Основные структурные и организационные направления повышения эффективности работы головного противотуберкулезного диспансера С.Н. Скорняков директор ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер», главный внештатный специалист фтизиатр Свердловской области Екатеринбург 2011 Уральский НИИ фтизиопульмонологии Научно-практическая конференция « Модернизация фтизиатрии. Современные технологии противотуберкулезной помощи населению »

Федеральный Закон 326-ФЗ от «Об обязательном медицинском страховании»: реализация Программы модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации укрепление материально-технической базы, внедрение современных информационных систем, внедрение новых порядков оказания медицинской помощи «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации» (приказ Минздравсоцразвития РФ 1224н от ) внедрение новых форм противотуберкулезной помощи населению на уровне первичной медико-санитарной помощи, расширение объемов дифференциальной диагностики, профилизация коечного фонда по эпидемиологическим и технологическим критериям, … «Мы неоднократно говорили, что качество жизни людей напрямую зависит от их доступа к самой современной медицинской помощи...» Д.А. Медведев, Президент России

Компоненты противотуберкулезной помощи населению 4профилактика 4выявление 4диагностика 4лечение 4реабилитация ПТД Задачи противотуберкулезных диспансеров: организация, координация, контроль Задачи противотуберкулезных диспансеров: организация, координация, контроль

Дополнительные функции головного Диспансера Организационно-методическая помощь противотуберкулезным учреждениям (подразделениям) в проведении противотуберкулезных мероприятий на территории субъекта Российской Федерации Непрерывный анализ осуществления диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом на территории субъекта Российской Федерации; Методическая помощь учреждениям образования (детские сады, школы, интернаты) субъекта Российской Федерации в планировании, организации работы по борьбе с туберкулезом; Взаимодействие с органами социальной защиты населения, санитарно- эпидемиологического надзора, иными государственными и общественными организациями по вопросам социальной поддержки и мотивирования больных туберкулезом к лечению, организации санитарно-эпидемиологического благополучия в очагах туберкулеза; Организация и координация деятельности всех правительственных и неправительственных организаций, а также частных лиц, принимающих участие в реализации мероприятий по оптимизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории субъекта Российской Федерации; Организация повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала Диспансера и других медицинских организаций по вопросам профилактики, диагностики, лечения и мониторинга за туберкулезом, в том числе по вопросам проведения вакцинации и туберкулинодиагностики; Мониторинг деятельности Координация мероприятий Обучение медперсонала

Угрозы и риски 1.Социальные: Увеличение численности групп социального риска при недостаточной доступности для них системы здравоохранения nГраждане с низкими доходами, лица БОМЖ, мигранты 2.Общемедицинские: Дальнейший рост доли высоко восприимчивых к туберкулезу контингентов nРост распространенности ВИЧ-инфекции, ятрогенных иммунодефицитов 3.Фтизиатрические: Высокий уровень лекарственной устойчивости возбудителя

Сочетанная инфекция ВИЧ+ТБ Заболеваемость туберкулезом - 106,1 на 100 тыс. населения Заболеваемость ВИЧ-инфекцией – 114,9 на 100 тысяч населения Свердловская область

Типы фтизиотерапевтических отделений круглосуточного пребывания в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом…» Дифференциально-диагностические отделения Отделения терапии туберкулеза легких Отделения для больных туберкулезом легких с МЛУ Отделения больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией Отделения восстановительного лечения Отделения длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулеза Приоритеты: Реструктуризация коечного фонда

Уровни оказания помощи больным туберкулезом Учреждения ПМСП: Туботделения при ЦРБ (ЦГБ) Тубкабинеты Пункты наблюдаемой терапии Стандартные схемы ХТ Неотягощенное течение ТБ Индивидуализированная ХТ, коллапсотерапия Распространенные и осложненные формы ТБ с МБТ (+) Хирургические методы диагностики и лечения Туберкулез с выраженной лекарственной устойчивостью Паллиативная помощь и изоляция по медико-социальным показаниям Противотуберкулезные диспансеры (филиалы) Головной ПТД субъекта РФ Химиопрофилактика и превентивная терапия Федеральные НИИ: центры высокотехнологичной медицинской помощи

Единый регистр учета и контроля лечения больных Лекарственный менеджмент Телеконсультирование Дистанционное обучение персонала Мониторинг ресурсов Индикаторы качества противотуберкулезной помощи населению Координация межведомственных взаимодействий Интегрированная информационная система фтизиатрической службы региона Персонализированный учет осмотренных на туберкулез Приоритеты: Информатизация противотуберкулезных учреждений

Пациентов мы не выбираем… Мы выбираем пути достижения цели Принуждение Социальная поддержка Психологическое сопровождение Приоритеты: Организация формирования приверженности и контролируемого лечения Круглосуточный стационар Дневной стационар Стационар на дому Отделения длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулеза Пункты наблюдаемого лечения больных

Приоритеты: Организация инфекционного контроля Основные мероприятия: Административные Инженерные Индивидуальные меры защиты

Приоритеты: Мониторинг своевременности и качества выявления В 2010 г. в Свердловской области зарегистрировано 4663 новых случаев туберкулеза

Выявляемость туберкулеза при флюороосмотрах 1,1 на 1000 осмотренных, диапазон 0,4 – 2,9 При использовании передвижных флюорографов 2,3 на 1000 осмотренных, диапазон 1,2 – 5,6 Свердловская область, 2010

Показатели заболеваемости отдельных групп населения (на 100 тыс. соответствующих групп) Работающие – 45 Инвалиды – 50 Лица из профессионального контакта с МБТ+ – 250 Не обследованные методом ФГ 2 и более года – 250 – 400 Лица из контакта с МБТ+ – 570 Безработные – 500 – 1000 Находящиеся в местах лишения свободы – 1372 ВИЧ-инфицированные – около 1700 Беженцы – 2200 Вынужденные переселенцы – 3700 Данные Е.М. Богородской, НИИФП ММА им. Сеченова

Качество флюороосмотров значимо влияет на результаты лечения рака легкого Выявляемость на 1000 осмотренных: туберкулез - 1,07, рак - 0,4 Суммарная доля пропуска патологии : туберкулез - 18%, рак - 26%

Организация выявления и диагностики туберкулеза: применение TB-специфичных антигенов (протеинов ESAT-6 и CFP-10) Диагностика туберкулеза и оценка активности процесса; Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии; Контроль эффективности лечения.

Традиционные технологии: Световая и люминесцентная микроскопия Посевы биологических материалов на плотные среды Инновационные технологии: Посевы биологических материалов на жидкие среды с использованием бактериологических анализаторов (BACTEC MGIT) Молекулярно-генетические методы: Выявление микобактерий туберкулёза и определение лекарственной чувствительности методом ПЦР (Биочип-ТБ, GeneXpert ) Приоритеты: Организация качественных бактериологических исследований

Доля бактериовыделителей (посев) при различных режимах стартовой химиотерапии Тактика стартовой терапии Стандартизированная терапия Дифференцированная по ТЛЧ терапия Внедрение современных технологий ускоренной бактериологической диагностики и алгоритмов их применения

« В максимально короткий срок в противотуберкулезное учреждение для проведения дополнительных исследований с целью определения последующей тактики ведения направляются пациенты, у которых при обследовании выявлены следующие признаки: очаговые тени, ограниченные затемнения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения…» «При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз «туберкулез» (бактериоскопических, бактериологических или гистологических, при наличии типичной клинико-рентгенологической картины), пациент направляется в головное противотуберкулезное учреждение субъекта Российской Федерации для уточнения диагноза. При отсутствии возможности в головном противотуберкулезном учреждении установления окончательного диагноза больной направляется в клиники профильных федеральных научно-исследовательских институтов» Приоритеты: Доказательная диагностика

Легочный центр («Пульмоцентр») – торакально- хирургическая клиника в составе головного диспансера Свердловской области, обеспечивающая диагностику, инструментальную верификацию и хирургическое лечение заболеваний легких, средостения и плевры вне зависимости от их нозологической принадлежности. Профессор М.Л. Шулутко – Хирург, Ученый, Педагог Создатель и руководитель легочно- хирургического центра, заведующий кафедрой туберкулеза, Почетный гражданин г. Екатеринбурга

Лидский Аркадий Тимофеевич, член-корр. АМН СССР Основатель научной школы хирургов на Урале, им созданы первые отделения специализированной хирургической помощи. Шаклеин Иван Алексеевич, профессор, директор НИИ туберкулеза. Разработал основные принципы организации диагностики, дифференциальной диагностики и комплексного лечения туберкулеза. Виннер Матвей Григорьевич, профессор, зав. кафедрой рентгенологии. Внес значительный вклад в рентгенодиагностику и дифференциальную диагностику болезней органов дыхания. Зислин Борис Давидович, профессор, заслуженный врач РФ, главный анестезиолог Свердловской области. Выдающийся специалист в области патофизиологии легких и анестезиологического обеспечения торакально- хирургических вмешательств. Нашим учителям…

Абсцесоскопия Катетеризационная поднаркозная биопсия Тонкоигольная рентгено биопсия Двухсторонняя поднакозная бронхография Селективная ангиопульмонография Медиастино- плевроскопия Функциями Диспансера являются: проведение комплекса диагностических и дифференциально- диагностических мероприятий больным с заболеваниями органов дыхания и средостения до установления окончательного диагноза… Приказ Минздравсоцразвития РФ 1224н от

В течение гг. были отработаны технологии амбулаторно- консультативной помощи больным с патологией легких, средостения и плевры: обследовано более 280 тыс. человек, у 83% из них диагноз был установлен и объективно подтвержден в день обращения. Выполнено резекционных, реконструктивно-пластических и диагностических торакальных операций, что позволило обеспечить потребности области в инструментальной диагностике и хирургическом лечении заболеваний легких, плевры и средостения силами одной полидисциплинарной торакально-хирургической клиники. Принципы работы Центра: Мультидисциплинарный подход; Единcтво диагностических и лечебных технологий; Инструментально-биоптическая направленность диагностики. «Верификация – точка в конце диагноза» Проф. М.Л. Шулутко

Центр сегодня: консультативная поликлиника, два профильных торакально-хирургических отделения (90 коек), РАО, параклинические и вспомогательные подразделения в соответствии с лицензионными требованиями Цель консультативного приема (определяется врачом, направившим больного): Установление (уточнение, верификация) диагноза; Получение рекомендаций по тактике обследования/лечения; Отбор на госпитализацию (хирургическое лечение, инвазивная диагностика высокой степени риска). Технология амбулаторного обследования включает: прием пульмонолога (3 врача); лучевое (до)обследование и консультацию рентгенолога; бронхологическое и др. инструментальные исследования; цито-гистологические и бактериологические исследования биоптатов, аспиратов, пунктатов и др. патологического материала; консультации профильных специалистов клиники (хирург, фтизиатр, терапевт, анестезиолог и др.)

В 2010 году на консультативных приемах Центра зарегистрировано 7163 посещения

Востребованность консультативно-диагностической помощи (по данным первичной обращаемости)

NB! Наибольшие диагностические трудности у специалистов ПМСП возникали при: инфильтративно-пневмонических изменениях легочной ткани – 47% ошибок; легочных диссеминациях – 38% ошибок; определении этиологии плеврального выпота - 31% расхождений направительного и клинико- морфологического диагнозов. NB! Доля ошибок диагностики у специалистов, работающих в области, в 1,6 – 2,9 раза выше, чем у их коллег из областного центра; Туберкулез был исключена у 5,3% и впервые диагностирован (подтвержден) у 11,1% обследованных больных; У 10,5% обследованных больных патологические изменения в легких были обусловлены заболеваниями других органов и систем.

Клиника легочной хирургии: операций в год. Структура операций и их результаты существенно не отличаются от общероссийских. Развитие эндоскопической и видеоторакоскопической хирургии: диагностика; санация плевральной полости при плевритах и эмпиемах; удаление опухолей и кист средостения; экономные резекции легких при раке и туберкуломах; хирургия спонтанного и искусственного пневмоторакса.

«Плюсы» междисциплинарного подхода: Для пациентов: повышение удовлетворенности лечебно- диагностической помощью (ограничение «хождения по врачам»); Для здравоохранения: сокращение непроизводительных затрат, эффективное использование ресурсов; Для персонала: значительно большие возможности профессионального совершенствования. И недостатки: Трудности обеспечения инфекционной безопасности пациентов, организации выполнения стандартов оказания помощи и лицензионных требований по группе нозологий; Трудности создания многопрофильной «команды» высококвалифицированных специалистов, владеющих знаниями и навыками по смежным специальностям; Ограничения, накладываемые многочисленными и противоречивыми нормативно-правовыми документами; Проблемы многоканального финансирования (бюджеты разного уровня, средства целевых программ, ТФОМС, ДМО…)

Комплекс строящихся зданий нового противотуберкулезного диспансера Свердловской области Спектр применения современных инновационных технологий диагностики и лечении болезней органов дыхания существенно шире рамок традиционных медицинских специальностей NB!

«Мы должны понимать модернизацию, как, прежде всего, создание условий для равного доступа каждого россиянина к качественной медицинской помощи в том регионе, в котором он проживает. И это главное» Т.А. Голикова, Министр здравоохранения России БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! Наш адрес в Internet:

Адекватная нормативно-правовая база Кадры Медицинские технологии Оснащение и ресурсное обеспечение Индикаторы качества противотуберкулезной помощи Информационные системы учета и мониторинга Компоненты, обеспечивающие достижение целей

Площадь 195 тыс. кв. км. Население 4,4 млн. чел. Плотность проживания 23 чел./км 2 Заболеваемость туберкулезом - 106,1 на 100 тыс. населения Заболеваемость ВИЧ- инфекцией – 114,9 на 100 тысяч населения Заболеваемость алкоголизмом и наркоманией – 127,2 (РФ - 44,6) Заболеваемость туберкулезом - 106,1 на 100 тыс. населения Заболеваемость ВИЧ- инфекцией – 114,9 на 100 тысяч населения Заболеваемость алкоголизмом и наркоманией – 127,2 (РФ - 44,6) Свердловская область

В 2010 г. в Свердловской области зарегистрировано 4663 новых случаев туберкулеза

Туберкулез с бактериовыделением и множественной лекарственной устойчивостью, Свердловская область

Сочетанная инфекция ВИЧ+ТБ Заболеваемость туберкулезом - 106,1 на 100 тыс. населения Заболеваемость ВИЧ-инфекцией – 114,9 на 100 тысяч населения

Активность туберкулезного процесса в резецированной части легкого у больных после основного курса химиотерапии

КУМ+ Биочипдиагностика наличия M.tb.complex и вероятности МЛУ ТБ КУМ- Посев на жидкие пит. среды («Bactec») Посев МЛУНе МЛУ Молекулярная ускоренная идентификация M.tb.complex и диагностика МЛУ КУМ+ Изоляция пациента и лечение по схеме МЛУ ТБ Не МЛУ МЛУ ТЛЧ к препаратам 1-го ряда BACTEC ТЛЧ к препаратам 2-го ряда Одновременно ТЛЧ к препаратам 1-го и 2-го ряда Метод пропорций на среде Л-Й КУМ- АЛГОРИТМ УСКОРЕННОЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ