стадии, предшествующей зачатию, начинается с надежной контрацепции!! Она должна обсуждаться в ходе каждого посещения врача, включая посещения в рамках первичной медицинской помощи, неотложной помощи и визиты к врачу здоровых женщин Должна соответствовать стилю жизни пациентки и ее состоянию здоровья

8 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ Семейный и генетический анамнез (по материнской и отцовской линии) История болезни Применение лекарств Воздействие условий окружающий среды (дома и на работе)

9 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ Акушерский и репродуктивный анамнез Жестокое обращение в семье Эмоциональная готовность Инфекционные заболевания ВИЧ Анамнез иммунизации Венерические заболевания

10 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 РЕПРОДУКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ Условия, вызывающие риск рецидива: Преждевременные роды Преэклампсия / эклампсия Предлежащая плацента / преждевременное отделение плаценты Диабет в ходе беременности Разрыв плодного пузыря ранее установленного срока Некоторые врожденные дефекты / генетические нарушения

11 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 РЕПРОДУКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ Перенесенная ранее операция матки или аномалии матки Подходящее время обсудить сложности родов Потеря плода во время предыдущих беременностей Повторные выкидыши Необходимо также разобраться с эмоциональными проблемами, связанными с этими вопросами

12 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ (ДЮШЕННА)

13 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИИ КРОВИ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (врожденная гиперплазия надпочечников, нейрофиброматоз, врожденное нарушение обмена веществ)

14 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ФАКТОРЫ ЭТНИЧЕСКОГО РИСКА БОЛЕЗНЬ ТЕЯ-САКСА (амавротическая идиотия) - предки евреи Ашкенази или канадцы французкого происхождения ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ - представители белой расы БЕТА-ЭРИТРОБЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ АЛЬФА-ЭРИТРОБЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ

15 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ФАКТОРЫ ЭТНИЧЕСКОГО РИСКА Предложите консультации по генетическим вопросам парам, находящимся в зоне риска Тест включает в себя исследование носителя риска и существующие дородовые диагностические методы Рассмотрите возможные варианты / подумайте о консультациях неонатолога

16 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 РИСК АНЕУПЛОИДИИ Риск любового вида анеуплоидии увеличивается с возрастом матери Предложите консультации по генетическим вопросам Важно получить семейную родословную

17 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 РИСК АНЕУПЛОИДИИ Риск увеличивается с возрастом матери Риск трисомии 21 в возрасте 35 лет составляет 1/378, а всех видов анеуплоидии - 1/192 В возрасте 45 лет эти риски возрастают до 1/30 и 1/21 соответственно Риск, связанный с увеличением возраста отца, вероятно, является небольшим

18 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА РИСКА - АНАМНЕЗ Возможное влияние беременности на болезнь Возможное влияние болезни на беременность, мать и плод Оцените ситуацию на предмет любого возможного лечения Оцените вероятность тератогенного воздействия лекарств

19 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Следует проверить, нет ли микрососудистого заболевания и проверить уровень содержания глюкозы в крови Процент врожденных дефектов составляет % Контроль на стадии развития зародыша может значительно снизить степень врожденных дефектов Контролировать уровень глюкозы следует при помощи гемоглобина A 1C, который является общим показателем/ ? Он ассоциируется с возможностью аномалии плода

20 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА РИСКА - АНАМНЕЗ Гипертензия - следует проверить, нет ли микрососудистого заболевания, если да, то какова тяжесть этого заболевания и его этиология Повышенная активность щитовидной железы Пониженная активность щитовидной железы Лечилась ли пациентка ранее от онкологических заболеваний Были ли ей трансплантированы какие-либо органы?

21 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА РИСКА - АНАМНЕЗ Заболевания соединительной ткани Гематологические заболевания Заболевания кишечника воспалительного характера Астма Нервные и психические болезни

22 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 SPECIAL RISKS Первичная легочная гипертензия Синдром Марфана Хронические заболевания почек Осложненная коарктация аорты Выраженный стеноз митрального клапана или аорты Воспаление стенок кровеносных сосудов Синдром Элерса-Данлоса, тип IV

23 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА РИСКА - ИММУНИЗАЦИИ Краснуха - не позднее 3 месяцев до зачатия Гепатит B Столбняк Реакция Манту Вакцинация от гриппа и пневмонии по предписанию врача ? Ветряная оспа

24 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА РИСКА - ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Следует выявить, не принадлежит ли пациентка к группе повышенного риска по стилю своего поведения и провести с ней соответствующую беседу ВИЧ - лечение может уменьшить шансы передачи заболевания плоду примерно от 30% до 8% Гонорея Хламидиоз

25 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА РИСКА - ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Трихомониаз Бактериальный вагинит - наличие этого заболевания ассоциируется с повышением риска начала преждевременных схваток и родов Стрептококк группы B бета - ? Папилломавирус человека /Мазок Папаниколау (PAP)/возможно в некоторых случаях следует назначить кольпоскопию /возможность инфицирования плода

26 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА РИСКА - ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Вирус простого герпеса - по показаниям Врожденный сифилис - врожденным сифилисом можно заболеть при любой стадии заболевания матери Токсоплазмоз - у владельцев кошек или при обращении с сырым мясом Вирус цитомегалии Парвовирус - у работников ясель и детских садов

27 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Употребление наркотиков и злоупотребление ими представляют собой основную проблему для здоровья населения Алкоголь Наиболее часто встречающаяся причина рождения детей с умственной отсталостью, что вполне можно предотвратить Безопасный уровень употребления алкоголя еще никем не доказан Анкеты CAGE и TACE

28 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Курение Связано со многими осложнениями протекания беременности Одна из наиболее часто встречающихся причин нарушения роста и развития плода. Эту причину вполне можно устранить Способствует увеличению риска других заболеваний

29 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Употребеление наркотиков Обычно связано и с другими видами поведения высокой степени риска Возможно является тератогенным фактором Способствует увеличению осложнений протекания беременности Ассоциируется с внезапной смертью, инфарктом миокарда и гипертензией

30 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Зависимость от лекарственных препаратов, отпускаемых только по рецепту Следует выявить различные факторы стресса, способствующие злоупотреблению различными веществами Следует настоятельно рекомендовать пациентке пройти консультации специалиста и курс реабилитации перед тем, как забеременеть Могут отмечаться расстройства психики Наблюдается у представителей всех социальных классов

31 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ В СЕМЬЕ Случаи жестокого обращения в семье встречаются чаще во время беременности Врачи плохо справляются с выявлением подобных случаев Следует обратить внимание на: жалобы, причину которых трудно определить, злоупотребление различными веществами, бессонницу, повреждения центральной части тела, многочисленные посещения отделения скорой помощи Следует составить план действий в экстренных случаях /дать пациентке номера телефонов, куда она может обратиться

32 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ТЕРАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ Следует выяснить обстановку дома у пациентки Подверженность воздействию на рабочем месте следующих факторов: пластики, мономеры винила, тяжелые металлы, вирусные агенты Прием различных лекарственных препаратов или наркотиков

33 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ТЕРАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ Алкоголь - алкогольный синдром плода Ингибиторы ацетилхолинэстеразы - дисфункция почек у плода Производные кумарина - их воздействие наблюдалось в 25% случаев Тегретол - аномалии черепа и лица; дефекты конечностей; задержка роста и умственная отсталость Дилантин - синдром гликолилмочевины у плода

34 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ТЕРАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ Вальпроевая кислота - дефекты нервных (мозговых) трубок (1-2%) Литий - аномалия Эбштейна Тетрациклин - отложения в костях плода Производные витамина A - ассоциируются с множеством серьезных дефектов; этретинат с длительным периодом полураспада. Рентгеновские лучи / радиоактивные изотопы

35 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ТЕРАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ Диэтилстилбоэстрол - аномалии репродуктивного тракта Антогонисты фолиевой кислоты Талидомид - дефекты конечностей Следует обратиться к специалисту, в центр контроля отравляющих веществ или в центры тератогенных факторов У некоторых лекарств имеется различный срок наступления их безвредности между окончанием их применения и временем зачатия

36 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА ПИТАНИЯ Следует провести оценку оптимальных потребностей питания Факторы риска Низкий доход Злоупотребление различными веществами Чрезмерное увлечение диетами /вегетарианство Депрессия/психические заболевания Желудочно-кишечные заболевания Хронические заболевания

37 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА ПИТАНИЯ Следует также выявить, не страдает ли пациентка различными расстройствами приема пищи Включение в рацион фолиевой кислоты за один месяц до зачатия может в значительной мере снизить риск дефекта нервных (мозговых) трубок Соответствующие ограничения в диете должны быть введены для женщин с выявленной фенилкетонурией - это снизит риск появления этого заболевания у плода

38 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 ОЦЕНКА ПИТАНИЯ Для проведения полной оценки следует обратиться к диетологу, специалисту в области питания Избыточный вес Будущая мать-подросток Имеющиеся заболевания - недостаток железа в организме, анемия, гиперлипидемия Следует провести оценку выполнения физических упражнений

39 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 МАТЕРИАЛЬНАЯ ПОМОШЬ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ Супружеским парам следует знать о тех льготах, которые им предоставляет их страховка при родах Отпуск в связи с рождением ребенка Подчеркните важность хорошей поддержки со стороны семьи Можно обратиться за консультацией в социальную службу Следует уладить эмоциональные проблемы

40 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 РЕЗЮМЕ Очень важно умение правильно собрать анамнез Провести полный физический осмотр Необходимы консультации Консультации специалистов Побеседуйте с пациенткой о необходимости вести дневник менструаций и о зачатии Необходимые лабораторные исследования

41 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 РЕЗЮМЕ Наличие необходимых консультаций до зачатия может снизить риск осложнений течения беременности Просвещение вырабатывает здоровые привычки и способствует тому, что ожидания становятся более реальными В результате пациентка получает более эффективный и менее дорогостоящий уход

42 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПРОСВЕТИТЕЛЬНЫЕ БЮЛЛЕТЕНИ ACOG 194 Злоупотребление лекарственными препаратами 195 Злоупотребление лекарственными препаратами при беременности 205 Уход до зачатия 229 Питание женщин

43 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Адамс EM, Брюс C, Шульман MS и другие: Рабочая группа PRAMS: планирование беременности и консультации до зачатия. Акушерство и гинекология 82:955, Моос MK, Цефало RC: Здоровье до зачатия: акцент на акушерский уход. Am J Перинаталогия 4:63, 1987.

44 CW518/TTI/NK/LR/05/08/02 СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Группа по изучению и исследованию витаминов MRC: Профилактика дефектов нервных трубок: результаты совета медицинских исследований витаминов. Ланцет 338:131, Ресурсы: Центр репродуктивной токсикологии; учебные пособия по акушерству