1 Автоматизация управленческого учета, анализа и планирование деятельности медицинского учреждения Расчет нормативных затрат на оказание медицинских услуг Кузнецов Петр Павлович директор МИАЦ РАМН, д.м.н., проф (секретариат), (факс) Справка г. Москва, 19 мая 2011 г.

2

3 Статья 41 Конституции РФ Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

4 Перевод медицинских организаций на финансирование по конечному результату (пролеченному больному) на основе стандартов оказания помощи. Ввести систему персонифицированного учета медицинских услуг и мониторинга здоровья населения. Внедрить экономические методы управления, мотивированную систему оплаты труда медицинских работников.

5

6

7

8 РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН от 8 мая 2010 года 83-ФЗ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СВЯЗИ С СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ ПРАВОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ) УЧРЕЖДЕНИЙ

9 Казенные, бюджетные, автономные учреждения Больше имущественной самостоятельности. Роль эффективного менеджмента возрастает. Ответственные лица Руководители медицинской организации. Сотрудники планово-финансовой службы. Сотрудники договорных отделов (по закупкам). Сотрудники снабженческих структур.

10

11

Нормативная база документов, действующих в настоящее время по расчету стоимости медицинских услуг. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг Утверждена МЗ РФ 01-23/4-10 от г. и РАМН 01-02/41 от г. Методика расчета затрат на медицинские услуги Номенклатура работ и услуг в здравоохрании Утверждена МЗ СР РФ от г. Методика формирования тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ 1219н. от 28 декабря 2010 г. (до регистрации в МИНЮСТЕ не применяется) Порядок определения платы за оказание государственными бюджетными учреждениями города Москвы, находящимися в ведении Департамента здравоохранения города Москвы, гражданам и юридическим лицам за плату государственных услуг (выполнение работ), относящихся к их основным видам деятельности, оказываемых сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного задания Приложение 1 к проекту Приказа Департамента здравоохранения города Москвы ______________ от ________________2011 г.

13 МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ НОРМАТИВНЫХ ЗАТРАТ МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ НОРМАТИВНЫХ ЗАТРАТ В ЗДРАВОХРАНЕНИИ НОРМАТИВНЫЕ ЗАТРАТЫ НА УСЛУГУ + λ НОРМАТИВНЫЕ ЗАТРАТЫ НА СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ + λ ГОСЗАДАНИЕ

14 Моделирование процесса финансового планирования Формирование реестра услугФормирование протоколов (стандартов) лечения по нозологическим формам Анализ структуры оказанной помощи в разрезе нозологических форм Расчет стоимости простых услуг Расчет средней стоимости протоколов (стандартов) лечения по нозологическим формам Расчет средней стоимости пролеченного больного в стационаре и поликлинике Расчет планового числа больных на предстоящий год в соответствии с лимитами ассигнований из бюджета с поквартальной разбивкой

15 Количество прикрепленного населения Количество посещений Количество пролеченных больных Количество койкодней по профилям стационарных отделений Средняя длительность пребывания на койке Для стационарной помощи Для амбулаторно-поликлинической помощи Количество пролеченных больных Количество дней лечения Средняя длительность лечения Для дневных стационаров и стационаров на дому Основные объемные показатели Госзадания

16

17

18 Медицинское АНУ Поступление средств на основе фактического выполнения заказов на медицинские услуги Либеральная модель управления производством услуг (медицинских) Заказы

19 Маркетинг медицинских услуг и мониторинг рынка Концепция социально- этичного маркетинга Интересы медицинской организации Интересы общества Удовлетворение потребностей пациентов и заказчиков

20

Автономные некоммерческие учреждения + Управляющие компании на основе современных принципов управления производством услуг ERP - Enterprise Resource Planning CRM - Customer Relationship Management с использованием корпоративных информационных систем

22

23 Пример 1С Классификация ЦФО поликлиник в соответствии с типами подразделений ппТипы ЦФОНаименования ЦФО (примеры) Выполняемые функции Способы отнесения прямых материальных и трудовых затрат данного типа ЦФО на деятельность прочих ЦФО 1 Основные лечебно- профилактические подразделения I-терапевтические отделение II-терапевтическое отделение Хирургическое отделение Оказание медицинских услуг Трудовые и материальные затраты ЦФО относятся на мед. услуги, выполняемые в данном ЦФО, в качестве прямых 2 Лабораторно-диагностические подразделения Кабинет рентгенографии Лаборатория Отдел функциональной диагностики Оказание медицинских услуг Трудовые и материальные затраты ЦФО относятся на мед. услуги, выполняемые в данном ЦФО, в качестве прямых 3 Лечебно-вспомогательные подразделения Физиотерапевт отдел Процедурный кабинет Прививочный кабинет Оказание медицинских услуг Трудовые и материальные затраты ЦФО относятся на мед. услуги, выполняемые в данном ЦФО, в качестве прямых 4 Административно- управленческий аппарат Администрация Отдел кадров Бухгалтерия Инф.- аналит. отдел Осуществляет организацию работы, управление, планирование, обеспечение общей финансовой стабильности, и т.д. Прямые трудовые и материальные затраты ЦФО относятся на деятельность прочих ЦФО в качестве накладных пропорционально численности персонала 5 Хозяйственные службы Хозчасть Транспортная служба Связь Обеспечивает условия работы персонала и оборудования Прямые трудовые и материальные затраты ЦФО относятся на деятельность прочих ЦФО по дифференцированным ставкам накладных расходов 6 Коммерческая службаОтдел платных услугОбеспечение работы МО на рынке платных медицинских услуг Прямые затраты данного типа ЦФО относятся в качестве накладных на себестоимость единиц платных услуг

Внутренние ресурсы структурных подразделений – ERP система 1. КАДРЫ Формирование динамичной системы экономической и моральной мотивации труда. Разработка и внедрение положения по оценке трудового вклада работника и дифференцированной оплате за счёт государственных (в том числе бюджетных) и внебюджетных источников финансирования, пересмотр и конкретизация квалификационных требований к персоналу с учётом развития высокотехнологичной медицинской помощи, мониторинг повышения квалификации, дистанционное обучение сотрудников. Внедрение стандартов ISO серии 9000 в управление лечебным процессом. 2. ФИНАНСЫ Организация системы управленческого учёта, выделение центров финансовой ответственности и бюджетирование по основным бизнес-процессам (подразделениям), формирование критериев оценки деятельности медицинской организации и её структурных подразделений, определение максимальных и минимальных ресурсных потребностей, составление плана удовлетворения потребностей в условиях стандартизации процессов. 3. МАТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Организация компьютерного учёта и мониторинга, составление плана развития с учётом альтернативных путей приобретения основных средств, в том числе через систему лизинга. 4. НЕМАТЕРИАЛЬНЫЕ АКТИВЫ Построение системы учёта и создание подразделения по учёту интеллектуальной собственности и инновационной деятельности, развитие информационных систем: подготовка приказа и рабочей группы по развитию комплексной клинической информационной системы.

25

26 Электронные базы данных о ресурсах и пациентах АНУ 1. Создание системы мониторинга и анализа состояния и движения ресурсов АНУ в масштабе реального времени 2. Создание системы мониторинга и анализа состояния пациента с момента первого контакта с медицинской системой – в динамике результаты взаимодействия пациентов с медицинской системой затраченные ресурсы (бюджет, ОМС, ДМС, личные средства)

Управление внешними ресурсами – CRM-система 1. Органы исполнительной власти в сфере здравоохранения федерального и территориального уровня, другие медицинские организации. 2. Органы законодательной власти федерального и территориального уровня. 3. Адвокатура, судебные органы, прокуратура, силовые ведомства. 4. Прочие контролирующие и надзорные инстанции (более 20). 5. Средства массовой информации 6. Профессиональные медицинские сообщества 7. НИИ, ВУЗы (включая учреждения последипломного образования), более 100 профильных кафедр 9. Главные специалисты-эксперты федерального и территориального уровней 10. Выставки, конференции, съезды 11. Прочее

28

29

30

Качество финансовой информации: отсутствие двойного ввода финансовой информации в разных системах (1С, MS Excel, MS Word и т.д.). контроль входных данных на этапе ввода, а не в конце отчетного периода.

33 Методика расчета затрат на медицинскую помощь Методика расчета тарифов на медицинскую услугу, оказываемую гражданам в рамках программ обязательного медицинского страхования Инструкция по расчету стоимости простых,сложных и комплексных услуг

34 Нормативные документы по расчету стоимости услуг Год утверждения Наименование документаКто утвердил 1999 Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная) Министр Ю.Л.Шевченко Президент РАМН В.И.Покровский 2002 Инструкция по расчету стоимости простых, сложных и комплексных услуг Президент РАМН В.И.Покровский 2003 Методика расчетов тарифов на медицинскую услугу, оказываемую гражданам в рамках программ ОМС Председатель ПФР М.Ю.Зурабов Директор ФОМС А.М.Таранов 2004 Методика расчета затрат на медицинскую помощь Зам. министра В.И.Стародубов

35 Методика расчета стоимости медицинских услуг (пролеченного больного) обеспечивает полное возмещение общественно необходимых затрат на производство медицинской услуги в условиях формирования государственного задания.

36 Методический подход услуг позволяет возместить 100% технологически обусловленных затрат на оказание медицинской помощи в условиях многоканального финансирования.

37 Эволюция тарифообразования в США Построение тарифов «снизу вверх» Шаг 1: Развитие системы единой отчетности (формы и руководства) для сбора текущих финансовых данных и данных о стоимости услуг. Шаг 2: Заполнение госпиталями форм и сдача финансовых данных и данных о стоимости услуг через единую систему отчетности. Шаг 3a: Разработка методов сбора данных уровня пациента (заболеваемость). Шаг 3: Сбор данных о стоимости услуг и расходах госпиталей, проведение анализа, разработка подхода к внедрению базовых тарифов и внедрение базовых тарифов. Шаг 4: Разработка и внедрение инфляционно-корректирующей системы; ежегодное обновление тарифов. Шаг 4a: Разработка методов сбора данных уровня пациента (заболеваемость). Шаг 5: Интеграция тарифов на основе данных о пациентах для создания более агрегированных платежных структур (оплата за пролеченного больного или ограничитель). Шаг 5a: Сбор данных на уровне пациента (заболеваемость) – финансовые, демографические и клинические данные по факту каждой госпитализации или обращения в амбулаторий. Шаг 6: Внедрение агрегированных тарифных единиц (за пролеченного больного или общий бюджет госпиталя) с поправками на заболеваемость и другие факторы.

38 Расчёт стоимости на основе утверждённой методики ("Номенклатура работ и услуг в здравохранении" утверждена Минздравсоцразвития от 12 июля 2004 года) Расчёт стоимости по прямым затратам использует систему нормирования затрат на услугу. Сценарии. Расчёт стоимости на основе пошагового распределения затрат, исходя из реальной загузки и по "справедливой базе распределения" (например, по числу пациентов или услуг)

39 Учет по процессам «process costing» ОПЕРАЦИЯ 1ОПЕРАЦИЯ 2ОПЕРАЦИЯ 3 ПРОДУКТ $$$ НАКЛАДНЫЕ РАСХОДЫ $ СЫРЬЕ ТРУД СЫРЬЕТРУДСЫРЬЕ ТРУД СЫРЬЕ И ТРУД $$ ОПЕРАЦИЯ 1, $$$ ОПЕРАЦИЯ 2, $$$ ОПЕРАЦИЯ 3, $$$ ПРОДУКТ $$ СЫРЬЕ $ ТРУД $ СЫРЬЕ $ТРУД $СЫРЬЕ $ ТРУД $ ПОКУПАТЕЛЬ $$ КАНАЛ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ $$ НАКЛАДНЫЕ РАСХОДЫ $ НАКЛАДНЫЕ РАСХОДЫ $ НАКЛАДНЫЕ РАСХОДЫ $ 1. Накладные расходы распределяются пропорционально объему выпуска или зарплате основных рабочих, что искажает себестоимость продукта. 2. Специфика продукта не учитывается. 4. Ответственность за результат размыта. 5. Только в конце периода можно определить с/ст продукта или услуги. 1. Накладные расходы распределяются по процессам соответственно обоснованному драйверу. 2. Учитывается специфика продукта. 4. Ответственность менеджера за результат процесса четко определена. 5. В любой момент можно определить себестоимость операции и продукта. ТРАДИЦИОННЫЙ ПОДХОД ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД

40

41 Пациент, вам лучше? Нет? – Сестра, подключите к нему еще чего-нибудь!

42 SNOMED: центр в Европе

43 Требования к управляющему MBA управление медицинским бизнесом МИРБИС (при АНХ им. Плеханова) Академия управления при Правительстве РФ Непрерывное повышение квалификации (более 70 кафедр общественного здравоохранения + дистанционное обучение в стране и за рубежом) Объективная оценка эффективности менеджмента

44 Интегрированная обработка информационных потоков АНУ Лицензионные данные об АНУ (Уведомительный характер) Медико- статистические данные из МИС Финансово-экономическая отчетность (годовая) СОБСТВЕННИК

45 Основные этапы построения системы управленческого учета в АНУ 1.Определить общественно необходимые затраты на медицинскую помощь 2.Произвести расчет тарифов на медицинские услуги 3.Формировать госзадание – по конечному результату (пролеченному больному) 4.Формировать бизнес-план АНУ 5.Создать электронную базу данных: о состоянии и движении ресурсов АНУ о пациентах - медицинские, финансовые, социальные результаты лечебно- диагностических мероприятий, включенных в стандарты и протоколы ведения пациентов

46 Электронные базы данных позволяют: координировать взаимодействие медицинских организаций в рамках территориального или функционального объединения (интеграции); реализовать систему контроля результатов – на основе управленческого учета, включающего критерии выполнения и эффективности стандартов – протоколов ведения пациентов или ситуационных моделей.

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56 Окинавская хартия глобального информационного общества

57 План мероприятий по информатизации здравоохранения РФ Концепция долгосрочного социально- экономического развития РФ до 2020 года ) Стратегия развития информационного общества в Российской Федерации Создание единой информационной системы учета застрахованных в системе ОМС Создание защищенной сети передачи данных в здравоохранении Создание единой национальной системы электронных медицинских карт Формирование единого реестра медицинских кадров Формирование национальной электронной медицинской библиотеки, и т.д. Поручение Президента Российской Федерации Внедрение новых методов организации медицинской помощи, дистанционного обслуживания пациентов Стимулирование применения организациями и гражданами информационных и телекоммуникационных технологий Интеграция государственных информационных систем и ресурсов, обеспечение эффективного межведомственного и межрегионального информационного обмена Увеличение объемов и качества государственных услуг, предоставляемых организациям и гражданам в электронном виде Утвердить комплекс мер по созданию государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи, предусмотрев разработку необходимых нормативных правовых актов, а также подключение государственных и муниципальных медицинских учреждений к сети «Интернет»

58 РИСКИ внедрения комплексных автоматизированных систем управления Развитый управленческий, бухгалтерский и налоговый учет Оперативный контроль исполнения Единая методология и организация управления Анализ, в т.ч. расчет показателей и формирование отчетов Планирование на основе производственной программы ERP-продукты оправданны только при полном охвате всего управленческого контура «Пользовательские» отклонения от стандартных методик возможны, но очень дороги Выбор ERP оправдан если: для менеджеров понятны и приемлемы западные методики управления менеджеры готовы к радикальным переменам есть запас устойчивости, доверие персонала и партнеров или это корпоративный стандарт

59 Медицинские информационные системы (более 800) Корпоративные : 1С 1С-РАРУС ПАРУС MEDIALOG INTERIN INTERSISTEMS

60 Актуальные инструменты и базы данных для построения системы процессного управления в МО ISO серии 9000 (стандарты менеджмента качества) Система сбалансированных показателей Базы данных доказательной медицины HL7 (стандарты обмена информацией) SNOMED-СТ (клиническая терминология) Управленческий учёт и бюджетирование

61 Управленческий учёт и бюджетирование Интегрированная система подготовки информации для прогнозирования, планирования, нормирования расходов и доходов, их контроля и анализа в целях принятия обоснованных управленческих решений для совершенствования работы и оптимизации хозяйственной деятельности

62 Пример 1С Классификация ЦФО поликлиник в соответствии с типами подразделений ппТипы ЦФОНаименования ЦФО (примеры) Выполняемые функции Способы отнесения прямых материальных и трудовых затрат данного типа ЦФО на деятельность прочих ЦФО 1 Основные лечебно- профилактические подразделения I-терапевтические отделение II-терапевтическое отделение Хирургическое отделение Оказание медицинских услуг Трудовые и материальные затраты ЦФО относятся на мед. услуги, выполняемые в данном ЦФО, в качестве прямых 2 Лабораторно-диагностические подразделения Кабинет рентгенографии Лаборатория Отдел функциональной диагностики Оказание медицинских услуг Трудовые и материальные затраты ЦФО относятся на мед. услуги, выполняемые в данном ЦФО, в качестве прямых 3 Лечебно-вспомогательные подразделения Физиотерапевт отдел Процедурный кабинет Прививочный кабинет Оказание медицинских услуг Трудовые и материальные затраты ЦФО относятся на мед. услуги, выполняемые в данном ЦФО, в качестве прямых 4 Административно- управленческий аппарат Администрация Отдел кадров Бухгалтерия Инф.- аналит. отдел Осуществляет организацию работы, управление, планирование, обеспечение общей финансовой стабильности, и т.д. Прямые трудовые и материальные затраты ЦФО относятся на деятельность прочих ЦФО в качестве накладных пропорционально численности персонала 5 Хозяйственные службы Хозчасть Транспортная служба Связь Обеспечивает условия работы персонала и оборудования Прямые трудовые и материальные затраты ЦФО относятся на деятельность прочих ЦФО по дифференцированным ставкам накладных расходов 6 Коммерческая службаОтдел платных услугОбеспечение работы МО на рынке платных медицинских услуг Прямые затраты данного типа ЦФО относятся в качестве накладных на себестоимость единиц платных услуг

63 Внутрибольничная аптека Диетическое/лечебное питание Клиническая лаборатория Медицинская статистика Комплексный подход к автоматизации медицинских организаций

64 Первичная медицинская документация Справочники номенклатуры и закупочных цен на лекарства и изделия разовой помощи АПТЕКА Справочники реквизитов договоров, уровень возмещения затрат на единицу услуги, тарифы Договорный отдел Справочники по учреждению, профиль и мощность отделений Электронная база Справочники должностей и специальностей работников – исполнителей услуг Кадровая служба Справочники планово- нормативных и фактических затрат на единицу услуги Экономическая служба Плановые и фактические – поступления и расходы. Бухгалтерия БД пациентов

65 Ведение медицинского документооборота в электронном виде Формирование электронных медицинских карт (историй болезни) Комплексный подход к автоматизации медицинских организаций

66 Открытые технологии Использование Web технологий (MS Internet Explorer / Mozilla Firefox) Открытый исходный код конфигурации Использование Windows / Linux

67 Партнерская сеть «1С» в здравоохранении Партнеры фирмы «1С» в т.ч. автоматизируют здравоохранение Внедрения в медицинских организациях (Преимущественно бухгалтерия и кадры) Управленческий учет в медицинских организациях 2 Центры сертифицированного обучения 250

68 1С: Управление медицинской организацией Персонифицированный учет медицинских услуг Мониторинг показателей здоровья Внутрибольничная аптека Диетическое/лечебное питание Клиническая лаборатория Медицинская статистика

69 Экономические методы управления на основе управленческого учёта Отечественные стандарты и классификаторы корреспондируются с международными Системы поддержки принятия клинических и управленческих решений Возможность непрерывного дистанционного обучения медицинского персонала Мониторинг стоимости (себестоимости) медицинских услуг (пролеченного больного) Сформирована система расчетов за оказанные услуги по любому источнику финансирования (бюджет, ОМС, ДМС и проч.): различные услуги одному больному могут быть оплачены из государственных и негосударственных источников Модульная структура ПО позволяет и предусматривает поэтапное внедрение: бухгалтерия-кадры-экономический блок (управленческий учёт)-регистратура-аптека-медстатистика-диетпитание-клинические подразделения и проч. Внедрение программного средства приведёт к переосмыслению модели управления медицинской организацией, изменению системы оплаты труда (переход на гонорарный принцип – оплата за оказанную услугу), будет способствовать развитию рынка медицинских услуг и конкуренции медицинских организаций различных форм собственности Для медицинской организации можно выделить 3 этапа развития системы Минимальная конфигурация: реестр пациентов и титульных листов амбулаторных карт и историй болезни, учет ОМС услуг, учет движения пациентов по отделениям с учётом выписки, учет источников финансирования услуг, подготовка статистической отчетности и счетов-фактуры. Средняя конфигурация: автоматизация записи на прием к врачу-специалисту и записи на операцию, автоматизация клинико-диагностических лабораторий, автоматизация рентген- и УЗИ-кабинетов, ведение электронной медицинкой карты госпитального и амбулаторного больного, автоматизированное формирование выписных эпикризов и протоколов операций, расчет сумм и формирование счетов-фактуры на услуги, расчёт мощностей и формирование предложений для государственного задания. Расширенная конфигурация - корпоративная система (при условии эффективного хранения медицинских и других данных, приемлемой скорости отклика).

70 Основные участники системы здравоохранения РФ 70 Пациенты Работодатели Страховые организации Фармацевтические препараты Медицинское оборудование Лаборатории Биотехнические материалы Распространители, оптовые продавцы, аптеки ОГВ, уполномоченные в сфере здравоохранения и соц.защиты Санаторно- курортные учреждения Медицинские ВУЗы и НИИ Служба крови и банки донорских материалов Станции скорой помощи Врачи Больницы Поликлиники

71 Спасибо за внимание ! Вопросы ??? Кузнецов Петр Павлович директор МИАЦ РАМН, д.м.н., проф (секретариат) (факс) АкадемМедСправка