Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Заведующий - академик РАМН профессор Е.И. Гусев Диагноз: неврологические ориентиры проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ Профессор Алексей Алексеевич Никонов Москва 2012

- общемозговые - оболочечные - очаговые Симптомы: 2 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Общемозговые симптомы: Неспецифические жалобы и признаки Свидетельствуют о страдании головного мозга в целом 3 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Общемозговые симптомы: Встречаются при различных заболеваниях Не дают оснований для суждения об этиологии, патогенезе и локализации патологического процесса Признак тяжести: состояния больного заболевания 4 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Общемозговые симптомы I Общемозговые симптомы I Любые нарушения сознания II II Головная боль - диффузная, нарастающая Головокружение - несистемное Тошнота - не связанная с пищей Рвота - без тошноты и/или нарастающая III III Нарушения жизненоважных функций: Артериального давления 90/60 210/110 Частоты сердечных сокращений Дыхания (частоты и ритма) Температуры тела 36 ˚ 38 ˚ IV IV Нарушения тазовых функций 5 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Сознание совокупность психических процессов результат деятельности мозга процесс оптимального приспособления к окружающей среде знание самого себя и окружающего мира 6 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Сознание Сложная вероятностная динамическая непрерывная система переработки информации обеспечивается совокупностью биофизикохимических процессов головного мозга, реализуемая мышечным сокращением и двигательными актами с целью обеспечения жизнедеятельности и сохранения личности проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

8 Сознание: кольцо обратной связи бодрствование сон содержание сознания информация окружающей среды цель психической деятельности: оптимизация гомеостаза жизнедеятельности размножения поиск новой информации проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

9 зрение слух чувствительность обоняние вкус дыхание глотание речь поступок поведение ходьба стояние двигательные навыки память эмоции ПРАКСИС умение ГНОЗИС знание мотивации личность пространство время Я Содержание сознания проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

10 Содержание сознания: пути анализа информации Я осознание собственной личности место время ориентация знание гнозис умение праксис эмоции неосознанное изменение знания - гнозиса осознанное совершенствование знания - гнозиса осознаваемое совершенствование -умения (праксиса) -навыков -мышления -движений Неосознаваемое умение – праксис -индивидуальные (двигательные) навыки -стереотипы проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Сознание: путь информации 11 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012 Восприятие Усвоение информации Реализация психической деятельности Содержание сознания Переработка информации Зрение Слух Чувствительность Вкус Обоняние Самосознание Осознание времени и места Память Эмоции Знание-гнозис Умение-праксис Критика Мотивация Дыхание Глотание жевание Двигательные навыки (стояние, ходьба и т.д.) Речь Мышечное сокращение движение Поведение поступок

Сознание в неврологии:бодрствование+ ясный рассудок Рассудок = содержание сознания, ум, разум, «когнитивные функции». 12 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Бодрствование и сон Взаимосвязанные части единого хронобиологического процесса проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

14 Бодрствование Часть хронобиологического процесса характеризующаяся: 1) активным восприятием информации 2) реализацией программ психической деятельности 3) исполнением двигательных актов проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

15 БОДРСТВОВАНИЕ З Р Е Н И Е С Л У Х ОСЯЗАНИЕ ОБОНЯНИЕ ВКУС ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ реализация программы деятельности П А М Я Т Ь запоминание текущей информации ДЕЙСТВИЕ ПОСТУПОК Д В И Ж Е Н И Я поведение проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

16 Сон -часть хронобиологического процесса характеризующаяся: 1)Частичным приостановлением восприятия информации и движений 2)Подготовкой программ будущей психической деятельности 3) Обратимое в любой момент в бодрствование раздражителем достаточной силы проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

17 С О Н ЗРЕНИЕ С Л У Х ОСЯЗАНИЕ ОБОНЯНИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ Подготовка программ будущей деятельности П А М Я Т Ь Анализ поступившей информации, ее сравнение и преобразование Простые двигательные акты либо их отсутствие проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Метаболическая активность Сон Бодрствование 18 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Содержание сознания Восприятие – прием, координирование, оценка, анализ и дальнейшая передача информации, поступившей в органы чувств Информация органы чувств первичный центр познание - прием - оценка - кодирование - анализ Нарушения восприятия: Иллюзии – неверная оценка существующей информации Галлюцинации – самопроизвольное эндогенное ощущение 19 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Содержание сознания Познание- процесс мышления Нейрофизиология: КОЛЬЦА ОБРАТНОЙ СВЯЗИ: - корково-подкорковые -между долями мозга проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ Анализ Синтез Сравнение Направление Поведение Память Эмоции

Содержание сознания Оценка познания Ориентированность - правильная дезориентация -В месте - неверная конфабуляции -Времени - неадекватная бред -Собственной - не дает оценки личности проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Содержание сознания 22 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ – способность и процесс приема, оценки, анализа и распределения, хранения, воспроизведения и забывания информации -сочетание индивидуальной информации, индивидуальных навыков, привычек (поведения) абстрактных знаний об окружающем мире Мгновенная краткосрочная долговременная Память

Содержание сознания Память Подкорковые ядра Гипокамп Амонов рог Кора больших полушарий 23 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Содержание сознания Нарушения памяти 24 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ Амнезии: Ретроградная Антероградная Антероретроградная Глобальная Амнезии: Ретроградная Антероградная Антероретроградная Глобальная Гипермнезия Гипомнезия Парамнезия

Содержание сознания Эмоции Тревога Страх Паника Грусть Печаль Тоска Эмоции Радость Счастье Эйфория Раздражительность Гнев Ярость 25 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Содержание сознания Эмоции Изменения: Мимики Речи Голоса Движений Вегетативных реакций АД, ЧСС, ЧДД 26 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Содержание сознания Эмоции Состояние аффекта: Возбуждение Снижение критики Неадекватность поведения и действий 27 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Поведение Процесс реализации отношений к себе и окружающим Оценка: изменение отношений с окружающими автоматизмы автоматизмы стереотипии стереотипии компульсивные действия компульсивные действия Нарушения поведения: Эмоции Память Бодрствование Критика МотивацииМышление Поведение 28 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ Содержание сознания

29 глаза закрыты мышечный тонус снижается или отсутствует движения отсутствуют или кратковременны и минимальны открыты глаза мигание взгляд РЕЧЬРЕЧЬ движения нецеленаправленные поведение поступки осознанный фразы слова слоги звуки движения целенаправленные следящий фиксируемый неосознанный проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

НочьДень Бодрствование Бессоница Нарушения сна Дневная сонливость/ сон Сон Расстройства хронобиологического ритма проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Расстройства хронобиологического ритма бодрствование - сон Бессоница – субъективное ощущение: нарушение количества и качества сна -трудности засыпания -короткого сна -неосвежающего сна Дневная сонливость – непреодолимое желание заснуть - в несоответствующих обстоятельствах - с последующими неприятными последствиями проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Расстройства хронобиологического ритма бодрствование - сон Нарушения режима: циркадианный ритм гигиена сна питание Соматика: болевой синдром артралгии миалгии сердечно-легочная недостаточность ИБС ХОБЛ сахарный диабет гипо/ гипертиреоз онкологические процессы Интоксикации: лекарства алкоголь наркотики Неврология: стресс тревога депрессия мания инсульт паркинсонизм полинейропатия проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Патология сна – причины бессоницы ночные эпиприпадки ночные параличи спутанность устрашающие сновидения снохождение сноговорение гипнагогические галлюцинации ночные апноэ синдром беспокойных ног миоклонии засыпания бруксизм (скрежетание зубами) периодические ночные движения проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Патология бодрствования – причины дневной сонливости Недостаточный ночной сон Трипаносомоз – «сонная болезнь» Энцефалит Экономо спутанность Гиперсомния: психогенная идиопатическая Нарколепсия – приступ краткого освежающего дневного сна Кратковременные параличи при пробуждении/ засыпании Каталепсия – резкая утрата мышечного тонуса на несколько секунд без утраты сознания на фоне сильных эмоций/ боли проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Угнетение сознания оглушениесопор кома поверхностная глубокая запредельная Замедленность ответов Нарушение в суждениях Односложные ответы Сонливость, истощаемость нет реакции на речь не выполняет словесных инструкций есть целенаправленная двигательная реакция на боль есть нецеленаправленная реакция на боль реакции на боль нет 35 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Нарушения сознания Преходящие Острые: Краткие: Обморок Припадок Стойкие (хронические): Вегетативное состояние, апаллический синдром, акинетический мутизм, слабоумие. Длительные: Спутанность, оглушение, сопор, кома СМЕРТЬ МОЗГА 36 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Нарушения сознания Дефицитарные: вялость, сонливость, затуманивание, оглушение, сопор, кома. Избыточные: возбуждение (двигательное и речевое); обманы восприятия (парейдолии, иллюзии, галлюцинации); бред; психоз/делирий. 37 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Нарушения и расстройства сознания Автоматизмы Трансы Сумеречное состояние Сверхбодрствование Ступор Онейроид Делирий Обморок Припадок Оглушение Сопор Кома Смерть мозга Вегетативное состояние Слабоумие Акинетический мутизм Летаргический сон Апаллический синдром Легкие когнитивные расстройства Ясный рассудок -+ Спутанность Буйная Стертая 38 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Спутанность сознания: критерии Дезориентация в месте и времени Инверсия ритма сон/бодрствование Периоды возбуждения/апатии Неадекватность/агрессия приступообразная личность сохранна проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

40 Острые нарушения сознания Острые нарушения сознания спутанность - + сонливость оглушение сопор кома галлюцинации бред психомоторное возбуждение проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Спутанность сознания Спутанность сознания Причины всегда вторичны начало осложнение любого любого тяжелого заболевания состояния проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

42 Спутанность сознания Спутанность сознания причины внемозговые внутримозговые ПневмонияИнсульт ИнфарктСубарахноидальное ТЭЛА кровоизлияние ПанкреатитСубдуральная гематома ИнтоксикацииУшиб мозга АбстиненцииЭпилепсия Post-partumМенингиты Психические Энцефалиты заболевания проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Снижение и угнетение обменов: аминокислотного липидного углеводного Расстройство содержания, синтеза и распада: нейромедиаторов нейромодуляторов Обменные процессы Функциональные системы Извращение функций ретикулярной активирующей системы Нарушение работы холинэргической системы ритма бодрствование-сон степени бодрствования качества сна Памяти: дезориентация в месте и времени Эмоций и поведения: чаще возбуждение, реже апатия Клинические проявления: расстройства и изменчивость Патогенез спутанности сознания проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

44 Спутанность сознания Спутанность сознания Предрасположенность -пожилые лица >65 лет -пациенты с деменцией -пациенты с уже имевшей место спутанностью М.Мументалер Х. Маттле Неврология,2001 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

45 Спутанность сознания Спутанность сознания в стационарах: От эпизода до развернутой картины: во всех отделениях

Нарушения сознания Ступор- «скованность сознания » проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Ступор: симптомокомплекс оцепенение+мутизм состояние психической и двигательной заторможенности (ареактивности) проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Ступор: Внешний вид пациента: -неподвижен -не говорит -не реагирует проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Ступор: Симптом И.П. Павлова есть ответ на шепотную(тихую)речь нет ответа на обычную(громкую)речь Симптом Бумке нет расширения зрачка -на боль -на эмоции проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Ступор Дифференциальная диагностика: исключить -внутричерепную гипертензию -опухоль мозга -гипотиреоз -пангипопитуатризм проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Иллюзия движения Неправильная оценка сложной сенсорной информации 51 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Самая «нелюбимая» жалоба для врача Часто встречающаяся жалоба У врача общей практики – 3-4% пациентов У невропатолога и ЛОР-врача – 10% пациентов проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Иллюзия движения собственного тела или окружающих предметов Зрительная система Соматосенсорная система Вестибулярная система проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Дисбаланс взаимодействия функциональных систем: Вестибулярной Зрительной Соматосенсорной Зрительная система Соматосенсорная система Вестибулярная система 54 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Физиологическое Непривычные нагрузки на анализаторы: (вестибулярная неустойчивость, вестибулопатия) -«Морская» болезнь -Полет на самолете -Качели, карусели -Эмоции -Стресс -Гормональный дисбаланс -Просмотр сцен погонь -«космическая» болезнь Патологическое Болезни - Уха - Сердечно-сосудистые - Неврологические - Психические - Глаз Травма Кровотечение ! 55 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Неврологический симптом Общемозговой Очаговый Чаще – раздражение Реже – угнетение Поражение одной или нескольких систем и (или) их связей 56 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Головокружение дебют неотложных состояний Гипертонический криз Инсульт Инфаркт миокарда Гипотонический криз Психоз Интоксикация Кровотечение Травма нервной системы Исключить Подтвердить Cito! 57 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение: метаболизм Мозг и вестибулярная система богато иннервированы гистаминэргическими нейронами. Вестибулярная функция и процессы вестибулярной компенсации опосредуются нейротрансмиссией гистамина. 58 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение: метаболизм «Гистаминэргической системе головного мозга ранее уделялось меньше внимания, чем другим нейромедиаторным системам» Timmermann T, 1991 Lin JS, проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Состояние Патологический фактор Болезнь Вестибулярный анализатор Вестибулярные ядра Выход гистамина Связывание гистамина H3 рецепторами пресинаптических окончаний нервов Недостаток гистамина в постсинаптических образованиях Модуляция нейрофизиологических параметров Нарушение и (или) поражение функции анализаторов 60 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Ощущение вращения - иллюзия движения Ощущение приближающейся утраты сознания - дурнота, туман, пелена Неопределенные ощущения «со стороны головы» -Страх -Не можете объяснить жалобы 61 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение 1.Что вы подразумеваете под «головокружением»? 2.Что послужило причиной? 3.Что предшествовало? 4.Были ли заболевания ушей? 5.Было ли снижение слуха? 6.Это приступ или постоянное ощущение? 7.Сколько времени длится? 8.Сочетается ли с потерей сознания? 9.Усиливается ли при перемене положения? 10.Была ли мигрень? анамнез 62 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Центральное Периферическое Длительность Нистагм Другие симптомы Может быть >24 часов Секунды, минуты, редко < 24 часов Разнообразный, вертикальный, горизонтальный, мононуклеарный Поражение нервной системы Поражение соматических систем Расстройства психики (психоз, галлюцинации) Нарушение остроты зрения Горизонтальный, исчезает при фиксации взора Диплакузия Бурные вегетативные реакции Страх, паника 63 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Головокружение центральное -Сосудистые: нарушения кровообращения в вертебрально- базилярной системе: ишемия, гематома задней черепной ямки -Опухоль ствола, задней черепной ямки -Рассеянный склероз -Базилярная мигрень -Абсцесс ствола мозга при гнойном или туберкулезном менингите -Сосудистые мальформации -Аномалии черепа -Эпилепсия -Полинейропатии -Болезни базальных ганглиев Основные причины 64 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Головокружение периферическое -Болезнь или синдром Меньера -Отогенный лабиринтит -Лекарственные интоксикации -Перелом височной кости -Доброкачественные позиционные пароксизмальные головокружения - Опухоль мостомозжечкового угла - Вирусный неврит VIII пары (вестибулярный нейронит) Эндолабиринтные Ретролабиринтные Основные причины 65 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение: Головокружение: лечение Традиционные препараты Антигистаминные Бензодиазепины Антихолинэргические Бензамиды Бутирофеноны Фенотиазины Бонин Бенадрил Скополамин Диазепам Лоразепам Клоназепам Метоклопамид (реглан) Дроперидол Аминазин Вестибулярная супрессия проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Немедикаментозное лечение ИРТ точка инь-тан (середина переносицы) методы воздействия: тормозная методика - прерывистый массаж точки периоды >,= 5 сек длительность 5 мин - серебряная игла - постоянный ток + 67 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение: Головокружение: лечение Современный подход Нормализация нейротрансмиссии (центральные гистаминовые рецепторы) Увеличение кровотока (периферические гистаминовые рецепторы) БЕТАСЕРК Антагонист H3 рецепторов 68 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Бетасерк: Благоприятный профиль переносимости Хорошая переносимость Отсутствие седации Отсутствие влияния на психомоторные функции «Не обнаруживалось значимого различия между препаратом Бетасерк и плацебо по частоте психомоторных эффектов, включая седативный эффект и время реакции» (Betts T. et al, 1991) 69 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение БЕТАСЕРК Оригинальный антагонист Н3 рецепторов Профиль переносимости Эффективность при головокружении Седативный эффект Экстрапирамидные эффекты Возможность безопасного назначения у пожилых Циннаризин Бетасерк Флунаризин проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Эффективность препарата Бетасерк при острой нейросенсорной тугоухости Улучшение слуха Прекращение шума в ушах Уменьшение тяжести и частоты приступов головокружения 100% 85% 79% 66 больных острой НТ/обострением хронической НТ сосудистого генеза Возраст от 17 до 73 лет Срок лечения: 2-3 месяца Бетасерк 16 мг 3 раза в день 71 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Эффективность препарата Бетасерк для лечения кохлеовестибулярных расстройств при травмах головы Лечение: раннее, препаратом Бетасерк 16 мг 3 раза в день 1 группа – пациенты с сотрясением головного мозга Результат: в 1-е сутки исчез шум в ушах у 50% пациентов на 7-10 день прекратились острые нарушения слуха 2 группа – пациенты с контузией головного мозга Результат: 66,7% - исчезли все симптомы 27,8% - исчезли шум в ушах и головокружение, а слух не изменился 5,5% - без изменений 72 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Бетасерк Показания к применению Лечение и профилактика вестибулярных головокружений в рамках различных патологических состояний, в том числе: - Болезнь и синдром Меньера - Вертебробазилярная недостаточность - Посттравматическая энцефалопатия - Дисциркуляторная энцефалопатия - Вестибулярный неврит, лабиринтит - Доброкачественное позиционное головокружение, синдром «укачивания» - Состояние после нейрохирургических операций и др. 73 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Головокружение Бетасерк: Рекомендации – 2012 Дозировка Дозировка : 24 мг x 2 раза в день до устойчивого эффекта – при острых состояниях длительно - при хронических состояниях. проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Тошнота Анатомия и физиология Возбуждение парасимпатической части вегетативной нервной системы 75 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Тошнота Жалобы: Ощущение надвигающейся рвоты в глотке и эпигастрии Позыв к рвоте 76 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Тошнота Клиника: Бледность Потливость + начинающаяся антиперистальтика Слюноотделение NB: снижение артериального давления брадикардия 77 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

РВОТА РВОТА неспецифический симптом Непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка. Сложный рефлекторный акт. 78 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

РВОТА РВОТА неспецифический симптом Анатомия: Центр рвоты: area postrema и хеморецепторная зона в продолговатом мозге. 79 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

РВОТА РВОТА неспецифический симптом «Висцеральная» - защитная реакция пищеварительной системы при попадании или образовании в ней токсических веществ. «Мозговая» (критерии): наличие других признаков поражения нервной системы вне связи с едой; часто без тошноты; язык чистый. 80 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

ЗЕВОТА норма Безусловный рефлекс Непроизвольное дыхательное движение Медленный вдох и быстрый выдох Компенсаторная реакция на гипоксию усталость, утомление сонливость ослабленное дыхание 81 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

ЗЕВОТАпатология Гипоксия ствола мозга Раздражение субталамической области III желудочка между передней спайкой и воронкой Угрожающий признак внутреннего кровотечения 82 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

ИКОТА Непроизвольный короткий вдох В сочетании с: Сокращением мышц гортани Резко суженной голосовой щелью Клоническим сокращением диафрагмы 83 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

ИКОТА Часто Редко Раздражение диафрагмального нерва Раздражение блуждающего нерва Раздражение симпатического ствола (VII-XII сегменты) патология III-IV шейных сегментов спинного мозга – передние рога латеральные отделы продолговатого мозга подкорковые ядра двигательная кора 84 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

ИКОТА физиологическая сухая пища переохлаждение алкоголь без причин эмоции патологическая центральная периферическая 85 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

ИКОТА центральная энцефалит опухоль инсульт травма интоксикация психогенная при аффекте агональная 86 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

ИКОТА периферическая печени желчного пузыря кишечника матки придатков аневризма аорты опухоль средостения опухоль легких раздражение диафрагмы раздражение брюшины Признак: Патология: 87 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

ИКОТА лечение надавливание симметрично на глазные яблоки надавливание симметрично между ножками m. sternoclaidomastoideus глубокие вдохи положение Тренделенбурга питье воды мелкими глотками 88 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

ИКОТА лечение 0,025% новокаин 30 мл мелкими глотками медленно валериана валокардин аминазин 2,5% 2,0 п/к этаперазин 0, р/сутки хлорпромазин 10 мг 4-6 р/сутки новокаиновые блокады: - вагосимпатическая - солнечного сплетения 89 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Оболочечные (менингеальные) симптомы: мышечно-тонические: - ригидность мышц затылка - симптом Кернига - симптомы Брудзинского болезненность при пальпации: точек выхода нервов (тройничного, затылочного), мышечной массы бедра, глазных яблок миалгии болезненность при движениях глазных яблок 90 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Оболочечные (менингеальные) симптомы: Гиперестезии: -светобоязнь -звукобоязнь -гиперестезия кожных покровов -повышенная чувствительность к запахам -извращение вкуса 91 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Оболочечные (менингеальные) симптомы: -скуловой симптом Бехтерева -диссоциация рефлексов по оси -диссоциация АД и пульса - симптом Флаттау 92 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Оболочечные (менингеальные) симптомы Наблюдаются при: -мигрени - травме головного мозга -гипертонических кризах - острых нарушениях мозгового -после припадков кровообращения -воспалительных заболеваниях - интоксикациях головного мозга - общих инфекциях -субарахноидальном кровоизлиянии - изменениях внутричерепного давления 93 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Оболочечные (менингеальные) симптомы Стойкие различные нарастающие по выраженности оболочечные симптомы или сохраняющиеся свыше суток – показание к поясничному проколу и (или) КТ проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Как? – развитие во времени = динамика Где? – локализация = топический диагноз Что? – этиология = причина Патологический процесс: заболевание или поражение? проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Прогредиентный (нарастающий) – увеличение симптомов по количеству и выраженности Интермиттирующий (волнообразный) – симптомы вариабельны, непостоянны, возникают, изменяются, исчезают и вновь появляются Регрессирующий – симптомы уменьшаются по выраженности и количеству Как? Тип развития заболевания проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ Как? Оценить время!!! Мгновенно – минуты Остро – часы Подостро – дни, недели Хронически – месяцы, годы

Топический диагноз: Где? Нервная система периферическая вегетативная центральная проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Топический диагноз: Где? Центральная нервная система головной мозг полушариестволмозжечок доля кора белое вещество ножки мост продолговатый мозг проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Топический диагноз: Где? Центральная нервная система спинной мозг передние рога задние рога боковые канатики задние канатики передние канатики Шейное утолщение Грудной отдел Поясничное утолщение проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Очаговые симптомы Признаки поражения Нейроанатомия: по отношению к мозжечковому намету: супратенториальные (полушария) субтенториальные (ствол и мозжечок) лобные височные затылочные теменные стволовые мозжечковые доминантного или (и) субдоминантного полушария нейрогистологияполушариястволмозжечокспинной мозг Поражение клеток СероекораЯдраПередние и задние рога Поражение аксонов белоеПроводниковые волокнаКанатики (столбы) проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Топический диагноз: Где? Периферическая нервная система корешоксплетениенерв проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

-по группам: общемозговые, оболочечные, очаговые -по выраженности: количество и качество -по темпу развития: мгновенно – быстро – умеренно – медленно -по последовательности возникновения -по симметричности – асимметричности одно и(или) двухсторонности -по динамике: - нарастающий - прогредиентный - волнообразный - интермиттирующий - уменьшающийся - регрессирующий, - исчезающий - непостоянный Оценка симптомов проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Этиология – причина Процесс: Процесс: - сосудистый - воспалительный - травма - опухоль - интоксикация - паранеопластический - дегенерация - неясный проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ Что?

Соотношение групп симптомов при основных заболеваниях нервной системы Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Субарахноидальное кровоизлияние общемозговые оболочечные очаговые общемозговые оболочечные очаговые оболочечные общемозговые очаговых нет проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Соотношение групп симптомов при заболеваниях нервной системы Менингиты Энцефалиты Абсцессы мозга эмпиема оболочечные общеинфекционные общемозговые оболочечные общемозговые очаговые общеинфекционные оболочечные общеинфекционные очаговые общемозговые проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Эпилептический статус наличие очаговых общемозговые и оболочечных симптомов возможно проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Соотношение групп симптомов при нервно – мышечной патологии Синдром Гийен – Барре Миастения очаговые очаговые: нарушений симметричные сознания тетраплегия нет периферический общеинфек- паралич ционные полинейропатия оболочечные общемозговые – нет оболочечные – нет Периферический паралич бульбарный глазодвигательный тетрапарез проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Соотношение групп симптомов при интоксикации симметричность поражение других систем нарушения сознания общемозговые постоянно оболочечные очаговые не всегда индивидуальны проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

Соотношение групп симптомов при дисметаболических нарушениях осложнения и терминальные стадии хронической недостаточности эндокринные Нарушения сознания: спутанность, оглушение, сопор, кома Очаговые – различны оболочечные возможны проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

111 количество качество выраженность -непостоянство -изменчивость Неврологические симптомы при остром соматическом заболевании проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

112 Острое соматическое заболевание нарушения жизненных функций + Появление неврологических симптомов часто: общемозговых редко: очаговых и оболочечных проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

113 Хронические соматические заболевания Основные неврологические синдромы обморок припадок спутанность галлюцинации бред апатия при декомпенсации сонливость оглушение сопор проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012 ступор

114 Хронические соматические заболевания основные неврологические синдромы Периферические акроцианоз гипергидроз Вегетативные расстройства Центральные « панические » атаки проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

115 Хронические соматические заболевания Основные неврологические синдромы Тревога: беспокойство сильное волнениеДепрессия: снижение настроения утрата чувства удовольствия снижение аппетита/веса тоска, печаль суицидальные мысли проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

116 Хронические соматические заболевания Основные неврологические синдромы Астения – слабость + утомляемость Неврастения – слабость + раздражительность Психастения – неуверенность, нерешительность Ипохондричность – озабоченность здоровьем проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Анамнез – 80-85% Неврологический статус – 10-15% Лабораторные методы – 5 – 10% Информативность: проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ Диагноз: неврологические ориентиры

Основы неврологического диагноза Повторные исследования статуса Вероятность добросовестного заблуждения и/или/диагностической ошибки Вероятность точного достоверного диагноза проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ 2012

Основы неврологического диагноза истинный диагноз Исследование неврологического статуса диагностические ошибки и заблуждения + - Ds достоверный вероятный возможный 119 проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ проф АА Никонов ВГОУ ВПО РНИМУ