Клин. ординатор Сабитова И. А. Клинический разбор

68 лет, находилась на лечении в Городской больнице 32 на 4-ом кардиологическом отделении с по г. А.Л.Н.

На слабость, выраженную одышку смешанного характера, невозможность нахождения в положении лежа на спине, сердцебиение, постоянные ноющие боли в левой половине грудной клетки, сухой приступообразный кашель с усилением при физической нагрузке, появление отеков стоп и голеней.

Считает себя больной с конца апреля 2008 года, когда перенесла ОРВИ с повышением температуры до 38,3 ̊ С, кашлем без отхождения мокроты. Лечилась амбулаторно жаропонижающими средствами и амосином (500мг 2 р/д). В результате проводимого лечения состояние улучшилось, но сохранялся сухой приступообразный кашель, слабость. С июля появилась одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сердцебиение, периодически ноющие боли в левой половине грудной клетки. Больная обратилась к участковому терапевту. Сделаны ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки (по данным амбулаторной карты, без отклонений от нормы). Были назначены верапамил (40мг 3р/д) и рибоксин. Существенного эффекта от лечения не было. Стали появляться отеки. К концу сентября резко наросли отеки до в/3 голеней, одышка, вплоть до приступов удушья в ночное время, сердцебиение. По направлению участкового терапевта была доставлена в стационар. Известно, что страдает гипертонической болезнью много лет с повышением цифр АД до 180/100мм рт.ст., постоянной гипотензивной терапии не получает. Рабочие цифры АД 120/80 мм рт.ст.

Жительница Ленинграда. Условия проживания благоустроенные. В прошлом по профессии экономист. Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, имела (какое, больная не помнит) заболевание щитовидной железы, умерла от инсульта в 76 лет. Сын страдает бронхиальной астмой. Вредных привычек нет. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит (получала лечение в 40 лет), хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу. Перенесенные заболевания: туберкулез мезентериальных лимфоузлов в детстве (со слов). На учете у фтизиатра не состоит. Операции: по поводу правостороннего среднего отита. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет. 2 беременности, 1 роды, 1 замершая беременность. Менопауза ~ с40 лет. Аллергологический анамнез: бром, амидопирин (крапивница).

Объективный статус при поступлении: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное - ортопное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Диффузный цианоз. Кожа умеренной влажности, чистая. Питание избыточное ( Рост 156 см, вес 70 кг). ИМТ=28,8% Отеки стоп и голеней до верхней трети. Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфоузлы, размером с горошину, б/б, не спаянные с окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена.

Область сердца не изменена. АД 140/90 мм рт ст на обеих руках. Пульс 100 уд в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительных качеств. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая- по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье. Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. Шумов нет.

Грудная клетка правильной конфигурации, симметричная. При сравнительной перкуссии выявлено притупление легочного звука ниже 5 ребра с обеих сторон. Подвижность легочного края не изменена. Аускультация: дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах легких.

Система пищеварения: Язык не обложен, влажный. Живот слегка увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги. Край печени мягкий, острый, гладкий, безболезненный. Органы мочевыделения: При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования Клинический анализ крови от Нb (г/л) 110 Лейкоциты4,0 П/Я1 С/Я69 Баз.1 Эоз.3 Лимф.23 Мон.3 СОЭ8

Биохимический анализ крови: Показатель/дата Глюкоза5,535,334,85 Общий билирубин14,166,6712,56 Креатинин59,7064,6748,8 Мочевина7,069,468,66 Холестерин3,095,164,44 АЛТ31,1120,19 АСТ18,7715,42 Протромбин95%101% Общий белок70,41 АЧТВ43"39" МНО1,061,48 Фибриноген3,5 С-реактивный белокотриц КФК МВ11,51 Ревм. факторотриц

Общий анализ мочи от ЦветСол-желтый Плотность1020 РеакцияКислая Белок0 Сахар0 Лейкоциты1-2 Эритроциты0-1 Цилиндры0

Анализ мокроты от Белая, полужидкая, слизистая. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Эпителий+1 Альвеолярные макрофаги0-1 Лейкоциты3-5 в поле зрения ВКотриц Прочая флора, кокки, палочки± 1 Клетки с признаками атипии не обнаружены

От : ритм синусовый, перегрузка предсердий. Единичная желудочковая экстрасистолия. ЭКГ от : ритм синусовый, в сравнении с предыдущей ЭКГ улучшились процессы реполяризации миокарда, не регистрируются экстрасистолы.

: эмфизема, небольшая инфильтрация пневмонического характера справа в S5 и слева в S8 и S9. Небольшой выпот в синусах. Сердце с небольшим увеличением всех отделов : инфильтрации нет. Передний синус справа запаян.

Прямая проекция рентгенограммы от

Боковая проекция:

Эхокардиография от Данные измерения Лев.желудочек (диаст)5,9 см (5,5) Лев.желудочек (сист)4,3 см Длинник7,2 см Фракция выброса44-50 % (более 55) Задняя стенка (сист)1,4 см (до 11) Задняя стенка (диаст)0,9 см Межжелуд. перегородка (сист)1,3 см (до 11) Межжелуд. перегородка (диаст)0,9 Зоны гипокинезииБазальный и средний сегмент МЖП Левое предсердие (диаст)4,43 см (до 40) Митральный клапанСтворки не изменены, регургитация 2-3 ст Аорта (луковица)3,42 см (3,7) Аортальный клапан Створки незначительно уплотнены, раскрытие 1,76 см Легочная артерия (давление)55-60 мм рт.ст. (до 30) Сонные артерииБез патологии

Дилатация левого предсердия. Гипо- и акинезия базального и срединного сегментов МЖП. Асинхронное расслабление левого желудочка. Межжелудочковый асинхронизм. Пролабирование МПП в полость правого предсердия. Уплотнение створок митрального и аортального клапанов. Признаки митрального порока – недостаточность 2-3 степени. Дополнительные ложные поперечные хорды ЛЖ. Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ за счет КСР. Нарушение локальной и диффузной сократимости. Диастолическая дисфункция (псевдонормальный тип кровотока). Недостаточность митрального клапана 2-3 ст (10 см²). МАРС – синдром.

Эхокардиография от Левый желудочек (диаст.)5,6 Левый желудочек (сист.)3,8 Фракция выброса>55 Задняя стенка (диаст)1,2 Зоны гипокинезиинет Аневризматические изменениянет Левое предсердие4,6 Аорта луковица3,2 Аортальный клапан (раскрытие)1,9 В динамике уменьшение КСР,КДР, улучшена фракция выброса левого желудочка, не регистрируются зоны гипокинезии МЖП. Минимальные атеросклеротические изменения в сонных артериях.

УЗИ щитовидной железы( ): Щитовидная железа увеличена в размере, множественные диффузные образования. Признаки аутоиммунного тиреоидита. Название тестаРезультат Т4 свободный19,03 пмоль/л11,5 – 22,7 ТТГ2,94 мМЕ/мл0,35 – 4,20

Проведенное лечение: Per osВнутривенноВнутримышечно Режим постельный Аспирин 1/4т - 1 раз/д S. NaCL 0,9% - 200,0 S. KCL4% - 20,0 S. MgSO4 25% - 5,0 S. Heparini 5 т. Ед. S. Euphillini 2,4% - 5,0 S. Mildronati – 5,0 S. Diclofenac 3,0 mL Диета 10 Эналаприл 2,5мг – 2 раз/д Эгилок 25мг – 2 раза/д Гипотиазид 50 м (утром) S. Lasix 40 мг S. Cefazolini 2,0 – 2 раза/д Верошпирон 25 мг – 2 раза/д Нистатин 2таб – 2 раза/д S. Erithromycini 2,0 – 2 раза/д Диклофенак 1 т – 2 раза/д

1.Эгилок 25 мг – 2 р/д 2.Аспирин ¼ таб – 1 р/д 3.Эналаприл 2,5 мг – 2 р/д 4.Предуктал 1 табл – 2 р/д 5.Гипотиазид 25 мг – 1 р/д

Основной: Инфекционный миокардит средне- тяжелой формы, подострое течение. Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого (S5) и нижней доле левого легкого (S8,9) Осложнение: ХСН 2Б стадии (3 ФК по NYHA). Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 стадии (2 степени, риск ССО2). ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Хронический гастрит в фазе ремиссии, хронический холецистит, дискенезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу.

1. Причина ухудшения состояния пациентки в октябре (миокардит? Пневмония?) 2. Правомочно ли постановка диагноза пневмонии при отсутствии клиники и лабораторных данных? 3. Тактика дальнейшего ведения пациента.