Реформы систем здравоохранения: международный опыт Григорьева Наталия Сергеевна д.п.н., профессор, ФГУ, МГУ имени М.В. Ломоносова

Современные подходы к оценке реформ е гг. ХХ в. – строительство институтов Конец 60-х-начало 70-х – укрепление институтов (улучшить результат, а не поиск перемен). Это периоды, которые были направлены на организации, а не на людей е гг. - управление развитием (менеджмент развития) – внимание на целевые группы. Это период, которые был направлен на людей, а не на организации 80-е годы – управление кадрами е гг. развитие мощностей – многоуровневый подход 90-е гг. начало 21 в. – улучшить социальные результаты через улучшение системы оказания услуг Поиск новых схем финансирования, создание новых структурных комбинаций

Три важнейших составляющих реформ систем здравоохранения: затраты, доступ, качество Финансирование (касается как доходов, так и расходов) Предоставление услуг (кто получает, что именно получает, когда, где и каким образом) Обеспечение гарантий качественного обслуживания со стороны профессиональных работников

Этапы в осуществлении реформ Первое поколение. Цель: сокращение общественного сектора и оживление частного. Меры: сокращение бюджета, налоговые реформы, приватизация (ограниченная), либерализация цен и т.д.) Второе поколение – улучшить производительность и эффективность государства Цель: поиск новых механизмов. Меры: децентрализация до субрегионального уровня, создание различных полу- автономных служб в центральном правительстве, реформа управления кадрами Третье поколение. Цель - улучшение социальных результатов через улучшение системы оказания услуг. Меры: межсекторальное взаимодействие, разделение ответственности

Общие задачи в области политики здравоохранения Всеобщий (или почти всеобщий) доступ к услугам здравоохранения Справедливость в распределении бремени финансирования в период болезни и хорошее качество медицинского обслуживания Общественная солидарность в решении общих задач и выработки приоритетов Единые (по сути) механизмы – хорошо сбалансированные бюджеты

Различия национальных систем здравоохранения В механизмах финансирования: Налогообложение (Великобритания, Италия, скандинавские страны) Системы медицинского страхования (Германия, Франция) Со-платежи или отчисления со стороны граждан или работодателей (Голландия) Различные схемы достижения результата: Национальные традиции и конкретная модель исполнения

Основные формы организации систем здравоохранения Преимущественно частная Страховая Государственная Национальная

Великобритания Национальная система здравоохранения – 1948 год Финансирование – за счет прямого общегосударственного прогрессивного налогообложения Всему населению гарантирована бесплатная медицинская помощь ДМС – 11-14%

Великобритания: реформы 80-х – 90-х гг. Комплексная оценка состояния системы здравоохранения Акцент на финансово-управленческих аспектах 1989 – публикация «Белой книги» - концепция реформы для всеобщего обсуждения 1990 – принятие Закона – подготовка специальных разработок по каждому аспекту реформы, которые затем были преобразованы в нормативные акты К началу реформ законодательная и нормативная база были готовы!

Великобритания: реформы 80-х – 90-х гг. Основная идея реформы – создание внутренних рынков (квази-рынков), чтобы привнести в системы государственно организованного здравоохранения стимулы, которые обеспечивают конкуренцию в частном секторе Вторая идея - предоставление врачам общей практики права распоряжаться финансовыми средствами

Германия В основе системы ОМС – больничные кассы (территориальные, промышленные, для ремесленников, для с/х рабочих, служащих ит.д. Это самоуправляемые и самофинансируемые организации. Считаются частными организациями и управляются советами доверенных лиц Медицинские кассы объединяются в региональные ассоциации от имени которых ведутся переговоры с ассоциациями медиков в отношении тарифов на медицинские услуги

Германия: финансирование 12% - федеральный бюджет или бюджет земель 70% - ОСС 8% - частное страхование 7% - прямая оплата услуг пациентами Средние взносы для работающего населения – 12,9%

Германия: сильные и слабые стороны Высокие показатели пользования медицинскими услугами и уровень госпитализации Большое число страховщиков: сложно контролировать, обеспечивать равенство Столкновение интересов страховщика и страхующегося Административные расходы низкие (4-5% от суммы взносов) Равенство в обеспечении услугами (безработные и иждивенцы – те же права)

Германия: реформа 2008 Создание единого «Фонда здоровья» Установление на всей территории единых страховых взносов Посредническая роль страховых компания м/у Фондом здоровья и медицинскими учреждениями Поощрение конкуренции между страховыми компаниями

Голландия: до реформы Сильное влияние германской модели Несколько программ медицинского страхования Лица с доходами выше определенного уровня имели право выйти из ОМС и перейти с ДМС Не было всеобщего покрытия медицинской помощью

Голландия: начало реформ 1987 – доклад «Готовность к переменам» Цель – объединение частной и страховой медицины На подготовку – почти 15 лет 2006г. – «Акт о медицинском страховании»

Голландия: суть изменений Каждый гражданин должен иметь полис ОМС Система состоит из трех уровней6 участие в первых двух обязательно Ценовая конкуренция между страховщиками, выравнивание рисков Повышение роли государственного регулирования

Франция: начало реформ – 90-гг. Решения, принимаемые «в верхах» разделялись всеми социальными партнерами Основной вопрос – управление 1996 – учреждены Региональные Агентства Исключительно право Парламента: определять, распределять, контролировать

Франция: на рубеже веков Контроль осуществляет Мин.здравоохранения и Мин. Соц.обеспечения Починены 4 организации: служба социального страхования, служба общего менеджмента, служба менеджмента клиник и оказания медицинских услуг, служба социальной деятельности 2002 – система здравоохранения Франции по оценке ВОЗ была признана лучшей в мире

Франция: «система щедрая к пациенту» От Бисмарка (институциональная организация, социальное страхование, финансирование) От Бевериджа (доступность для всего населения, участие в решении значимых для здравоохранения вопросов, контроль)

Франция: исторический контекст Между гражданином и государством не должно стоять ничего Времена Наполеона: возникновение больниц, врач-пациент, акцент на лечение Х1Хвека- публичные госпитали Третья республика- государственные обязательства по отношении к гражданам (детям, пожилым, гос.выплаты по болезни) 1928 – вводится ОМС. Система возмещения расходов 1945 – фиксированный тариф оплаты услуг – левое правительство – основы интеграции частных клиник в общественные 70-е гг. – укрепляется госпитальная служба 80-е гг. вводится система возврата стоимости лекарств

Франция: главные тезисы Здравоохранение – не рынок, медицинское учреждение – не фирма Рыночные законы только тогда, когда они включены в какую-то социальную структуру Источник финансирования – налог на зарплату. Работодатели выплачивают за каждого работника 12,8% от его жалования, сам работник добавляет - 0,75%. Общая ставка налога на зарплату 13,55%

Франция: проблемы Дефицит бюджета Здравоохранение – крупнейшая по объему статья расходов Новый тип больных – новое лечение «медицинские кочевники» Проблема отпуска по рецептам Французы, больше чем граждане других стран Европы удовлетворены своей системой здравоохранения

Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы Точка отсчета 1989 г. – воссоединение ГДР и ФРГ Проблемы всех стран не только в сфере финансирования, но прежде всего в сфере политики и управления

Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы: общие черты начала Предреформенная ситуация была схожей. В основе – модель Семашко. Все – челны единого социалистического лагеря (кроме Югославии и Албании) Не все находились в состоянии кризиса Магистральный путь – внедрение рыночных механизмов е гг. во всех введена система социального страхования

Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы: общие черты начала Ни одна страна в мире не имела опыта перехода от централизованного и планово управляемого общества к управлению на основе рыночных механизмов

Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы: общие черты начала Приватизация ( почти все согласились с приватизацией в фарм.секторе и амбулаторной помощи. Различия в приватизации больничного сектора Изменения в доступности услуг для населения Низкая управленческая составляющая реформ Огромное слияние зарубежного опыта Стратегия реформ была привязана в политическим выборным циклам Сменяемость Правительств…Министров – нет возможности для реализации планов

Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы: итоги 15 лет (исследование МАПИ) Решение о переходе к рынку под большим влиянием ВБ, МВФ и др. нац.условия были не на 1-м месте Практика европейских стран – рынок не в состоянии решить проблемы предоставления услуг в секторе здравоохранения. На поводу у зарубежного опыта Наиболее значимой проблемой стала проблема финансирования Конкурентных рынков не было

Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы: итоги 15 лет (исследование МАПИ). Общие характеристики Схожая предреформенная ситуация Не все системы находились в состоянии кризиса Магистральный – введение рыночных механизмов Сложность – ни одна страна не имела опыт перехода от централизованного и планового управления в обществе к управлению на основе рыночных механизмов

Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы: итоги 15 лет (исследование МАПИ). Общие характеристики Приватизация. В фарм.секторе и срец.абулат.помощи. Особенности в больничном секторе. Изменения в политике доступности. Низкая управленческая составляющая Огромное влияние зарубежного опыта Привязанность к политическим циклам. «Кабинетный» характер реформ. Отсутствие альтернатив

Реформа здравоохранения в США. План Клинтона. 4 основных обещания: - покрытие мед.страховкой всех американцев. Гарантии медицинского обслуживания - снижение растущей инфляции медицинских расходов - минимизация государственного вмешательства - избежание вреда для наиболее специфичных групп интересов

Реформа здравоохранения в США. План Клинтона. Что удалось: Гарантия сохранения страховки при переходе на другую работу Программе детского медицинского страхования Закон разрешающей женщине оставаться в госпитале более 24 часов после рождения ребенка Законы по обязательных исследованиях по маммографии, диабету

Реформа здравоохранения в США. План Обамы. Америке «нужна система здравоохранения вместо системы лечения болезней. Мой план начинается с охвата всех американцев. Если Вы уже имеете мед.стаховку, то изменится сумма денег, которые Вы тратите на нее. Она станет меньше. Если Вы один из 45млн., не имеющих страховки, вы получите ее. Ни одному человеку не будет отказано в мед. страховании из-за хронического заболевания»

Реформа здравоохранения в США. Общие характеристики 45,7 млн. не имеют страховки; Большинство – работающее население – 38 млн. 25 млн. – «недозастрахованы». 1-е место по затратам на здравоохранение (16% от ВВП). Прогноз 2020г. – 20% Потребление на душу населения – 7290 дол. 37-е место по уроню мед. Услуг; 72-е - по общему уровню здоровья и 50 –е по продолжительности жизни.

Реформа здравоохранения в США. План Обамы. «О доступном здравоохранении в Америке» Каждый гражданин имеет право на мед.страховку Страховкой обеспечивают работодатели Продолжительность реформы – 10 лет – 1,1 трил.дол. Ужесточение за деятельностью страховых компаний Создание «бирж страховок»

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (классификация Хирои) Группа 1. Страны гос.благосостояния (Япония, Южная Корея, Тайвань, Группа 2. Страны, находящиеся на пути к всеобщему охвату населения услугами соц.обеспечения. (Малайзия, Тайланд, Филиппины, Индонезия) Группа 3. Страны начальной стадии с ограниченным пакетом соц. услуг. (Вьетнам, Лаос, Камбоджа) Группа 4. Страны, которые не входят ни в одну из этих групп (Китай, Индия)

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Япония) Общая характеристика: - ср.продол.жизни – 83 года (79 и 85,8) Доля расходов на здравоохранение – 7,8 Общие расходы на здравоохранение на душу населения (в межд. Дол.)

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Япония, история) 1847 – Закон «О социальном страховании работников» 1922 – Закон «О страховании здоровья» 1938 – Закон «О национальном страховании здоровья» 1950 – Закон «О защите жизни» 1958 – Закон «О национальном страховании здоровья» 1961 – создается универсальная система страхования зщоровья

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Япония) 4 основные страховые структуры: - система страхования по месту работы Государственная программа страхования здоровья работников средних и мелких предприятий Программа общественного здравоохранения (адм.и работники одного предприятия) Фонд страхования пожилых людей

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Япония, этапы реформирования) еИнфекционные болезни Создание всеобщей доступной мед.помощи 70-еУровень оказания услуг. Кадры Создание системы высококвалифицированно й помощи 80-еДемографические проблемы Реформирование системы з-я для пожилых 90-е – е Экономические проблемы Сокращение гос.затрат, введение инклюзивной системы оплаты мед услуг

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Япония: основные достижения) 1. создание «смешанной модели» 3 аспекта: - сочетание общественных фондов и частного обслуживания; - сочетание страхования и налоговой системы; - сочетание различных страховых систем и универсального регулирования 2. Основные ресурсы – в ПМП 3. В основе – страхование на местном уровне 4. Регулируемая системы взносов

Здравоохранение в странах Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Япония, 2006 – закон «О структурной реформе здравоохранения) Основные элементы: Акцент на профилактику Новая система охраны пожилых Местные инициативы Перспективы: - реформа участия - реформа распределения

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Тайвань, этапы) 1895 – создание общественных служб здравоохранения по инициативе японского правительства 1954 – вторая попытка по инициативе Китая 1971 – третья попытка Департамент здравоохранения под руководством Юань 1999 – Департамент провинциальной службы здравоохранения Тайваня

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Тайвань, основные достижения) - выравнивание доходов населения Увеличение продолжительности жизни Механизм сосуществования китайской и европейской медицины Введение программы ОМС В 2002 г. страховка покрыла 97% расходов на общественное здравоохранение.

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Тайвань, Основные направления реформ) - обеспечить равный доступ для всех; - контролировать стоимость; - поощрять эффективное управление 5 элементов нового рынка страхования : стабилизационный фонд Платежи в расчете на одного человека Организации здравоохранения Введение открытого учета регистрации пациентов Оценка результатов лечения

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Сингапур) Ставка на инновационную системы здравоохранения и новые технологии. Биотехнологии Медицинские сберегательные счета – система 3М - Medisave обязательные отчисления работника и работодателя (6-8% от зарплаты до уплаты налогов) -Medishield – фиксированные месячные взносы - Medifund – сдерживание больничных расходов

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Китай) 70-е годы – широкий охват населения. Расходы – 3% от ВВП, национальная система состояла из городского и объединенного сельского здравоохранения. Показатели сопоставимы со странами с аналогичными доходами населения 80-е переход к рынку: снижение роли государства, приватизация и коммерциализация, переход от профилактики к лечению Ответственность – на местное самоупрвление

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Индия) Бедность – 70% населения – бедное и беднейшее население Индия теряет 10 млрд.дол.(3-5% ВВП) из- за плохого здоровья работников Сочетание традиционной и современной медицины. Медицинские плюрализм Сотрудничество государственного и частного секторов Страховая медицина слабо развита Фармацевтическая промышленность

Здравоохранение в странах Юго- Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Индия) Основные пути: Государство финансирует крупные национальные проекты Частный сектор – оказание лечебной помощи Неправительственные организации – местный уровень, привлечение средства, специализированные программы Социальный франчайзинг 2005г. – «Миссия здоровья для сельских районов»