Кафедра госпитальной терапии 2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Г.И. Сторожаков Цереброваскулярные синкопальные состояния. Дифференциальный диагноз синкопальных состояний. Презентацию подготовила Студентка 6 курса Скала Ольга Владимировна

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ (или обмороки) – утрата сознания, вызванная уменьшением кровоснабжения полушарий головного мозга или ствола мозга. Причина - общая гипоперфузия головного мозга при: вазовагальных рефлексах, ортостатической гипотензии или снижении сердечного выброса селективная гипоперфузия ствола мозга при вертебро- базилярной ишемии. Клиническая неврология, А.С.Никифоров

вазовагальные; обмороки при гиперчувствительности каротидного синуса; ситуационные обмороки при виде крови, кашле, чихании, мочеиспускании, дефекации, физической нагрузке и т.д.; обмороки при глоссофарингеальной невралгии. при вегетативной недостаточности; лекарственные (на фоне приема противопаркинсонических препаратов, антидепрессантов) или алкогольные обмороки; дисциркуляция в системе сонных или позвоночных артерий Клиническая неврология А.С. Никифоров Классификация нейрогенных (рефлекторных) синкоп

1. предсинкопальное состояние, липотимия 2. собственно синкопальное состояние 3. постсинкопальное состояние Клиническая неврология А.С. Никифоров

I степень - характеризуется непродолжительным периодом потери сознания (от нескольких секунд до нескольких минут) и постсинкопальным периодом. II степень- потеря сознания от нескольких минут до минут, а постсинкопальный период - от нескольких минут до нескольких часов Окороков А.Н.Диагностика болезней сердца и сосудов.Т 7

нейроциркуляторная дистония, атеросклероз, гипертензионные кризы, вертебрально-базилярная недостаточность, различные варианты стеноза мозговых сосудов. патологические изменения в шейном отделе позвоночника, аномалии краниовертебрального сочленения, аномалии сосудов в бассейне позвоночных артерий. Клиническая неврология А.С. Никифоров

полиэтиологичное заболевание, основными признаками которого являются неустойчивость пульса и АД, кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психо­эмоциональные расстройства, нарушения сосудистого и мышечного тонуса, низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям при доброкачественности течения и хорошем прогнозе для жизни. (С. А. Аббакумов, В. И. Каколкин, 1997).

причины, приводящие к ограничению кровотока в позвоночных артериях: атеросклероз остеохондроз межпозвоночных дисков, деформирующий спондилез, аномалии позвонков. «Болезни нервной системы» Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман

способствуют резкие повороты головы; отсутствие или небольшая продолжительность предсинкопального периода; наличие преходящих симптомов дисфункции ствола мозга (дисфагия, дизартрия),птоза, нистагма, диплопии, нарушений чувствительности, головокружений, тошнота в постсинкопальном периоде наличие в анамнезе у больного дроп-атак (внезапное снижение мышечного тонуса и падение больного без потери сознания). Клиническая неврология А.С. Никифоров

Магистральные артерии головного мозга.

Варианты патогенетических механизмов поражения позвоночной артерии вертеброгенного генеза и частота встречаемости. А- унковертабельные разрастания(50%) Б-подвывих по Ковачу(32%) В-наружная грыжа диска(7%) Г-рефлекторные мышечные (нижняя косая и передняя лесничная)компрессии (5%) Д- артроз межпозвонкового сустава (5%0 Е- аномалии (врожденные блоки тел суставных отростков) строения шейного отдела позвоночника (1%) Вертебрология. Э.В.Ульрих,А.Ю.Мушкин. 2004г

это дистрофический процесс в позвоночнике, который в отличие от остеохондроза позвоночника начинается с наружных отделов фиброзного кольца и на рентгенограммах проявляется наличием краевых костных разрастаний (остеофитов), которые окружают межпозвонковый диск. Разрастание больших остеофитов и их дальнейшее срастание в скобки, которые соединяют тела близлежащих позвонков, приводят к нарушению движения в этой области и сдавливанию кровеносных сосудов.

встречаются чаще у лиц пожилого возраста с атеросклеротическим поражением сосудов. эпизоды потери сознания часто сопровождаются преходящими гемипарезами, нарушениями чувствительности на одной половине тела. характерно также ослабление пульса на сонной артерии на противоположной парезу стороне. «Болезни нервной системы» Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман

ультразвуковое доплеровское исследование сонных артерий. рентгенография шейного отдела позвоночника. МРТ шейного отдела позвоночника ангиография позвоночных и сонных артерий. Болезни нервной системы» Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман

Мешотчатая аневризма бифуркации правой общей сонной артерии Окклюзия левой внутренней сонной артерии Патология сонных артерий

Стеноз правой задней мозговой Мешотчатая аневризма левой артерии. средней мозговой артерии.

АРТЕРИО-ВЕНОЗНАЯ МАЛЬФОРМАЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА (АВМ).

ИЗВИТОСТЬ ЛЕВОЙ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ. СТЕНОЗ ПРАВОЙ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ

Синкопальные состояния при аномалии Арнольда Киари- Врожденная патология развития ромбовидного мозга, проявляющаяся несоответствием размеров задней черепной ямки и мозговых структур, находящихся в этой области, что приводит к опущению ствола головного мозга и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и ущемлению их на этом уровне. Вертебрология. Э.В.Ульрих,А.Ю.Мушкин. 2004г линия Чемберлена - линия проведенная от заднего края затылочного отверстия до твердого неба. Ниже места ущемления визуализируется сирингомиелическая киста.

При аномалии Кимерли над дугой первого шейного позвонка имеются аномальные дополнительные костные дужки- полукольца, которые могут сдавливать позвоночные артерии. Вертебрология. Э.В.Ульрих,А.Ю.Мушкин. 2004г

Конкресценция шейных позвонков или синдром Клиппеля- Фейля - сращение двух-трех шейных позвонков между собой, часто приводит к сдавлению позвоночных артерий, перегрузке и повреждению выше- и нижележащих межпозвонковых дисков; Базиллярная импрессия - "ввернутость" краев затылочного отверстия внутрь полости черепа; Платибазия - врожденный дефект затылочной кости, приводит к смещению мозжечка; Ассимиляция атланта - приращение 1-го шейного позвонка к затылочной кости, может вызывать сдавление позвоночных артерий при поворотах головы; Проатлант - добавочный, часто нестабильный 1-й шейный позвонок, нередко смещается и ущемляет спинной мозг и позвоночные артерии. Вертебрология. Э.В.Ульрих,А.Ю.Мушкин. 2004г

боль в шейно-затылочной области усиливающаяся при кашле, чихании, снижение болевой и температурной чувствительности в верхних конечностях, снижение мышечной силы в верхних конечностях, спастичность верхних и нижних конечностей, обмороки, головокружения, снижение остроты зрения, в более запущенных случаях присоединяются: эпизоды апноэ (короткая остановка дыхания), ослабление глоточного рефлекса, непроизвольные быстрые движения глаз. неустойчивость в позе Ромберга, нистагм. Вертебрология. Э.В.Ульрих,А.Ю.Мушкин. 2004г

ПризнакиНейрогенные обмороки Ортостатические обмороки Кардиальные обмороки Факторы провокации Душные помещения, вид крови, длительное стояние, испуг, боль, движение головы, ее запрокидывание, Переход из горизонтального положения в сидячее или вертикальное. Отсутствие других факторов Перемена положения тела – при миксоме предсердий, шаровидном тромбе в ЛП, физ.нагрузка – при стенозе лег. ар. Предобмор очное состояние Обычно отчетливое ощущение приближающейся потери сознания (может отсутствовать) Часто мгновенная утрата сознания, но возможно появление общей слабости, шума в ушах, чувства проваливания Часто отсутствует, возможно ощущение перебоев в области сердца приступов сердцебиения, перебоев в работе сердца Дифференциальный диагноз

ПризнакиНейрогенные обмороки Ортостатические обмороки Кардиальные обмороки Клинические проявления приступа Бледность, брадикардия, снижение АД, ЧСС, повышение потоотделения, непроизвольная дефекация /мочеиспускание при потере сознания более чем на 15–20 с Бледность, иногда с восковым оттенком, нитевидный пульс снижение АД без изменения ЧСС, отсутствие гипергидроза Цианоз кожных покровов, снижение АД, нарушение ритма сердца, возможны судороги, вплоть до развития классического генерализованного судорожного припадка Состояние после приступа Чаще общая слабость, теплая и влажная кожа Общая слабость, потливость иногда сонливость Общая слабость, дискомфорт в области сердца Нервные болезни 2007

Мигрень заболевание, проявляющееся приступами головной боли с частотой от 2 раз в нед до 1 раза в год. Перед приступом возможны предвестники, аура. Во время приступа характерны общемозговые проявления, могут быть и очаговые неврологические симптомы. Нередко при мигрени боль проявляется главным образом в одной половине головы (гемикраниия). Клиническая неврология А.С. Никифоров

Страдает 10-15% взрослого населения. У женщин наблюдается в 1,5-2раза чаще, чем у мужчин. Головная боль интенсивна, Приступы повторяются в течение многих лет. В начале приступа головная боль часто пульсирующая и проявляется в лобно-височно- глазничной области, В период кульминации приступа головная боль может становиться диффузной, распирающей и сопровождаться рвотой. непереносимость яркого света, громких звуков Клиническая неврология А.С. Никифоров

сосудистая нейрогенная биохимическая вегетативная Головная боль.Шток В.Н. 2007г.

Эпилепсия заболевание, характеризующееся повторными припадками, которые вызываются чрезмерными нейронными разрядами и сопровождаются другими клиническими и параклиническими проявлениями. Припадки не должны быть следствием каких-либо непосредственных причин, как: ОНМК, менингит, энцефалит, ЧМТ и т. д Эпилепсией страдает примерно 1% населения. Среди заболеваний головного мозга эпилепсия занимает третье место. «Болезни нервной системы» Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман

Этиологические факторы отягощенная наследственность органическое поражение мозга изменения функционального состояния мозга, определенные изменения ЭЭГ патогенез В основе возникновения эпилептических припадков лежит триггерный механизм, носителем которого являются, так называемые эпилептические нейроны. Эпилептические нейроны образуют эпилептический очаг, в котором повышенная спонтанная активность и сверхчувствительность синаптических рецепторов. Вместе с тем имеют место признаки массивной активации аксодендритических синапсов. «Болезни нервной системы» Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман

Признакобморокиэпилепсия Наследстве нное отягощение Отсутствует, иногда обмороки у родителей Нередко эпилептические припадки Анамнез жизни Часто на фоне соматических заболеваний, плохого физического развития Часто судороги в грудном или раннем детском возрасте, фебрильные судороги, "спазмофилия»,снохожд ение, ночные страхи Клиническая неврология А.С. Никифоров

Признакобморокиэпилепсия Неврологиче ский статус Вегетативно- сосудистая дисфункция Вегетативно-сосудистая дисфункция может сочетаться с признаками органического поражения нервной системы Пров-щие факторы ХарактерныНехарактерны Субъективно е переживани е пароксизма Ярко описываемые ощущения дурно- ты, слабости, приближающейся потери сознания. Отсутствует или зависит от характера припадка; имеется ощущение изменения всего тела, его части (депер- сонализация) или внешнего мира (дереализация) Пульс АД Нитевидный, замедлен Обычно снижается Учащен N или повышается

ПризнакОбморокиэпилепсия Падение больного ЧастоЗависит от характера при падка Возможное предупрежд ение При принятии горизонтально го положения Отсутствует Состояние после припадка Предшеству ющие обстоятельс тва Общая слабость Хорошо помнит Зависит от характера при- падка (может не изме няться, нарушение ориентировки, сонливость) Часто не помнит