IAEA International Atomic Energy Agency Moдуль 2.9: Неполадки с аппаратом брахитерапии (США) Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии2 Аппарат HDR (высокой мощности дозы) с удалённой загрузкой источника Маленький и подвижный контейнер с источником, установленный в защищённой процедурной Удалённый пульт управления Источник 192 Ir с приведённой активностью 4.3 Кюри (160 ГБк) Источник прикреплён к тросику С помощью удалённого управления может последовательно перемещаться в пациенте в нескольких катетерах Существует второй тросик с имитатором источника Используется в начале лечения для проверки проходимости катетера и проверки положений, итд… Пример аппарата HDR

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии3 Bведение 16 ноября 1992 г.: Пожилая пациентка с анальной карциномой лечилась в Региональном Онкологическом Центре Индианы (IRCC) Пациентке было назначено 3 фракции по 6 Гр Аппарат HDR Omnitron 2000 Пять катетеров было помещено в объём мишени Типичное лечение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии4 Что произошло? Имитатор источника прошёл все каналы без проблем С источником аппарата HDR Четыре канала отработали нормально При попытке направить источник в пятый канал на пульте управления появилась ошибка После нескольких попыток лечение было прекращено

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии5 Прекратили лечение Сотрудники зашли в процедурную Отсоединили аппарат HDR от вживлённых катетеров Вывезли пациентку Типичное лечение Что произошло?

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии6 Независимый индикатор радиационной опасности в помещении указывал на повышенный уровень радиации, но был проигнорирован Как звуковой, так и световой сигнал Сотрудники указали, что индикатор часто барахлил и они привыкли игнорировать его Система радиационного контроля Что произошло?

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии7 Имелся ручной дозиметр, который не был использован для подтверждения или опровержении сигнала индикатора радиационной опасности Пульт аппарата HDR показал, что источник находится в контейнере Пациентку отвезли обратно в дом престарелых Ручной дозиметер Что произошло?

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии8 Сотрудники не поняли, что источник отвалился от тросика и остался в катетере Катетер с источником аппарата HDR, остался в пациентке, и пациентка была отправлена в дом престарелых 20 ноября 1992 г. (4 дня спустя) – катетер с источником выпал Катетер (и источник) были помещены в красный пакет для медицинских биоотходов Позднее пакет перенесли в другое место, где он находился до 25 ноября. Авария

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии9 25 ноября 1992г.: Водитель со станции сортировки мусора забрал красный пакет с биоотходами Пакет и остальной мусор были погружены в грузовик и отвезены в Карнеги, штат Филадельфия где находилось предприятие. Оттуда его перевезли на другое предприятие в Ваарен, штат Огайо. Обнаружение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии10 Радиационный детектор на предприятии в Ваарене показал радиационное излучение от грузовика и предприятие попросило грузовик вернуться обратно в Карнеги Грузовик остался на предприятии в Карнеги до 30 ноября 1992 года Радиационные детекторы Обнаружение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии11 1 декабря 1992 г.: Грузовик был осмотрен и пакет с источником был найден. Определён пункт его приёма. Связались с домом престарелых, и они в свою очередь с больницей Источник не находился в аппарате 16 дней и никто не знал об этом Медицинский физик подтвердил пропажу источника из аппарата HDR Аппарат не был использован с момента происшествия! Обнаружение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии12 Причины аварии Этот тип источника приваривался к тросику Источник был послан в Онкологический Центр в защищённой коробке с тефлоновой оболочкой вокруг источника В присутствии влаги в результате радиолиза образовался фтористый водород, который среагировал с тросиком сделанным из Нитинола 1, и привёл к коррозии сварки Коррозия ослабила сварку и источник оторвался от тросика в момент напряжения сварка источник тросик Аварийный контейнер 1) Нитинол –сплав никеля и титана.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии13 Другой случай Похожий случай произошёл тремя неделями позже в другой больнице (Питтсбург, штат Филадельфия) Физик из Питсбурга знал о предыдущем случае и действовал быстро, что помогло уберечь от переоблучения пациента и персонал

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии14 Оценки доз Пациентка: Назначенная доза 18 Гр за 3 фракции Реальная доза, полученная за четыре дня в назначенной точке (1 cм от катетера), была Гр (16 kГр, 1,600,000 рад) 1000× больше Консультант NRC заключил, что переоблучение вероятней всего стало причиной смерти пациентки или по-крайней мере было сопутствующим фактором Пациентка умерла спустя один день после выпадения катетера

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии15 Персонал дома престарелых: Несколько сотрудников находились в тесном контакте с пациенткой помогая ей в течение четырёх дней Одна сестра получила радиационную дозу на руки в пределах 0.7 Зв и 1.6 Зв Персонал больницы: Дозы были малы, поскольку персонал находился в контакте с пациенткой лишь короткое время Оценки доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии16 Население: Облучиться могли многие Пациенты Работники станции сортировки мусора Люди занимавшиеся транспортировкой пациентки Посетители дома престарелых По оценке дозы этих людей были в пределах 0.4 мЗв и 220 мЗв В общей сложности облучились 94 человека 9 человек не нашли Оценки доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии17 Действия после отрыва второго источника NRC и FDA попросили прекратить производство аппарата Omnitron 2000 или немедленно внедрить следующее В соответствие с 10 CFR (a), практикующий обязан сделать контрольные замеры дозиметром на пациенте и тем самым подтвердить, что все источники удалены. Эти замеры должны быть выполнены в дополнение к индикатору радиационного фона в помещении. Эти замеры должны быть выполнены немедленно после окончания лечения до перемещения пациента из защищённой процедурной и задокументированы надлежащим образом. Практикующий не должен делать таких процедур, в которых источник не может быть вытащен из пациента и помещён в аварийный контейнер. У практикующего должна быть письменная инструкция по извлечению источника, в том числе и хирургически, в случае, если источник не вернулся в контейнер по окончанию лечения. Практикующий должен обеспечить немедленно необходимое оборудование и персонал в то место, где проводится лечение с аппаратом HDR для выполнения аварийных работ. Оборудование должно включать в себя защитный контейнер, пинцеты, и если необходимо, инструменты для хирургического удаления источника из пациента (ножницы, кусачки). Аварийная процедура извлечения должна минимизировать облучение персонала и быть безопасной для пациента. Практикующий должен следить, чтобы персонал был обучен работе на аппарате в штатном режиме и в случае аварийной ситуации мог вернуть источник в безопасное положение. Обучение нового персонала должно быть выполнено незамедлительно и раз в пол года для всего персонала. Практикующий обязан хранить записи обучения три года. Из бюллютеня NRC (декабрь)

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии18 FDA 19 мая 1993 г. Использующиеся методы, производство и контроль, упаковка, хранение, установка не соответствуют требованиям законодательства о хорошей практике производства.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии19 Уроки: Отделение лучевой терапии Убедитесь, что весь персонал Достаточно обучен процедурам радиационной безопасности Достаточно обучен работе на аппарате Достаточно обучен действиям в аварийных ситуациях Включить в программу Обеспечения Качества Формальную процедуру по проверке аппарате HDR перед началом лечения Формальную процедуру по проверке оборудования для радиационной безопасности Формальную процедуру по использованию оборудования для безопасности Проводить рутинные радиационные замеры пациентов, получавших лечение на аппарате HDR, и убеждаться что источник находиться в контейнере после лечения Процедуры, обязывающие использование персональных дозиметров персоналом

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии20 Билокси, штат Массачусетс Пациенту назначено брахитерапевтическое лечение лёгких на аппарате HDR Omnitron Назначенная доза составляет 10 Гр в пяти позициях с использованием источника 192 Ir с активностью ГБк В конце пятой и последней позиции тросик источника сдвинулся на 0.5 cм, остановился и застрял Независимый индикатор немедленно обратил внимание персонала на то, что источник остался в теле пациента Персонал последовал предписаниям процедуры аварийной ситуации (вошли в процедурную и удалили катетер из пациента) После удаления из пациента, источник сам ушёл в контейнер Комисиия по ядерному регулированию NRC

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии21 Ссылка Nuclear Regulatory Commission. Report to Congress on Abnormal Occurrences Loss of Iridium-192 Source and Medical Therapy Misadministration at Indiana Regional Cancer Center in Indiana, Pennsylvania. NUREG-0090, Volume 15, No. 4. US NRC, Washington DC (1992)