Модернизация здравоохранения: на перекрестке 2 и 3 задач Сергей Дмитриевич Гусев начальник информационного отдела Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, доцент кафедры медицинской информатики и инновационных технологий КрасГМУ

"Надо раз и навсегда решить вечную проблему отечественного здравоохранения – избавить врачей и медицинский средний персонал от заполнения вороха подчас бессмысленных бумаг, а ту информацию, которая реально необходима, перевести в электронную форму, включая ведение истории болезни» Первый форум медицинских работников. 13 апреля 2011 г

Программа модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации на годы Улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации. Цель: Задачи: 1. Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений. 2. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение. Персонифицированный учет оказанных медицинских услуг, Ведение электронной медицинской карты гражданина, Запись к врачу в электронном виде, Обмен телемедицинскими данными, Внедрение систем электронного документооборота 3. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28 апреля 2011 г. N 364 «Об утверждении концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» В рамках создания Системы обеспечивается автоматизация процессов формирования первичной медицинской документации в электронном виде с возможностью учета фактов оказания медицинской помощи и осуществления финансово-экономического планирования оказания медицинской помощи населению. Автоматизации с учетом опыта уже эксплуатируемых информационных систем подлежат процессы: оказания медицинской помощи на уровне медицинской организации, включая ведение листов ожиданий и записи на прием, ведение электронной медицинской карты пациента, поддержку принятия врачебных решений и других процессов в рамках медицинской организации; обеспечения информационного взаимодействия между различными медицинскими организациями в рамках оказания медицинской помощи, включая направление пациентов в другие медицинские организации для проведения лабораторных и диагностических обследований, а также получения медицинской помощи; управления административно-хозяйственной деятельностью медицинской организации, включая формирование и передачу данных о затратах за оказанную медицинскую помощь и лекарственное обеспечение.

функциональность мини- маль- ная полная Доступность продуктов 5 поколений МИС

функциональность мини- маль- ная полная Доступность продуктов Сборщик 5 поколений МИС Разрозненные системы ведения медицинской документации с целью получения отчетов на основе данных, содержащихся в «бумажных» историях болезни

функциональность мини- маль- ная полная Доступность продуктов Документатор Сборщик 5 поколений МИС Более продвинутые системы, предназначенные для ведения элементарных медицинских записей без возможностей их фактологического анализа (отсутствие доказательной медицины и накопления знаний)

функциональность мини- маль- ная полная Доступность продуктов Помощник Документатор Сборщик Системы ведения электронных медицинских записей с возможностью их фактологического анализа и использования достижений доказательной медицины непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

функциональность мини- маль- ная полная Доступность продуктов Коллега Помощник Документатор Сборщик 5 поколений МИС Современные МИС, предназначенные для организации процесса оказания медицинской помощи и включающие в себя систему поддержки принятия решений на основе достижений доказательной медицины.

функциональность мини- маль- ная полная Доступность продуктов Наставник Коллега Помощник Документатор Сборщик 5 поколений МИС МИС, подсказывающие врачам возможные способы диагностики и лечения пациентов

функциональность мини- маль- ная полная Доступность продуктов Наставник Коллега Помощник Документатор Сборщик 5 поколений МИС

Персональная медицинская запись : любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента. Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) : любая персональная медицинская запись, сохраненная на электронном носителе. Электронная история болезни : информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей. Национальный стандарт ГОСТ Р «Электронная история болезни. Общие положения»

Электронная медицинская карта – совокупность электронных персональных медицинских записей, относящихся к одному человеку, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации. ПРОЕКТ

Электронная медицинская карта – это совокупность персональных медицинских данных о здоровье физического лица (индивидуума), представленных в виде формализованных электронных медицинских записей. ЭМК содержит исчерпывающий структурированный объем общих персональных, клинических, биометрических, социальных, экономических, финансовых, страховых и других данных о пациенте, документирует оказанные ему медицинские услуги. ЭМК рассматривается как медицинский документ в машинно-воспринимаемом формате, позволяющий обеспечивать доступность полной и точной информации в целях принятия необходимых решений и рекомендаций. ПРОЕКТ

Интегрированная электронная медицинская карта – совокупность электронных персональных медицинских записей, относящихся к одному человеку, собираемых и используемых несколькими медицинскими организации. ПРОЕКТ

Уровни ЭПМЗ

Первый уровень предполагает формализацию только заголовка документа. Тело документа может содержать любой медицинский контекст без ограничений на структуру.

Уровни ЭПМЗ Первый уровень предполагает формализацию только заголовка документа. Тело документа может содержать любой медицинский контекст без ограничений на структуру. Подуровень А – графический контекст – не может быть программно проанализирован

Уровни ЭПМЗ Первый уровень предполагает формализацию только заголовка документа. Тело документа может содержать любой медицинский контекст без ограничений на структуру. Подуровень B – текстовый контекст – программный анализ возможен, но не результативен МИС MGERM

Уровни ЭПМЗ Второй уровень предполагает – помимо формализации заголовка – введение структуры разделов тела документа.

Уровни ЭПМЗ Второй уровень предполагает – помимо формализации заголовка – введение структуры разделов тела документа. МИС «Флагман: Стационар» МИС «Эскулап»

Уровни ЭПМЗ На третьем уровне вводится структура полей тела документа, в т.ч. с использованием справочников и словарей терминологий.

Уровни ЭПМЗ На третьем уровне вводится структура полей тела документа, в т.ч. с использованием справочников и словарей терминологий. Подуровень А – поля заполняются произвольно, справочники и словари не используются

Уровни ЭПМЗ На третьем уровне вводится структура полей тела документа, в т.ч. с использованием справочников и словарей терминологий. Подуровень B – используются внутриучрежденческие справочники и словари

Уровни ЭПМЗ На третьем уровне вводится структура полей тела документа, в т.ч. с использованием справочников и словарей терминологий. Подуровень C – используются справочники и словари, не имеющие общегосударственного статуса (региональные, специализированные и пр.) С.А. Гаспарян, Е.Г. Довгань, Е.С. Пашкина, С.И. Чеснокова СТРУКТУРИРОВАННЫЙ СПРАВОЧНИК СИМПТОМОВ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ФОРМАЛИЗОВАННЫХ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ Москва

Уровни ЭПМЗ На третьем уровне вводится структура полей тела документа, в т.ч. с использованием справочников и словарей терминологий. Подуровень D – используются федеральные (общегосударственные) справочники и словари Международная классификация болезней МКБ-10 (Приказ МЗ РФ 170 от г.) Государственный реестр ЛС (Приказ МЗ РФ 138 от г.) Единая система классификации и кодирования технико-экономической и социальной информации Российской Федерации (ЕСКК) – ОКАТО, КЛАДР, ОКВЭД, ОКСО, ОКПДТР, ОКПО,ОКЕИ, ОКИН, ОКИСЗН Отраслевые классификаторы «Простые медицинские услуги» (Пр.113 от ), «Сложные и комплексные медицинские услуги» (Пр.268 и 269 от ), «Номенклатура медицинских услуг» (Пр.1664н от ) «Об утверждении общих принципов построения и функционирования ИС и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС» (Приказ ФФОМС от г. 79)

Уровни ЭПМЗ На третьем уровне вводится структура полей тела документа, в т.ч. с использованием справочников и словарей терминологий. Подуровень E – используются международные справочники и словари МКБ-10 Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств Систематизированная номенклатура медицинских терминов – SNOMED CLINICAL TERMS Логические названия и Коды идентификаторов исследований (LOINC)

Уровни ЭПМЗ На третьем уровне вводится структура полей тела документа, в т.ч. с использованием справочников и словарей терминологий. Подуровень E – используются международные справочники и словари МКБ-10 Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств Систематизированная номенклатура медицинских терминов – SNOMED CLINICAL TERMS Логические названия и Коды идентификаторов исследований (LOINC) На русский язык эти справочники не переведены и ни в одной клинике не используются….

Номенклатура SNOMED CT Идентифи- катор Название раздела (термина и т.д.) ПереводСиноним body structureСтроение теластруктура тела (топография) Clinical findingклинические данныеклиническиепоказатели environment or geographical location окружающая среда или географическое месторасположение eventсобытиеисход (результат) Linkage conceptконцепция связипонятие соединений observable entityнаблюдаемая сущность (наблюдаемый синдром) наблюдаемая данность (заметный / различимый организм) organismорганизмМикроорганизм (микроб, микрофлора) pharmaceutical / biologic product фармацевтический / биологический продукт Physical forceфизическое воздействиеСоматическая (физикальная) сила Physical objectфизический объектмедицинский объект procedureпроцедураметодика проведения Qualifier valueквалификационная оценкауточняющее значение Record artifactпредмет записи situation with explicit context ситуация с ясным смысломсостояние с ясным контекстом Social contextсоциальный контекстСоциальный фон special conceptспециальное понятиеособый смысл (особый концепт) specimenобразецэкземпляр, проба, препарат staging and scalesопределение стадии и размерастадирование и шкалы (тестов) substanceвеществоматериал

Уровни ЭПМЗ На третьем уровне вводится структура полей тела документа, в т.ч. с использованием справочников и словарей терминологий.

Под формализацией понимается структурирование информации, разделение ее на конкретные разделы и подразделы, вплоть до выделения признаков и атрибутов каждой медицинской сущности и четкого описания всех этих признаков в медицинском документе. Например, описание состояния органов дыхания пациента врач может сделать в виде нескольких фраз, а может расставить галочки и цифры в 50-страничном вопроснике. Ясно, что какая-то степень формализации (структурирования) информации всегда присутствует, но очень важно, чтобы «глубина» этой формализации соответствовала потребностям и возможностям лечебного процесса в конкретной ситуации. Врач, ведущий научную работу, станет заполнять 50-страничный вопросник, а вот другие врачи только «из-под очень большой палки». Таким образом, ключевым моментом является глубина формализации и структурирования. Нахождение разумной глубины структурирования медицинских данных пока является «искусством» и от этого искусства в огромной степени зависит успех информатизации медучреждений. И.В.Емелин, Б.В.Зингерман, Г.С.Лебедев. О стандартизации структуры электронных медицинских данных. – Информационно-измерительные и управляющие системы, 2010, 12, с.18-24

Подпись (ЭЦП) автора ЭПМЗ Дата и время создания (последнего редактирования) Заголовок ЭПМЗ Контекст Анамнестические данные Результаты последних диагностических исследований Данные физикального обследования Формализованное описание Произвольный текст Формализованное описание Произвольный текст Заключение Назначения (рекомендации) Медико-статистические данные Формализованное описание Произвольный текст Подставляется из ЭИБ Подставляется автоматически Подставляются автоматически в соответствии со стандартом лечения. Уточняются автором ЭПМЗ Заполняются автором ЭПМЗ Схема структуры ЭПМЗ МИС «КОРДИС»

Подпись (ЭЦП) автора ЭПМЗ Дата и время создания (последнего редактирования) Заголовок ЭПМЗ Контекст Анамнестические данные Результаты последних диагностических исследований Данные физикального обследования Формализованное описание Произвольный текст Формализованное описание Произвольный текст Заключение Назначения (рекомендации) Медико-статистические данные Формализованное описание Произвольный текст Подставляется из ЭИБ Подставляется автоматически Подставляются автоматически в соответствии со стандартом лечения. Уточняются автором ЭПМЗ Заполняются автором ЭПМЗ Схема структуры ЭПМЗ МИС «КОРДИС»

Протокол «Первичный совместный осмотр лечащего врача и зав. отделением» в МИС «КОРДИС»

Стационар Приёмное отделение Поликлиника Осмотр перед госпитализацией Регистрация Инструментальн ые исследования Лабораторные исследования Консультации специалистов Направление на анализ крови Госпитализация

Стационар Приёмное отделение Поликлиника Осмотр перед госпитализацией Регистрация Выписной эпикриз Инструментальн ые исследования Лабораторные исследования Консультации специалистов Операционный день Перс. учет Переводы стационара Инструментальн ые исследования Лабораторные исследования Консультации специалистов Направление на анализ крови Госпитализация Первичный осмотр Предоперационный эпикриз Протокол операции Дневники Осмотры з/о Этапные эпикризы Протоколы ВК

Формирование переводного и выписного эпикризов

Формализация ЭПМЗ это: Использование единой терминологии – исключение неоднозначно трактуемых описаний Использование справочников – хранятся данные, а не документы –Экономия памяти (оперативной и дисковой) –Высокая скорость обработки –Возможность анализа данных Использование единых подходов к оценке объемов и качества медицинской помощи Стандартизация информационного обмена – обеспечение информационного взаимодействия различных информационных систем

30. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами. 32. Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд. 33. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам 36. После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 38. Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. V. Порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. Утвержден Приказом МЗСР 29н 25 января 2011 г.

И. В. Мичурин «Итоги шестидесятилетних трудов по выведению новых сортов плодовых растений», изд. 3-е, М «Мы не можем ждать милостей от природы, взять их у нее наша задача»

Мы уже имеем негативный опыт использования различных справочников, разработанных Министерством здравоохранения: справочники простых, сложных и комплексных медицинских услуг, операций и др. Мы имеем позитивный опыт создания региональных стандартов, справочников и классификаторов: МЭСы, регламент информационного обмена, ЕСВС и др. Взять лучшее из нашего опыта и идти вперед – наша задача.