Алкоголь-атрибутивная патология и тактические подходы при наркологических заболеваниях Чув. ГУ им. И.Н.Ульянова доцент к.м.н Булыгина И.Е. доцент к.м.н Булыгина И.Е.

Острая интоксикация этанолом Острая интоксикация этанолом и связанные с ними нарушения здоровья, является одной из наиболее сложных проблем, с которой встречаются врачи догоспитального этапа и стационарного звена. Эффекты этанола затрагивают деятельность многих функциональных систем и способны маскировать соматические заболевания, при этом вариабельность клинической картины интоксикации алкоголем очень велика, что часто приводит к недооценке состояния больного не только на госпитальном этапе, но и в стационаре Метаболиты этанола очень активны и вмешиваются в обменные процессы, оказывая влияние и на метаболизм лекарственных препаратов. Недооценка данных факторов приводит к непрофильной госпитализации, и как следствии к угрозе жизни пациента и юридическим коллизиям в связи с тем, что указан только статус «состояние опьянения»

По принципу причинно-следственной связи алкоголь обуславливает не менее 230 состояний, имеющих коды в МКБ-10 Из них около 30 в своем названии содержат «алкогольный» термин Эти диагнозы принято делить на 7 больших категорий: 1 психиатрические 2 Сердечно-сосудистые 3 Желудочно-кишечные 4 Преднамеренные повреждения 5 Непреднамеренные повреждения 6 Фетальный алкогольный синдром 7 Сахарный диабет В основе соотношений большинства состояний с приемом спиртного лежит модель компонентной структуры Суть её заключается в том, что алкоголь обуславливает определенную долю общей распространенности того или иного состояния в популяции Доля определяется: Объемом воздействия паттерном потребления

Взаимодействие этанола с некоторыми рецепторами и его клинические последствия (Афанасьев В.В.,2002) возбуждение, гипокалемия, метаболические нарушения, артимии возбуждение, гипокалемия, метаболические нарушения, артимии «неправильное поведение», неврологическая и продуктивная симптоматика, изменения личности, формирование привыкания «неправильное поведение», неврологическая и продуктивная симптоматика, изменения личности, формирование привыкания судороги, цитотоксическое действие гипергликемия, паркинсонизм судороги, цитотоксическое действие гипергликемия, паркинсонизм брадикардия, гипергидроз, когнитивные нарушения брадикардия, гипергидроз, когнитивные нарушения депримирующиее действие,, нарушения терморегуляции, когнитивные нарушения, формирования мотивации депримирующиее действие,, нарушения терморегуляции, когнитивные нарушения, формирования мотивации оглушение, судороги, гипокалиемия оглушение, судороги, гипокалиемия эйфория, анальгезия, кома, привыкание эйфория, анальгезия, кома, привыкание эндотоксемия эндотоксемия изменение водных секторов, повышение гидрофильности ткани мозга, легких изменение водных секторов, повышение гидрофильности ткани мозга, легких Результат взаимодействия

Осложнения интоксикации этиловым спиртом Вторичная кома 4-15% случаев 4-15% случаев Нарушения внешнего дыхания обтурационно-аспирационные явления Гипотензия нарушение сократительной способности миокарда-, кровотечения Гипогликемия блокада глюконеогенеза в течение 10 часов Острая печеночная недостаточность Гипертензия Алкогольный кетоацидоз Гипотермия Субфебрилитет и гипертермия

В соответствии с МКБ-10 наркологическая патология входит в раздел « Психические и поведенческие расстройства употребления ПАВ» в рамках которой выделяют: Острую интоксикацию –преходящее состояние, наступающее вслед за приемом ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или иных психофизиологических функций Употребление с вредными последствиями Синдром зависимости F10.0 F10.1 F10.2

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ F10 … алкоголя F11 … опиоидов F12 … каннабиноидов F13 … седативных или снотворных веществ F14 … кокаина F15 … других стимуляторов, включая кофеин F16 … галлюциногенов F17 … летучих растворителей F19 … сочетанного употребления наркотиков и других ПАВ Показания для стационарного лечения ПРИКАЗ от 4 сентября 2012 г. N 135н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ……, ВЫЗВАННОМ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ F10.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя с психотическими расстройствами Противопоказание для стацлечения: Острая интоксикация вследствие употребления алкоголя легкой и средней степени

Наличие наркологического диагноза влечет для гражданина следующие негативные правовые последствия: не позволяет заниматься определенными видами профессиональной деятельности и деятельностью, связанной с источником повышенной опасности, например, управлять собственным автомобилем или мотоциклом (Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержден Постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. 377); служит основанием для лишения родительских прав (ст. 69 Семейного кодекса РФ); дает основание суду освободить супруга от обязанности содержать другого нетрудоспособного супруга, если нетрудоспособность нуждающегося в помощи супруга вызвана спиртными напитками или наркотическим средствами (ст. 92 Семейного кодекса РФ); является медицинским противопоказанием для усыновления ребенка или установления над ним опеки либо попечительства (Перечень заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную семью, утвержден Постановлением Правительства РФ от 1 мая 1996 г. 542); служит основанием для ограничения дееспособности гражданина и установления над ним попечительства, если «злоупотребление спиртными напитками или наркотическими средствами» приводит к тому, что его семья оказывается в тяжелом материальном положении (ч. 1 ст. 30 Гражданского кодекса РФ); в случае осуждения к лишению свободы может быть основанием для назначения медицинской комиссией исправительного учреждения обязательного лечения (ч. 3 ст. 18 Уголовно- исполнительного кодекса РФ).

Алкогольное опьянение Диагностика АО на основе наличия «специфического запаха алкоголя» от пациента является субъективной и может привести к проблемам юридического характера. Игнорирование комплексного (клинического и лабораторного) обследования при приводит к диагностическим ошибкам, недооценке фактически имеющейся у пациента степени тяжести, маскированной алкогольной интоксикацией либо провоцируемой алкоголем соматической патологии. Серьезные диагностические ошибки могут быть связаны с дозозависимыми анальгетическими эффектами алкоголя, при которых маскируется болевой синдром при инфаркте миокарда, прободной язве, переломах костей и других повреждениях.

С необходимостью дифференцированной квалификации синдромов, связанных с употреблением алкоголя, освидетельствование по этому вопросу должно отвечать ряду дополнительных требований Обоснованность вынесения заключения о факте употребления алкоголя и состоянии опьянения подразумевает всесторонний характер обследования освидетельствуемого и выявления целого ряда симптомов, сочетание которых позволяет говорить о наличии признаков, специфичных для того или иного синдрома. Обоснованность вынесения заключения имеет в виду квалифицированное изучение клинических проявлений, связанных с употреблением алкоголя, проведение специальных функциональных проб испытуемому, правильный анализ результатов освидетельствования. Важнейшим условием при этом является соблюдение соответствия диагностических формулировок наблюдаемым клиническим феноменам. Поскольку отдельные проявления алкогольной интоксикации не являются специфичными, оценку следует производить синдромально: при условии выявления и учета целого комплекса признаков, свидетельствующих о нарушении в самых различных системах организма. 1 В связи с тем, что медицинское освидетельствование должно быть основано на всестороннем клиническом обследовании освидетельствуемых с использованием необходимых лабораторных тестов, выполнять его должен врач (фельдшер), который полностью несет ответственность за правильность вынесенного заключения. 2 Следует помнить, что решающим условием правильного осуществления медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения является строгое соблюдение его единого порядка и формы во всех регионах страны. При проведении данного вида освидетельствования необходимо иметь в виду правомерность медицинского обследования и обоснованность вынесения соответствующего заключения. 3

При осуществлении медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя или состояния опьянения следует иметь в виду, что соответствующее заключение нуждается не только в медицинском обосновании ("медицинский критерий"), но и в правовом рассмотрении ("юридический критерий"). Соотношение медицинского и юридического критериев может быть различным в зависимости от характера конкретной правовой ситуации, по поводу которой проводится освидетельствование. Врач, проводящий освидетельствование, должен не только констатировать сам факт потребления алкоголя, но и правильно квалифицировать состояние обследуемого, поскольку диагностика соответствующих синдромов служит медицинским критерием для установления определяемых в законе правонарушений, связанных с потреблением алкоголя.

Верификация состояний опьянения Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги A Исследование уровня психоактивных веществ в крови A Определение наличия психоактивных веществ в слюне A Определение наличия психоактивных веществ в слюне с помощью тест-полоски

Заболевания и проблемы, связанные со здоровьем, алкогольной этиологии согласно МКБ-10 Нозология Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя F10 Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем G31.2 Алкогольная полиневропатия G62.1 Алкогольная миопатия G72.1 Алкогольная кардиомиопатия I42.6 Алкогольная болезнь печени K70 Алкогольный гастрит K29.2 Хронический панкреатит алкогольной этиологии K86.0 Алкогольный синдром у плода (дизморфия) Q86.0 Обнаружение алкоголя в крови R78.0 Токсическое действие алкоголя T51.0

Случайное отравление и воздействие алкоголем X45 Преднамеренное самоотравление и воздействие алкоголем X65 Отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями Y15 Доказательство влияния алкоголя, определенного по его содержанию в крови Y90 Доказательство влияния алкоголя, определенного по степени опьянения Y91 Тест на содержание в крови алкоголя и наркотических веществ Z04.0 Специальное скрининговое обследование с целью выявления психических расстройств и нарушений поведения (алкоголизм, депрессия, умственная отсталость) Z13.3 Реабилитация лиц, страдающих алкоголизмом Z50.2 Консультирование и наблюдение по поводу алкоголизма Z71.4 Проблемы, связанные с образом жизни (употребление алкоголя) Z72.1 В семейном анамнезе - алкогольная зависимость Z81.1

Алкогольная болезнь печени - К70 согласно МКБ-10 Алкогольная жировая дистрофия печени К70.0 Алкогольный гепатит К70.1 Алкогольный фиброз и склероз печени К70.2 Алкогольный цирроз печени К70.3 Алкогольная печеночная недостаточность К70.4 Алкогольная болезнь печени неуточненная К70.9

Нормативные акты Нормативные акты не предусматривают определения степени опьянения при освидетельствовании больных, поступающих в учреждения здравоохранения по поводу травм. При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжелым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических симптомов опьянения, основой заключения о нетрезвом состоянии или алкогольном опьянении являются результаты количественного определения алкоголя в крови только газохроматографическим методом, а также описанные в медицинской карте стационарного больного симптомы в процессе динамического наблюдения. При этом опьянению легкой степени соответствует содержание в крови алкоголя от 1,0 до 2,0 промилле и средней степени - свыше 2,0.

Приказ Минздравсоцразвития России от 9 апреля 2010 г. N 225ан «Об утверждении порядка оказания наркологической помощи населению Российской Федерации» Алкогольное опьянение Тяжелая степень (лица, утратившие способность самостоятельно передвигаться) Алкогольное опьянение Легкая степень Text in here Специальное лечение и госпитализация не требуются Госпитализация в токсико–реанимационное отделение Средняя степень Госпитализация в соматическое отделение по профилю ведущего синдрома

Выявлены дефекты при оформлении медицинской документации: Заключение «алкогольное отравление» выносится только на основании наличия запаха алкоголя изо рта без учета клинических характеристик Отсутствует юридическое подтверждение наличия алкоголя в биологических средах, в том числе, и в выдыхаемом воздухе Не заполняется протокол медицинского освидетельствования Алкогольное опьянение является фоном, а основным диагнозом является соматическое заболевание «Алкогольная интоксикация тяжелой степени с явлениями холецистита» «Алкогольная интоксикация. Гипертонический криз. Отек головного мозга» Алкогольная интоксикация. Умеренная энцефалопатия. Желудочное кровотечение»

Абстинентный синдром - комплекс психопатологических, вегетативных, неврологических и соматических расстройств, проявляющихся вслед за прекращением ПАВ, причем постоянными симптомами является психический и физический дискомфорт и выраженное влечение к принимаемому веществу. Абстинентный синдром включает в себя: 1. Неспецифические проявления – резкое усиление влечения в ПАВ, тревогу, депрессию, вегетативные расстройства. 2. Специфические проявления – определяется фармакологическими особенностями употребляемого вещества.

Дисбаланс нейромедиаторных систем

Динамика течения «адренергического синдрома» при ААС и некоторые осложнения, возникающие при этом.

Основные клинические синдромы алкогольного делирия (Кекелидзе, 2000) Дифференциальная диагностика проводится в рамках Травматического делирия Сосудистого делирия Соматогенного делирия Инфекционного делирия Интоксикационного делирия Синдром органического поражения головного мозга; Психотический синдром; Синдром вегетативного дисбаланса

В дифференциальной диагностике следует исключить травму головы, органов живота, переломы ребер, судорожный синдром иного происхождения, острый панкреатит, инфекции (легких, мозга), гипогликемию, тиреотоксикоз, хроническую субдуральную гематому, прием токсических спиртов и другие отравления, а также острый приступ шизофрении. Для практики неотложной медицины в дифференциальной диагностике удобен мнемонический прием: «ЗИНОЧКА ГДеЖ?», где: З – запах, исходящий от больного; зрачки (размер зрачков больного); И – инфекции; О – отравление; Ч – черепно-мозговая травма; К – кома; А – алкогольный кетоацидоз; Г – гипертермия (гипогликемия, гипотермия); Д – делирий и другие острые психические расстройства; Ж – живот.

Побочные эффекты некоторых лекарственных веществ на фоне ААС. Название препарата Особенности клинической картины отравления Обратить внимание на АтропинУсиление возбуждения, вплоть до делирия. усугубление признаков адренергического синдрома Амитриптили н Усиление возбуждения, гипертензия, нарушение ритма сердца. усугубление признаков адренергического синдрома, комплекс QRS и величину Q-T на ЭКГ Сердечные гликозиды Экстрасистолия, фибрилляция желудочков. блоки проведения на ЭКГ КлофелинГипотензия, брадикардия, постуральные реакции кровообращения. симпатолитический синдром Аспирин (более 1 г) Респираторный алкалоз, кровотечение.контроль ЧД, рО2, рСО2, контроль признаков внутреннего кровотечения БарбитуратыНарастание оглушения, аспирационно- обтурационные нарушения. холинергический синдром, возможность апноэ Натрия оксибутират Нарастание оглушения, аспирационно- обтурационные нарушения, гипокалиемия. снижение зубца Т, увеличение интервала Q-T, расширение комплекса QRS на ЭКГ

В задачу лечения входит 1. Устранение «адренергического синдрома» и его возможных осложнений (психовегетативных и метаболических: возбуждения, гипертензия, тахикардия, гипертермия, ацидоза, судорог) Бензодиазепины и другие психоседативные средства. 2. Устранение дисгидрии (гипертонической, изотонической дегидратаций), снижение экзогенной и эндогенной интоксикации. Инфузионная терапия корригирующим раствором (регидратация, гемодилюция). 3. Профилактика соматических осложнений ААС и ранняя профилактика ментальных и когнитивных нарушений. Инфузионная терапия. Средства «метаболического» типа действия. 4. Лечение осложнений ААС.Лечебные мероприятия в зависимости от осложнения. 5. Обеспечение перорального поступления питательных веществ в организм. Восполнение нарушений питания углеводами, витаминами и жирами. 6. Подготовка пациента к психотерапии и социальной реабилитации. Противорецидивная терапия и включение пациента в программу по реабилитации.

Ошибки медикаментозной терапии, встречающиеся при лечении алкогольного абстинентного синдрома. ПрепаратФармакогенез развития неблагоприятного эффекта Вариант коррекции ГлюкозаРазвитие энцефалопатии при назначении алкоголикам Предшествующее глюкозе назначение тиамина ЛазиксДегидратация, гипотензия, гипохлоремический и гипокалиемический алкоголаз при недостаточной инфузионной терапии кристаллоидами Назначать после восполнения ОЦК р-ром NaCL и препаратами калия Сердечные гликозиды Угрожающая брадикардия, трепетание предсердий, желудочковые экстрасистолы Не назначать! НалоксонТахикардия, гипертензия, отек легких при повторном дискретном назначении препарата После назначения болюсной дозы, продолжить введение в минимальной поддерживающей дозе до стабилизации состояния больного