Стратегия PAL – Practical Approach to Lung Health – Практический Подход к Легочному Здоровью. Обзор глобального развития Доктор Мартин Ван дер Бум Региональный Офис ВОЗ в Европе, Копенгаген Первый съезд семейных врачей Казахстана, 18 июня 2009 г., Алматы

ВОЗ рекомендовал стратегию Стоп TB для достижения Глобальных Целей Тысячелетия к Стратегия Stop TB отмечена, как инновацион- ный подход в 3-м компоненте укрепления систем здравоохра- нения (3) Стратегия Stop TB отмечена, как инновацион- ный подход в 3-м компоненте укрепления систем здравоохра- нения (3)

Обоснование PAL Заболевания дыхательных путей наиболее часты: 20 – 35% больных ПМСП Заболевания дыхательных путей наиболее часты: 20 – 35% больных ПМСП Случаи туберкулеза занимают только очень небольшую часть потока респираторных пациентов Случаи туберкулеза занимают только очень небольшую часть потока респираторных пациентов Больные туберкулезом и другими болезнями дыхательных путей имеют похожие симптомы Больные туберкулезом и другими болезнями дыхательных путей имеют похожие симптомы Необходим системный, стандартизованный и четкий подход для правильного выявления случаев ТБ среди большого количества респираторных больных Необходим системный, стандартизованный и четкий подход для правильного выявления случаев ТБ среди большого количества респираторных больных

Обратившиеся в ПМСП Не дыхательные симптомы 70% 30% Дыхат. симптомы 90% 10% Острые респираторные симптомы (PAL обслуживание) Люди с длительным кашлем (>2 недель) Анализ мазка мокроты Пол. + Отр. - Комплексный подход (включая ТБ диагностику) Мониторинг возникновения ТБ среди CRD (PAL обслуживание) TБTБ 90% 10% Вариант: ФГ для скрининга (отклонение мазок мокроты

Это синдромный подход к ведению больных, обратившихся с респираторными симптомами. Это синдромный подход к ведению больных, обратившихся с респираторными симптомами. Сфокусирован на Сфокусирован на 1. Организациях ПМСП 1. Организациях ПМСП 2. Приоритет респираторным болезням: 2. Приоритет респираторным болезням: + TБ + TБ + ОРИ (пневмония) + ОРИ (пневмония) + ХЗЛ: в основном астма и ХОБЛ + ХЗЛ: в основном астма и ХОБЛ PAL стратегия

Компоненты PAL стратегии 1. Стандартизация процесса помощи: 1. Стандартизация процесса помощи: управление и отслеживание через адаптацию и разработку клинического руководства управление и отслеживание через адаптацию и разработку клинического руководства 2. Координация: 2. Координация: По уровням медицинской помощиПо уровням медицинской помощи Компонентов системы здравоохранения, особенно на районном уровнеКомпонентов системы здравоохранения, особенно на районном уровне

Основные моменты PAL Пациенто-центрический подход при диагностике и лечении распространенных болезней органов дыхания в организациях ПМСП Пациенто-центрический подход при диагностике и лечении распространенных болезней органов дыхания в организациях ПМСП Продвижение менеджмента, основанного на симптомах и интеграции Продвижение менеджмента, основанного на симптомах и интеграции Стандартизация оказания помощи через разработку и внедрение клинических руководств Стандартизация оказания помощи через разработку и внедрение клинических руководств Координация между различными уровнями помощи, службами и программами по контролю ТБ, также всеми службами здравоохранения Координация между различными уровнями помощи, службами и программами по контролю ТБ, также всеми службами здравоохранения

Введение PAL стратегии на уровне отдельной страны Необходимо адаптировать к условиям каждой страны с учетом: Необходимо адаптировать к условиям каждой страны с учетом: национальной политики и приоритетов здравоохранениянациональной политики и приоритетов здравоохранения ресурсов здравоохраненияресурсов здравоохранения Эпидемиологической ситуации в странеЭпидемиологической ситуации в стране Осуществлять приводящие к успеху шаги для разработки и внедрения PAL Осуществлять приводящие к успеху шаги для разработки и внедрения PAL

Murray JF, Pio A, Ottmani S. PAL: a new and practical approach to lung health. Int J Tuberc Lung Dis (11): Int J Tuberc Lung Dis 10 важных шагов для внедрения PAL в новой стране

Предварительная оценка

Основные результаты внедрения PAL в разных странах PAL снизил ненужные направления на более высокие уровни помощи (Bolivia, El Salvador, Guinea, Jordan, Kyrgyzstan) PAL снизил ненужные направления на более высокие уровни помощи (Bolivia, El Salvador, Guinea, Jordan, Kyrgyzstan) PAL помогает улучшить выявление случаев TБ среди респираторных больных в ПМСП (In South Africa, Algeria) PAL помогает улучшить выявление случаев TБ среди респираторных больных в ПМСП (In South Africa, Algeria) PAL снизил количество назначений лекарств, особенно антибионтиков и недоказанных средств (Algeria, Bolivia, El Salvador, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Nepal, Syria, Tunisia) PAL снизил количество назначений лекарств, особенно антибионтиков и недоказанных средств (Algeria, Bolivia, El Salvador, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Nepal, Syria, Tunisia) PAL повышает качество назначений больным хроническими заболеваниями легких (Algeria, Chile, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, South Africa, Syria, Tunisia) PAL повышает качество назначений больным хроническими заболеваниями легких (Algeria, Chile, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, South Africa, Syria, Tunisia) PAL снизил стоимость назначения лекарств на одного респираторного больного (Algeria, Bolivia, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Syria, Tunisia) PAL снизил стоимость назначения лекарств на одного респираторного больного (Algeria, Bolivia, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Syria, Tunisia)

Количество направлений респираторных больных в Боливии, Гвинее и Иордании Всего До PAL После PAL Разброс значение Р Направ- лений в % Боливия 13.3% 8.7% % < Гвинея 57.4% 48.0% % < Иордания 6.1% 4.5% <

Направления на анализ мокроты больных с респираторными симптомами более 2 недель исследование Мокрота Всего Доля в % RP знач. Р на БК на БК Сирия До PAL % 1 После % 3.9 < 0.05 Тунис До PAL % 1 После % 3.6 < RP: соотношение.

Контролируемое испытание, ЮАР ТБ не TБ RP adj.OR ТБ не TБ RP adj.OR PAL (p = 0.01) (p = 0.04) (p = 0.01) (p = 0.04) Без PAL Всего

Влияние PAL на назначения среди больных, которым что-либо назначали, Сирия До После Разброс Значение Р n=1747 n=1038 в % n=1747 n=1038 в % Охаркив/ Разжиж. 29.7% 24.8% < 0.01 Аспирин 2.3% 0.9% < 0.01 НПВП 24.6% 20.3% < 0.05 Витамины 3.5% 1.6% < 0.01 Парацетамол 57.6% 65.2% < Антигистамин. 40.0% 34.6% < 0.01 Ушные капли 2.7% 1.3% < В среднем на больного 64.1 Syrian Pounds 59.5 Syrian Pounds - 7.2% < 0.01

Влияние PAL на назначения среди больных, которым что-либо назначали, Тунис До PAL После PAL Разброс До PAL После PAL Разброс n: 2341 n: 1422 n: 2341 n: Отхаркив. 53.7% 28.3% % Витамины 15.0% 12.8% % НПВП 21.5% 15.3% % Аспирин 29.6% 19.8% % От кашля 20.2% 19.8% - 2.0% Парацетамол 45.0% 53.0% % В среднем расходы На 1 больного 3.4 TDs 2.7 TDs %

Бронхорасш. До После Разброс Знач. Р препарат PAL PAL в % препарат PAL PAL в % n: 2341 n: 1422 n: 2341 n: Любой бр.-дил. 4.7% 5.8% * Ингал β агонист 2.2% 4.7% < * Др. формы β агониста 0.5% 0.1% * Теофиллин 2.6% 2.3% Среди больных, которым назначили бронхорасширяющее ср-во Ингал β агонист 46.8% 80.7% % < Ср. стоимость на больного 4.3 DT 2.7 DT % < 0.03 Назначения бронходилятаторов, Тунис

Изменения в статистике ХЗЛ (информационные системы) Изменения в статистике ХЗЛ (информационные системы) Обновление национального СЖВЛС Обновление национального СЖВЛС 3,800 врачей обучено PAL (большинство ВОП/СВ) каскадным методом 3,800 врачей обучено PAL (большинство ВОП/СВ) каскадным методом Менеджмент PAL интегрирован в общую систему управления здравоохранения на уровне областей и районов Менеджмент PAL интегрирован в общую систему управления здравоохранения на уровне областей и районов Внедрение нового регистра в амбулаторных организациях на всех уровнях и специальные информационные системы для ХЗЛ при первом уровне направлений Внедрение нового регистра в амбулаторных организациях на всех уровнях и специальные информационные системы для ХЗЛ при первом уровне направлений Влияние внедрения PAL на здравоохранение в Морокко

PAL и учетные записи здравоохранения Провинция Сингх (Пакистан) PAL улучшил регистрацию: Амбулаторный регистр Амбулаторный регистр Код 105 для кашля >3 нед.Код 105 для кашля >3 нед. Нечеткая помощь респир. б-ным Нечеткая помощь респир. б-ным Часто не выставл. диагнозЧасто не выставл. диагноз Не уточн. остр. или хрон.?Не уточн. остр. или хрон.? Потери подозрительных Потери подозрительных 8 подозрительных б-х напр. в лабораторию8 подозрительных б-х напр. в лабораторию толь 3 зарегистрированы в лаборатории толь 3 зарегистрированы в лаборатории Регистр в информ. системе Код 105

Достижения в развитии PAL PAL - это компонент Стоп ТБ стратегии и включен в Глобальный План Стоп ТБ на гг. PAL - это компонент Стоп ТБ стратегии и включен в Глобальный План Стоп ТБ на гг. Финансирование PAL стратегии предусмотрено в механизмах получения грантов Глобального Фонда для определенных стран ( 20 стран получили финансирование) Финансирование PAL стратегии предусмотрено в механизмах получения грантов Глобального Фонда для определенных стран ( 20 стран получили финансирование) PAL предусмотрен в основных глобальных инициативах по болезням органов дыхания PAL предусмотрен в основных глобальных инициативах по болезням органов дыхания Установлено сотрудничество с профессиональными организациями: FILHA (финская Ассоциация Легочного здоровья) и The Union Установлено сотрудничество с профессиональными организациями: FILHA (финская Ассоциация Легочного здоровья) и The Union Сотрудничество с научными организациями и респираторными обществами Сотрудничество с научными организациями и респираторными обществами

Достижения в развитии PAL (продолжение) Создана рабочая ВОЗ по PAL Создана рабочая ВОЗ по PAL Новая редакция брошюры PAL для Новая редакция брошюры PAL для пропаганды этой стратегии Документ ВОЗ: PAL – Руководство Документ ВОЗ: PAL – Руководство для начала внедрения стратегии (опубликовано в 2009). Начат перевод на русский Начат перевод на русский язык этого руководства Создано много национальных Создано много национальных моделей PAL руководств

Децентрализация развития PAL внутри ВОЗ по регионам: Децентрализация развития PAL внутри ВОЗ по регионам: PAL группы созданы в Американском, EMRO, европейском, AFROPAL группы созданы в Американском, EMRO, европейском, AFRO Региональные совещания по PAL проведены или планируются:Региональные совещания по PAL проведены или планируются: EMRO (декабрь 2005 и август 2008) EMRO (декабрь 2005 и август 2008) AMRO (декабрь 2006) AMRO (декабрь 2006) AFRO (январь 2007) AFRO (январь 2007) Планируется в AMRO Планируется в AMRO Обучение PAL экспертов: январь 2008 в Кыргызстане и апреле 2009 в Египте Обучение PAL экспертов: январь 2008 в Кыргызстане и апреле 2009 в Египте Опыт внедрения PAL доступен в печати (Непал, ЮАР, Боливия, Иордания, Кыргызстан) Опыт внедрения PAL доступен в печати (Непал, ЮАР, Боливия, Иордания, Кыргызстан) Проведено одно научное исследование по затратоэффективности в Непале Проведено одно научное исследование по затратоэффективности в Непале Опубликовано много исследований по PAL или приводятся ссылки на PAL в рецензируемых медицинских журналах Опубликовано много исследований по PAL или приводятся ссылки на PAL в рецензируемых медицинских журналах Достижения в развитии PAL (продолжение)

Глобальный отчет по туберкулезу 2009 года 70 стран планируют70 стран планируют начать PAL 11 стран расширяют11 стран расширяютPAL 21 страна имеет21 страна имеет национальные PAL руководства Источник: Global TB Report 2009

Страны, где проводится PAL (июнь 2009) Страны на предварительной фазе внедрения: Страны на предварительной фазе внедрения: Обсуждение: Белоруссия, Китай, Иран, Казахстан, Кения, Лесото, Мексика, Аман, Руанда, Sao Tome et Principe, Сенегал, Таджикистан, Украина, Узбекистан, ВенесуэлаОбсуждение: Белоруссия, Китай, Иран, Казахстан, Кения, Лесото, Мексика, Аман, Руанда, Sao Tome et Principe, Сенегал, Таджикистан, Украина, Узбекистан, Венесуэла Страны на фазе адаптации и развития:Страны на фазе адаптации и развития: Армения, Аргентина, Бразилия, Бурунди, Коста Рика, Куба, DRC, Эфиопия, Ливан, Никарагуа, Южная Корея, Шри Ланка, Уругвай, Вьетнам, Замбия Армения, Аргентина, Бразилия, Бурунди, Коста Рика, Куба, DRC, Эфиопия, Ливан, Никарагуа, Южная Корея, Шри Ланка, Уругвай, Вьетнам, Замбия Страны на фазе пилотирования / тестирования применимости PAL: Страны на фазе пилотирования / тестирования применимости PAL: Индонезия, Мали, Уганда, Румыния Индонезия, Мали, Уганда, Румыния Страны в подготовительной фазе для расширения: Страны в подготовительной фазе для расширения: Алжир, Гвинея и Тунис Страны на фазе расширения: Страны на фазе расширения: Боливия, Чили, Египет, Сальвадор, Иордания, Кыргызстан, Морокко, Непал, Перу, ЮАР, Сирия

1999 Пример ЮАР: от PAL к PALSA ПЛЮС Integrated case management Guideline simplified & tailored + HIV/AIDS (incl. ARV) + STI Revised TB algorithm Algorithms refined Large-scale implementation

Препятствия для развития PAL 1 сотрудник на полставки и секретарь координирует всю работу по PAL на глобальному ровне в ВОЗ, 1 сотрудник на полставки в региональных офисах ВОЗ 1 сотрудник на полставки и секретарь координирует всю работу по PAL на глобальному ровне в ВОЗ, 1 сотрудник на полставки в региональных офисах ВОЗ Нехватка технических возможностей и опыта в региональных офисах ВОЗ и во всем мире для оказания помощи странам для внедрения и расширения PAL Нехватка технических возможностей и опыта в региональных офисах ВОЗ и во всем мире для оказания помощи странам для внедрения и расширения PAL Источники финансирования на глобальном и региональном уровнях зависят от нескольких доноров, более заинтересованных в контроле ВИЧ/СПИД (только USAID выделяет финансирование для координации) Источники финансирования на глобальном и региональном уровнях зависят от нескольких доноров, более заинтересованных в контроле ВИЧ/СПИД (только USAID выделяет финансирование для координации) Опыт внедрения PAL недостаточен для продвижения на глобальном уровне (необходимо больше публикаций) Опыт внедрения PAL недостаточен для продвижения на глобальном уровне (необходимо больше публикаций)

Спасибозавнимание!