ГБОУ ВПО РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 2 ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРЫ – АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Г.И. СТОРОЖАКОВ. РУКОВОДИТЕЛЬ СНК - К.М.Н. МЕЛЕХОВ А.В ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТКА 503 Б ГРУППЫ ТУЙЧИЕВА КАМИЛА

ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ - клинический синдром острой правожелудочковой недостаточности, вызванный внезапной лёгочной гипертензией при обструкции лёгочных сосудов. - Развивается в течение минут, часов или дней. -Всегда является декомпенсированным.

ГЕНЕЗ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА (ВОТЧАЛ Б.Е., 1964) o Васкулярный эмболия легочной артерии - тромбоэмболия, газовая или жировая эмболия тромбоз легочных вен раковый лимфангоит легких артерииты легочной артерии o Бронхолегочный клапанный пневмоторакс, пневмомедиастинум астматический статус субтотальная и тотальная пневмония инфаркт легкого резекция легкого массивный ателектаз легкого o Торакодиафрагмальный множественные переломы ребер, перелом грудины (флотирующая грудная клетка), быстрое накопление жидкости в полости плевры, гиповентиляция центрального и периферического генеза (ботулизм, полиомиелит, ми-астения).

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ КАРТИНА: Клиническая картина острого легочного сердца характеризуется внезапным ухудшением состояния больного в течение нескольких минут или часов на фоне стабильного течения основного заболевания. Жалобы: 1) выраженная одышка, чувство удушья, страх смерти (усиливается при переходе пациента в положение сидя или стоя -- за счет уменьшения притока крови к правым отделам сердца) 2) боли в области сердца (возникают при эмболии крупных ветвей легочной артерии в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящего к сдавлению коронарных артерий и возникновения вследствие этого относительной коронарной недостаточности) 3) боль в грудной клетке (в боку), связанная с дыханием характерна для поражения мелких ветвей легочной артерии и обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры 4) кровохарканье 5) сердцебиение 6) перебои в работе сердца 7) при прогрессирующей недостаточности правого желудочка сильные боли в правом подреберье (свидетельствуют об остром увеличении печени и растяжении глиссоновой капсулы)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: Анализ газового состава крови: Гипоксия (снижение Рa О2) Гипервентиляция (падение парциального напряжения кислорода в артериальной крови

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ: Изменения неспецифичны, исп-ся для исключения инфаркта миокарда. Признак Q III -S I (QR III -RS I ) Подъём сегмента ST в отведениях III, aVF, V 1,2 и дискордантное снижение сегмента ST в отвед. I,aVL,V 5,6 Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III,aVF, V 1,2 Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса Появление признаков перегрузки правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF Быстрая положительная динамика указанных изменения при улучшении состояния больного.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. ЦЕЛЬ: ИСКЛЮЧЕНИЕ ДРУГИХ СОСТОЯНИЙ СО СХОДНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ. Схема Heinrich F., 1981 г: 1 – высокое стояние купола диафрагмы; 2 – плевральный выпот; 3 – инфаркт лёгкого; 4 – «обрыв» контуров сосудов у корня лёгкого; 5 – гиперемия контрлатерального лёгкого; 6 – дилатация правого желудочка; 7 – дилатация непарной и верхней полой вен

КТ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ. Прямые признаки ТЭЛА: Полный дефект наполнения (просвет артерии дистальнее эмбола не конрастируется; возможно расширение артерии по сравнению с соседними проходимыми сосудами) Частичный дефект наполнения: в просвете сосуда определяется очаг пониженной плотности, окружённый контрастом. На поперечном срезе сосуда такая картина обозначается как симптом «polo mint» - по названию кольцевидной конфеты, на продольном срезе – «симптом железнодорожного пути» (railway track sign) Пристеночный дефект наполнения, который образует с сосудистой стенкой острый угол. Непрямые признаки ТЭЛА: Признаки инфаркта лёгкого или кровоизлияния в альвеолы Обеднение кровотока в поражённом сегменте. Ателектазы. Умеренный плевральный выпот.

o УЗ исследование периферических вен – помогает выявить источник. Признак тромбоза – отсутствие спадения вены при надавливании датчиком. o Сцинтиграфия легких: дефект перфузии указывает на отсутствие или уменьшение кровотока из-за окклюзии / стеноза сосуда. o Ангиопульмонография– «золотой стандарт». Позволяет точно определить локализацию и размеры тромба. Критерии достоверного диагноза – внезапный обрыв ветви легочной артерии и контуры тромба, Критерии вероятного диагноза – резкое сужение ветви ЛА и медленное вымывание контраста. o А)артериальный дефект наполнения и обрыв наполнения артерии («культя») o Б) нормальная ангиопульмонограмма

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ТЭЛА: Острейшее (молниеносное) течение Острое течение Подострое течение Рецидивирующее течение

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА ТЭЛА Клапанный пневмоторакс Тяжелый затяжной приступ бронхиальной астмы Тяжелая распространенная острая пневмония

Дифференциальная диагностика по симптомам: 1)Одышка Варианты одышки: 1)инспираторная с затруднением вдоха 2)экспираторная с затруднением выдоха 3)смешанная 4) тахипноэ, когда невозможно четко определить затруднен вдох или выдох 5)стридорозное дыхание 6)наруш.ритма и глубины(Биота,Куссмауля и т.д.)

Инспираторн ая одышка: 1)Сдавление легкого и ограничение экскурсии: гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, паралич дых.мускулатуры, выраж. деформация ГК. 2) Уменьшение растяжимости легочной ткани: воспалительный или гемодинамический отек при пневмонии или отеке легкого. Экспираторная одышка: (затрудненный и удлиненный выдох, напряжение при выдоха вспомогательных мышц, набухание шейных вен на выдохе, спадение на вдохе, коробочный перкуторный звук, опущение и ограничение подвижности диафрагмы, свистящие хрипы на выдохе) Наличие бронхиальной обструкции в области мелких дыхательный путей: отек слизистой, мокрота, бронхоспазм (БА, ХОБЛ) Стридорозное дыхание ( шумное, громкое, слышимое на расстоянии дыхание) 1)с затрудненным вдохом – обструкция верхних дых.путей +гортань 2)С затрудненным выдохом – сужение трахеи, главных и долевых бронхов

Ба ТЭЛА - тихая, без слышных на расстоянии хрипов или клокотания, без сухих или влажных хрипов в легких, без участия в дыхании вспомогательных мышц, не зависящая от положения больного в постели. Может появляться еще до появления кровохарканья и физикальных признаков инфаркта легкого. ХОБЛ-кашель с экспекторацией мокроты, экспираторной одышкой, которую усиливает физическая нагрузка или присоединение инфекции + признаки эмфиземы Локальная обструкция - инспираторный характер, вдох с участием вспомогательных мышц, дыхание шумное, стридорозное + бронхолитики неэффективны.

2) Плевральные боли («боли в боку») ТЭЛА- связанная с дыханием, характерна для поражения мелких ветвей легочной артерии и обусловлена включением в воспали-тельный процесс висцеральных листков плевры. Плеврит - колющие, режущие или жгучие боли в области сердца или за грудиной, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании, глотании, а также при переходе в положение лежа. Боль ослабевает, если наклониться вперед и не двигаться. + сухой кашель; возможны повышение температуры тела, головная боль, слабость (если это острый плеврит), одышка (учащенное и поверхностное дыхание) и другие признаки дыхательной недостаточности. Перикардит - загрудинная боль, чаще бывает плеврального характера, усиливается в положении лежа, при глубоком вдохе и глотании. При аускультации может быть слышен трехкомпонентный шум трения перикарда. Пневмоторакс – резкая боль в груди, в боку + тахипноэ, чуство «нехватки воздуха», одышка, бледность/синюшность лица. Аускультативно-на пораженной стороне дыхание ослаблено/отсутствует, перкуторно- коробочный оттенок.

3) Боли в области сердца ТЭЛА - боль обычно бывает плевральной и сопровождается одышкой и тахипноэ + синдром SIQIIITIII, блокада правой ножки пучка Гиса. Стенокардия - короткие приступы за грудиной или парастернальные давящие, сжимающие, жгучие боли связанные с физической нагрузкой, эмоциями, требующие от больного прекращения ходьбы, купирующиеся нитроглицерином, с иррадиацией в левую руку, лопатку, в челюсть. Боли при остеохондрозе позвоночника - связь боли с движениями позвоночника, усиление болей при кашле, чиханье, натуживании, наличие чувствительных расстройств в соответствующих зонах, местная болезненность при перкуссии остистых отростков и пальпации паравертебралъных точек, изменения на спондилограмме. Перикардит - загрудинная боль, чаще бывает плеврального характера, усиливается в положении лежа, при глубоком вдохе и глотании. При аускультации может быть слышен трехкомпонентный шум трения перикарда. Расслаивающаяся аневризма аорты - внезапная, сильная, разрывающая боль в груди, иррадиирующая в спину и межлопаточную область. При физикальном исследовании можно обнаружить разное АД на руках, ослабление и исчезновение пульса и очаговые неврологические симптомы. Пневмоторакс – внезапное появлении боли и одышки, особенно у больных БА и эмфиземой. Рефлюкс-эзофагит-жгучая боль за грудиной,в эпигастрии,иррадиирующая в нижнюю челюсть. ЖКБ- боль может иррадиировать в нижний отдел грудной клетки и плечо. Дискомфорт в груди после еды+тошнота, рвота. Психогенная боль - обычно не иррадиирует. Боль продолжительная, колющая или сжимающая, похожа на стенокардию, но длится гораздо дольше - до нескольких часов и даже суток. Возникает при переутомлении, волнении. Сопутствующие симптомы - одышка, слабость, сердцебиение.

4) Кашель ТЭЛА - появляется в первые сутки заболевания, сначала он сухой, впоследствии со скудной слизистой мокротой, которая лишь у % больных окрашивается кровью. Бронхит – влажный кашель с отхождением мокроты. БА - спастический, малопродуктивный кашель. Ларингит, трахеит – сухой лающий характер и металлический обертон, першение в горле. Пневмония – влажный «глубокий» кашель. Инородное тело – коклюшеподобный кашель навязчивый, но не сопровождающийся репризами. Такой кашель может длиться непродолжительное время, при продвижении инородного тела в более мелкие бронхи кашель может прекратиться. Психогенный кашель - сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает во сне, его отличительная особенность регулярность и высокая частота (до 4–8 раз в минуту), прекращение во время еды и разговора.

5) Кровохарканье ТЭЛА (при инфаркте легкого)– кровяные полоски в мокроте + острая боль в груди Стеноз митрального клапана – кровяная мокрота + диастолический шум Бронхоэктатическая болезнь – рецидивирующее кровохарканье, хроническое выделение гнойной мокроты Бронхогенный рак – постоянное кровохарканье без других симптомов + локализованные хрипы Фиброзно – кавернозный туберкулез легкого – повторные небольшие кровохарканья + длительный субфебрилитет + инфильтрация ткани / распад ткани на R Долевая плевропневмония - ржавая мокрота, лихорадка. Паразитарные заб-я легких – аллергическая реакция, очаговое поражение, деструкция легочной ткани. Эхинококк – небольшая примесь крови в мокроте / частые плевки/ легочное кровотечение. Инфаркт легкого при ЛЖ СН - приступ удушья, кровохарканье, боль в боку, лихорадка. + притупление перкуторного звука и шум трения плевры. Прорыв аневризмы аорты в бронх – легочное кровотечение, часто смертельное. Болевой синдром, на высоте которого появляется кровохарканье.