Принципы классификации Общие принципы диагностики Клиническое обследование Лабораторные показатели Данные инструментального обследования Общие принципы лечения

Классификации новообразований строятся по различным принципам: по локализации, биологическим признакам, клинико- анатомической распространённости, гистологическому строению, степени дифференцировки и др. Эти признаки влияют на прогноз заболевания

доброкачественные; промежуточные (местнодеструирующие); злокачественные

медленный рост; отсутствие метастазов; экспансивный характер роста; наличие капсулы или оболочки, отграничивающей опухоль от окружающих тканей; гладкая поверхность; чёткие контуры (границы); подвижность при неглубоком залегании в тканях; отсутствие изменений в покрывающих опухоль коже и слизистой оболочке; отсутствие болей в большинстве случаев; отсутствие симптомов интоксикации организма, в связи с чем общее состояние больных не страдает даже при доброкачественных опухолях больших размеров

прогрессирующий рост; инфильтративный характер роста ограниченная подвижность; постоянные, нарастающие по интенсивности боли появление плотного инфильтрата в основании и по периферии опухоли; повторные кровотечения; изъязвление покровных тканей (слизистой оболочки, кожи); отсутствие чётких границ между злокачественной опухо- лью и окружающими здоровыми тканями; неровные контуры; метастазирование; нарушением общего состояния больного вследствие ин- токсикации организма продуктами жизнедеятельности опухоли,а в поздних стадиях -продуктами её распада. Для терминальных стадий характерна кахексия.

Под влиянием различных, не всегда ясных факторов, степень дифференцировки опухолей может измениться. В этом случае речь идет о малигнизации (озлокачествлении) доброкачественной опухоли. Ввиду того, что установить чёткие границы между доброкачественными и злокачественными опухолями не всегда возможно, введено понятие о новообразованиях промежуточной группы. Примером может служить ацинозноклеточная опухоль

1) эпителиального происхождения; 2) соединительно-тканного происхождения; 3) из нервной ткани; 4) из меланообразующей ткани. Различное тканевое происхождение опухолей отражено в их номенклатуре

1) зрелые (высокодифференцированные); 2) незрелые (малодифференцированные и недиференцированные).

Чем менее дифференцирована опухоль, тем злокачественнее ее клиническое течение, выражающееся в быстром темпе роста и метастазирования. Прогноз при таких опухолях неблагоприятен. Недифференцированные и низкодифференцированные опухоли в большинстве своём хорошо поддаются лучевому воздействию. Высокодифференцированные опухоли имеют более благоприятный прогноз, но плохо поддаются лучевой терапии иливовсе радиорезистентны.

опухоли кожи лица; опухоли нижней челюсти; опухоли нижней губы; опухоли верхней челюсти; опухоли верхней губы; опухоли слюнных желез; опухоли слизистой оболочки полости рта; опухоли языка

В настоящее время в большинстве стран мира принято обозначать распространенность злокачественных опухолей символами TNM. Идея использования системы TNM принадлежит Р.Denoix (Франция). Основное правило системы TNM описание лишь первичных, ранее не леченных злокачественных опухолей. Для оперативных находок существует постхирургическая патогистологическая классификация TNM, обозначаемая pTNM.

Т (tumor опухоль) характеризует распростаненность первичного очага. Для этого применяются следующие символы: T0, T1, T2, T3, T4; N (nodulus узел) характеризует состояние зон регионарного метастазирования. Символы N0, N1, N2, N3, Nх; М (metastasis метастаз) характеризует наличие или отсутствие отдалённых метастазов. Символы М0, М1, Мх;

В настоящее время различают следующие уровни диагностики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевременная, поздняя.

это пренатальное распознавание опухоли (например, облигатные предраковые процессы, такие, как пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра). Основной метод диагностики связан с анализом хромосомного состава (идиограмм) клетки, т.е. установлением генетического маркёра заболевания. В связи со сложностью методы сверхранней диагностики пока не внедрены в клиническую практику.

злокачественных опухолей относится к начальным стадиям процесса, когда уже произошла трансформация нормальной клетки в злокачественную и началось размножение опухолевых элементов. Наиболее часто ранняя диагностика возможна при опухолях эпителиального происхождения. Вначале рост идёт внутри эпителия, не вовлекая базальную мембрану, отделяющую опухолевый комплекс от подлежащей ткани. Это, так называемый, рак на месте (carcinoma in situ) или интраэпителиальный рак, который может быть верифицирован морфологически. В этой фазе опухоль не дает метастазов и в случае ее обна- ружения больной может быть вылечен навсегда.

обнаружение новообразования при его распространённости, соответств. Т1-2,N0, M0. В этой стадии относительно благоприятный прогноз определяет возможность радикального лечения вследствие сравнительно небольшой первичной опухоли и отсутствия регионарных и отдалённых метастазов.

Обнаружение злокачественной опухоли, соответствующей по распространённости ТЗ 4 в сочетании с регионарными метастазами (N1, 2, 3), либо меньшей распространённости, но с отдалёнными метастазами (M1). Прогноз у этой группы больных часто неблагоприятен из-за сложности или невозможности радикального лечения.

знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение и предупреждение; знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях и их лечение; знание принципов организации онкологической помощи, что позволяет своевременно направить больного с подозрением на злокачественную опухоль по назначению тщательное соблюдение схемы обследования больного для исключения возможного онкологического заболевания; при неясной клинической картине следует всегда помнить о возможности нетипичного стертого проявления опухоли.

1) Сбор жалоб: повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности, аппетита, извращение вкуса неясные, необычные ощущения в области пораженного органа Эти симптомы заболевания злокачественной опухолью в начальном периоде её развития получили название синдрома малых признаков А.И. Савицкого. Ихорозные, кровянистые выделения характерны для онкологических заболеваний. Особенно тщательно врач должен обследовать больных, страдающих различными хроническими заболеваниями: хронические трещины, язвы на коже лица, красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта, хейлиты, стоматиты и т.д.

В анамнезе онкологического больного отмечается непрерывное нарастание количества и тяжести симптомов. Присоедине- нием воспалительного компонента (например, при язвенных формах рака полости рта или нижней губы), симптомы злокачественной опухоли затушёвываются, в результате диагностика значительно осложняется.

Необходимо знать о смене условий работы, т.к. вредные воздействия, имевшие место много лет назад, могут создавать почву для развития опухоли (рак слизистой оболочки ротовой полости, языка у шоферов, рак кожи и губ у работников сельского хозяйства, рабочих горячих цехов,химических производств). Большое значение в возникновении рака полости рта и губ имеют вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, острой, горячей пищей, держание во рту посторонних предметов. При обследовании необходимо учитывать наследственность, национальные обычаи (жевание бетеля и наса часто приводит к раку дна полости рта), место постоянного проживания больного (в жарких районах с чрезмерной инсоляцией гораздо чаще встречается рак кожи лица и губ).

Изменение кожных покровов. Обычно больные с злокачественными новообразованиями полости рта, челюстей, а в далеко зашедших стадиях и при раке кожи лица и губ бледные, кожа у них сухая, с характерным желтушно-серым оттенком. Больные часто вялы, угнетены. При поражении опухолью покровных тканей (кожа, слизистая оболочка), доступных для исследования органов (губы, язык, дно полости рта, нёбо, щеки), осмотр является одним из основных методов обследования. При этом необходимо определить асимметрию органа, цвет покровных тканей как в области опухолевого очага, так и вокруг него, вид и размеры новообразования, его локализацию, близость к жизненно важным органам(например, при раке верхней челюсти путем внешнего осмотра можно обнаружить асимметрию лица, сглаженность носогубной складки, экзофтальм).

получают сведения о расположении опухоли, её размерах, которые могут оказаться большими, чем при осмотре за счёт опухолевой инфильтрации окружающих тканей. Пальпаторно определяют консистенцию, болезненность, подвижность опухоли, взаимосвязь с соседними анатомическими образованиями. После пальпации первичной опухоли исследуют зону регионарного метастазирования. Определяют количество, локализацию, консистенцию, подвижность, болезненность регионарных лимфоузлов и на основе полученных данных судят об их поражении злокачественной опухолью (метастаз).

Далее продолжают обследование больного последовательно по органам и системам, применяя осмотр, пальпацию, аускультацию. При этом необходимо быть внимательным, чтобы не пропустить возможных признаков отдалённых метастазов (лимфоузлы ниже ключиц, печень, селезёнка, желудок, кости скелета и т.д.).

Отклонение большинства лабораторных показателей характерно при значительной распространённости опухолевого процесса, когда имеет место нарушение равновесия между опухолью и организмом. Следует учитывать и такие отягощающие нарушения, как генетические, иммунологические, гормональные, на фоне которых возникает и развивается опухоль. Опухоль может выделять ряд веществ, приводящих к различным изменениям в организме (паранеопластический синдром).

На ранней стадии: количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов соответствует норме. Позже: анемии и дефицит эритроцитов,лимфоцитопения, эозинофилия,моноцитоз. Лучевая и химиотерапия также неблагоприятно отражаются на картине периферической крови, приводя,как правило, к лейкопении и тромбоцитопении.

При запущенных формах злокачественной опухоли в плазме крови повышается содержание мочевины, при метастазах в кости кальция в сыворотке крови. Осадочная реакция на рак (ОРР) основана на качественном изменении белков сыворотки крови у онкобольных, в частности,появлении белка, условно названного нерастворимым. Он является Y-глобулином. У онкологических больных выявлено увеличение в сыворотке крови гексокиназы. В более поздних стадиях повышается и уровень аденозинтрифосфатазы (АТФ). Установлено, что с момента появления рака, в моче возникает большее или меньшее количество полиаминов.

Исходные данные получают при обычной рентгенографии в нескольких проекциях. Она позволяет определить локализацию, форму, размеры опухолевого очага, степень деструкции костной ткани, наличие патологического перелома. Томография осуществляется после обычной рентгенографии. Выбираются наиболее выгодные проекции и плоскости томографических срезов. Можно получить дополнительную информацию о локализации, распространённости, характере границ патологического очага. Выявляются небольшие деструктивные очаги, невидимые на обычных рентгенограммах,облегчается дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых процессов.

Информативна контрастная рентгенография. Для контрастирования в онкостоматологии чаще всего применяют йодолипол, которым можно заполнять полостные образования: верхнечелюстные синусы, протоки слюнных желез, кистозные полости при радикулярных, фолликулярных кистах челюстей, врождённых срединных и боковых кистах шеи. Предварительно необходимо сделать обычную рентгенограмму. Контрастная рентгенограмма позволяет четко определять форму, размеры, контуры новообразования, взаимоотношения его с окружающими органами, выявлять дефекты наполнения, например, при опухолях гайморовых пазух, слюнных желез, деформацию, смещение, обрыв протоков последних.

Ангиография контрастное исследование кровеносных и лимфатических сосудов. Оно подразделяется на флебо- и артериографию. Применяется также контрастная лимфография. По типу ветвления сосудов, их деформации, смещению, целости и расположению можно судить о наличии новообразования и косвенно о его форме, размерах, локализации. К прямым признакам поражения лимфоузлов метастазами относятся дефекты наполнения, изменение формы узлов, тотальное замещение узла опухолевой тканью и отсутствие в связи с этим накопления контраста.

Электрорентгенография сущность ее в получении изображения не на рентгеновской плёнке, а на селеновой пластинке с последующим проявлением и переносом изображения на бумагу. На снимках отчётливо изображаются контуры новообразования и окружающих его мягких тканей.

возможность получения изображения всех видов тканей (костной, хрящевой, мышечной, жировой и т.д.); позволяет увидеть изображение не только исследуемого органа, но и других органов и тканей, находящихся на данном уровне ("срезе"), определить их форму, величину, топографо-анатомические взаимоотношения; можно сложить изображение поперечных срезов и получить продольное изображение органов; даёт возможность увеличения в несколько раз патологического очага и проведения точных измерений исследуемой области; даёт чёткое изображение тканей при различии их плотности в 1520%, тогда как обычная рентгенография при разнице плотностей, не превышающей 0,5%; позволяет судить об эффективности лечения; помогает получить изображение опухоли, размеры которой не превышают несколько миллиметров (не исключены лож- ноположительные результаты).

Метод широко используется для диагностики метастатического поражения регионарных лимфоузлов. При исследовании с помощью радиоактивного технеция пораженные лимфоузлы не поглощают изотоп в отличие от интактных (негативная сцинтиграфия), поэтому метастатические лимфоузлы на сцинтиграмме не видны в отличие от нормальных. Обратная картина имеет место при использовании радиоактивного галлия цитрат. Этот РФП, наоборот, поглощается метастатическими узлами, в результате чего на сцинтиграмме они хорошо просматриваются в отличие от нормальных (позитивная сцинтиграфия). Радионуклидная диагностика может применятся также для выявления новообразований придаточных пазух носа, слюнных желез.

неспецифичны и основывать заключение только на данных УЗИ ошибочно. К достоинствам метода следует отнести безвредность исследования (возможность многократного повторения его), дешевизну и простоту в эксплуатации установок, не требующих специального помещения, возможность получения изображений разнообразных сечений тела в отличие от стандартных при компьютерной томографии, возможность наблюдать механические движения органов (пульсацию сосудов, дыхательные экскурсии), исключается необходимость применения контрастных средств, чувствительность метода превышает 90%.

Нормальное термографическое изображение представляет собой мозаику полутоновых черно-белых или цветных участков в зависимости от уровня поверхностных температур. В норме температурное распределение на поверхности тела человека характеризуется строгой симметричностью относительно срединной линии. Обнаружение асимметрии температурного рисунка и лежит в основе диагностики большинства патологических процессов. Злокачественные новообразования различных локализаций проявляются на термограммах патологической гипертермией, что объясняется рядом причин: более высоким уровнем обменных процессов (метаболический фактор); повышенной интенсивностью деления клеток; преобладанием анаэробного гликолиза; повышенным кровотоком; формированием аномальных сосудов.

В челюстно-лицевой хирургии эндоскопический метод применяется при подозрении на новообразование придаточных пазух носа. Можно визуально оценить характер патологических изменений в органах и тканях, определить локализацию, форму, размеры опухоли, анатомические границы её распространения, Наряду с осмотром может быть осуществлена прицельная биопсия, а также фото,и киносъёмка.

Относительно надёжным показателем иммунного статуса организма является количество циркулирующих Т и В- лимфоцитов. Количество функционально активных Т-клеток у онкологических больных снижается в соответствии с тяжестью процесса. При стойких ремиссиях оно возвращается к норме, вновь снижаясь при рецидиве и прогрессировании заболевания. Однако, оценивая результаты иммунодиагностики, следует помнить её относительность. Широкое распространение получают методы иммуноморфологического анализа биопсийного или секционного материалов. С помощью антител к различным компонентам наружной мембраны или цитоплазмы клеток уточняются гистогенез опухоли, степень её дифференцировки, начальные этапы инвазии.

абсолютно необходимый этап обследования онкологического больного, даже при отсутствии у врача сомнений в наличии новообразования. Тканевая принадлежность опухоли определяет характер лечения больного. Прижизненное морфологическое исследование подозрительных на новообразование тканей может быть осуществлено в виде цитологической диагностики (исследование клеточного состава патологического материала) и в виде гистологической диагностики биоптата, (методом исследования тканевого среза).

метод получения ткани живого организма для морфологического исследования с диагностической целью..-инцизионная биопсия иссекается только часть новообразования (при этом размеры иссекаемого фрагмента должны быть не меньше 1,0x1,0 см, иначе возникают трудности в трактовке морфологической картины для патологоанатома); эксцизионная биопсия иссекается вся опухоль. Этот вид биопсии применяется при небольших новообразованиях; трепанобиопсия, с высверливанием части костных и хрящевых объектов; пункционная биопсия выполняется специальными иглами (например, игла Пятницкого), позволяющими получить столбик ткани. Применяется при глубоко расположенных новообразованиях. Этот вид биопсии можно использовать для морфологического исследования увеличенных лимфатических узлов.

Существуют следующие методы лечения новообразований: хирургический; лучевой; лекарственный (химиотерапия). Два последних метода лечения могут быть объединены в понятие "консервативная терапия".

подвергаются в основном хирургическому лечению, принцип которого заключается в полном удалении опухолевого узла с покрывающей его оболочкой (экскохлеация, вылущивание). Сложности хирургической техники при удалении подобных новообразований в основном связаны с локализацией. Некоторые доброкачественные новообразования могут быть излечены лучевым методом (геменгиомы век).

стремление к полному удалению первичного очага в границах здоровых тканей, ликвидации метастазов, подавление возможности возобновления опухолевого роста. Метод лечения зависит от местных и общих критериев заболевания. К местным критериям относятся: локализация и анатомо- физиологические нарушения в органе, пораженном опухолью, стадия опухолевого процесса, наличие регионарных и отдаленных метастазов, клинический тип роста опухоли, гистологическое строение и степень анаплазии опухоли. К общим критериям заболевания относятся: состояние общего и противоопухолевого иммунитетов, возраст больного, характер сопутствующих заболеваний, функциональное состояние жизненноважных органов.

В основе хирургии рака лежат два принципа:абластика и антибластика Различают следующие хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей: 1. Радикальные операции это операции, удовлетворяющие принципам абластики и антибластики; 2. Паллиативные и симптоматические операции, не удовлетворяющие принципам абластики и антибластики.

Криохирургический метод основан на разрушении патологического очага путем замораживания. Деструкция клеток при этом обусловлена дегидратацией их в процессе образования клеточного льда и повреждении кристаллами льда клеточных структур, прекращением кровообращения в замороженной ткани. В онкологии метод применяется с 70-х годов.

Лазерная терапия в онкологии. Механизм действия лазерного излучения досконально не изучен, но установлено, что при воздействии его на биологические объекты возникают термические, ультразвуковые, электрохимические, фотохимические и другие эффекты. Морфологическими исследованиями установлено, что по ходу луча в тканях возникаю изменения, напоминающие электрокоагуляционный некроз. Для кумулирования воздействия лазерного излучения применяются витальные красители. Наиболее выраженный противоопухолевый эффект отмечен при применении лазера в сочетании с цитостатическими препаратами, лучевой терапией.

При воздействии УЗ большой интенсивности в клетках нарушаются вплоть до полного прекращения, обменные процессы, ионизируется тканевая жидкость, понижается или прекращается тканевое дыхание. Это и было использовано для лечения УЗ злокачественных опухолей. В настоящее время уже созданы терапевтические УЗ-установки и УЗ-скальпели. Имеются попытки излечения этим методом рака губы, кожи, гортани, но клинического материала еще очень мало.

Применяется как самостоятельный метод, так и в сочетании с хирургическим и химиотерапевтическим методами. В отношении к хирургическому методу она может быть предоперационной, интраоперационной и послеоперационной.

Облучение может быть наружным (близкофокусным, когда источник расположен на расстоянии 1,525 см от поверхности облучения; д а л ь н е д и с т а н ц и о н н ы м при расстоянии от 30 см до 4 м и к о н т а к т н ы м, когда источник излучения находится на облучаемой поверхности) и внутренним. Наружное облучение проводится с помощью рентгено- телегаммаустановок, бетатрона, циклотрона, линейного ускорителя. Внутреннее облучение бывает в н у т р и т к а н е в ы м и внутриполостным. В первом случае источник находится в опухоли или ране после ее удаления, во втором в полости, например, гайморовой. Если применяется наружное и внутритканевое облучение у одного больного, то речь идет о сочетанной лучевой терапии. Например, у больного раком корня языка проведена дистанционная гамма-терапия. По окончании курса в остаточную опухоль внедрены радиоактивные иглы.

При превышении толерантности возникают радионекрозы кожи, хрящей, костей. Этим определяется необходимость фракционирования суммарной очаговой (курсовой) дозы. Обычно за сеанс больной получает 22,5 гр ежедневно в течение 46 недель. СОД при предоперационном курсе составляет 4045 гр, при радикальной программе облучения, когда больше не предусматривается никакого лечения, СОД увеличивается до 6070 гр.

Кроме отмеченных осложнений у больных наблюдаются радиоэпителииты, трофические язвы, общая слабость, потеря аппетита, головные боли и головокружения, лейко и лимфопения, тромбоцитопения. Поэтому требуется постоянный контроль состояния периферической крови и коррекция путем назначения гемостимулирующих препаратов, переливание крови и ее компонентов, назначение витаминов, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение.

Дополняет оперативный и лучевой методы лечения. Как самостоятельный метод применяется при невозможности радикального излечения больного. Цитостатики блокируют отдельные звенья биохимических механизмов роста и деления клеток. Некоторые препараты блокируют обменные процессы аминокислот (метотрексат), РНК и ДНК (фторурацил), синтез пиримидиновых нуклеотидов, нарушают белковый обмен, тормозят митозы, вызывают хромосомные изменения и гибель клеток (колхамин). Чем больше масса опухоли, тем менее эффективна химиотерапия. Избирательная чувствительность современных химиопрепаратов недостаточна.

алкилирующие, которые замещают атом водорода в опухолевой клетке, нарушая ее жизнедеятельность (цисплатин); антиметаболиты являются ингибиторами клеточных ферментов (метоксат); алкалоиды (препараты растительного происхождения) приводят к денатурации клеточных белков и остановке митоза (винкристин, получаемый из барвинка розового); противоопухолевые антибиотики продукты жизнедеятельности грибов подавляют синтез нуклеиновых кислот (оливомицин); г о р м о н а л ь н ы е препараты стероидные гормоны, проникая в клеточные ядра, нарушают синтез нуклеиновых кислот. При проведении лечения одним химиопрепаратом говорят о монохимиотерапии, несколькими полихимиотерапии

Для введения химиопрепаратов в организм используют пероральный, внутривенный, внутриартериальный регионарный,эндолимфатический пути. При химиотерапии наблюдаются следующие осложнения: тошнота, рвота, диаррея, анорексия, стоматит, алопеция, геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения, лейкопения, гепатит, нефрит, дерматит.

Противопоказания к химиотерапии: выраженное истощение больного, дисеминация опухолевого процесса, особенно с метастазами в головной мозг, печень, почки, надпочечники, исходное угнетение гемопоэза (менее 3 тыс. лейкоцитов, 100 тыс,тромбоцитов), патология сердечно-сосудистой системы, активный туберкулез, значительные размеры опухоли.

Так как этиология злокачественных новообразований остается невыясненной, различные методы лечения направлены на различные патогенетические звенья опухолевого процесса. Взятые порознь, существующие методы противоопухолевой терапии не дают в большинстве случаев стойкого клинического эффекта, о причинах чего говорилось выше. Поэтому в настоящее время наиболее широкое применение нашли схемы комбинированного и комплексного лечения больных, что позволяет получать лучшие отдаленные результаты. Сочетание двух видов противоопухолевой терапии носит название комбинированного лечения, всех трех видов комплексного. Последовательность, виды применяемого лечения подбираются индивидуально.

больных злокачественными новообразованиями проводится примерно в 23,3% случаев (IV клиническая группа) первичной диагностики запущенного рака и примерно столько же переходит в IV клиническую группу в процессе лечения. Таким образом, в симптоматическом лечении нуждаются около 50% больных злокачественными опухолями. Эти больные не подлежат специальному лечению и забота о них возлагается на врачей общей лечебной сети (онкостоматологических больных курируют хирурги- стоматологи поликлиник).

При запущенном опухолевом процессе наблюдается белковый дефицит в организме, ведущий к снижению защитных функций печени. Углеводный обмен нарушается в сторону анаэробного гликолиза. Наступает энергетическое голодание. Нарушение водно-электролитного обмена приводит к задержке воды в тканях, появлению отеков. Замедляется регенерация гемоглобина, уменьшается объем циркулирующей крови (косвенные признаки: брадикардия, гипотензия, бледность, снижение основного обмена). Усиливающаяся интоксикация приводит к потере аппетита, повышенной утомляемости, апатии.

В лечении инкурабельных больных необходимо применение дезинтоксикационных средств, переливания крови, плазмы или эритроцитарной массы, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, анаболических гормонов (неробол, тестостерон), липотропные средства (липокаин, холин, метионин), а для стимуляции защитных сил организма показаны: пирогенал, зимозан, дибазол, жень-шень, элеутерокоее,пантокрин, обезболивающие препараты.