Морально-психологические аспекты взаимоотношений в анестезиологии- реаниматологии и хирургии Морально-психологические аспекты взаимоотношений в анестезиологии- реаниматологии и хирургии проф., академик РАЕН НАЗАРОВ И.П. Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

Основная задача всякой медицинской деонтологии состоит в том, чтобы постоянно напоминать нам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди – пользе медицины.

Каковы же принципы поведения, нужные для врачей и какие взаимоотношения между ними, чтобы хирургия и анестезиология в их выполнении была наполнена заботой о человеке, оказывалась благодеянием для тех, кто вынужден искать её помощи, и не превращалась в жестокость?

В течение всей своей деятельности врач должен вдохновляться стремлением к «художественности» своей работы, достигнуть максимальной, доступной каждому по его дарованиям и мыслительной эрудиции, красоты и быстроты в работе

Однако необходимо, чтобы эти результаты достигались при обязательном условии сохранения полной внутренней разумности совершаемых действий, чтобы не считались за красоту внешние эффекты, гонка за быстротой манипуляций и операций путем самоуверенных, и грубых движений, угрожающих тяжелыми побочными повреждениями больному.

Никогда врач не должен при этом успокаиваться на мысли о несчастной случайности, такая позиция не поможет ему избежать подобных «несчастий» в будущем. Всегда нужно доискиваться, в чем же была ошибка? Что не было предусмотрено?

Надо лучше готовиться к анестезии, надо чаще просматривать специальные журналы, перечитывать монографии и руководства, посещать заседания научных обществ и конференций

Врач должен помнить, что операция, интенсивная терапия и анестезия – это атака на болезнь, причем командир – это он сам, а бойцы – его помощники и сам больной. Хорошо подготовленная и проведенная атака почти всегда удается, а не подготовленная срывается

Точно также не может быть художественной операция и анестезия, если она сопровождается проявлениями дурных сторон человеческого характера: ругательствами, криками или грубыми замечаниями между больным и врачами, хирургом и анестезиологом или между персоналом в операционной и ПИТ.

Не надо думать, что слова пустяки, не в словах дело. Слова человека выражают его мысль, а мысли порождают действия, иногда с печальными последствиями для больного

Кроме того, услышанное больным слово врача, может стать сильным раздражителем и породить очень тяжелые и длительные переживания подавляющего характера.

Поэтому чуткий врач должен отучать себя от всяких грубых и уничижительных слов для обозначения в присутствии больного его болезни, частей тела, а в особенности того состояния, в котором находится больной

Трудности контроля состояния сознания во время анестезии, особенно с использованием мышечных релаксантов, известны. Не зря у анестезиологов- реаниматологов существует шуточный, но совершенно правильный афоризм: «Не рассказывай во время наркоза анекдоты, ибо и у больного есть уши».

Больной – это всегда человеческая личность со всеми её сложными переживаниями, а отнюдь не безличный случай. Особенно надо отучать себя от обозначения больных людей, как случаи, подходящие или неподходящие для той или иной операции (пересадки органа), наркоза и анестезии.

Мы всегда должны искать способы лечения, подходящие для тех или иных больных, но не искать больных или «случаев», подходящих для каких-либо лечебных методик и приемов.

Наибольшие трудности для добросовестного решения представляет вопрос о праве и обязанности врача внедрять в обиход своего учреждения новые операции, методы анестезии и ИТ, которые ещё далеко не признаны и мало апробированы.

Такие действия вполне оправдываются принципами деонтологии только в тех учреждениях, где они могут сопровождаться систематическими научными наблюдениями, позволяющими объективно судить об их эффективности.

Массовое воспроизводство таких методик и манипуляций в короткие сроки, явно направленное к накоплению материала для «научного» доклада или диссертации, при лишь поверхностном наблюдении, должно быть признано недопустимым.

Подобное отношение к делу свойственно не только начинающим, но нередко и очень опытным врачам. Вот что можно прочесть на эту тему у Н.И.Пирогова в его книге «Вопросы жизни. Дневник старого врача» (Сочинение Н.И.Пирогова, т. 2, стр Посмертное издание. СПБ., 1900).

«В бытность мою за границей я достаточно убедился, что научная истина далеко не есть главная цель знаменитых клиницистов и хирургов. Я убедился достаточно, что нередко принимались меры в знаменитых клинических заведениях не для открытия, а для затемнения научной истины. Было везде заметно старание подать товар лицом.

И это было ещё ничего. Но с тем вместе товар худой и недоброкачественный продавался за хороший, и кому? Молодежи – неопытной, незнакомой с делом, но инстинктивно ищущей научной правды.

Видев все это, я положил себе за правило, при первом моем вступлении на кафедру, ничего не скрывать от моих учеников, и если не сейчас же, то потом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, будет ли она в диагнозе или в лечении болезни».

Решаясь на производство трудных, ещё недостаточно изученных операций, хирург, по мнению Н.И.Пирогова (там же, стр.478), должен полагаться на свою совесть – «другого средства нет».

Ещё в 17-м веке английский врач Сайднхэм высказал приблизительно ту же мысль, говоря, что врач должен обходиться с каждым больным так, как он хотел бы, чтобы обходились с ним самим при аналогичном заболевании.

В число обязательных качеств врача входит постоянная готовность признавать свои ошибки и недостаточность своих знаний.

Врач – заведующий отделением – обязан понять, что его священным долгом, одной из основ всей его деонтологии, являются постоянные и самые активные заботы о достаточном снабжении его отделения и что эти заботы должны делить с ним помощники - старший ординатор и старшая сестра отделения.

Достаточность снабжения отделения всем необходимым во многом зависит от активности лечащего врача, настойчиво ставящего в известность о нехватках заведующего отделением, а последний, в свою очередь, - администрацию лечебного учреждения.

Авральная работа по оказанию помощи больным в критических ситуациях, требует единого, слаженного коллектива, в котором нет места недоверию и недоброжелательности, где каждый должен с полной отдачей помогать друг другу.

Только в этом случае может быть оказана эффективная помощь больным и пострадавшим и уменьшена, и так очень высокая, психологическая нагрузка на врачей и медицинских сестер.

Особое место в работе отделения занимает анестезиологическая сестра и старшая анестезиологическая сестра. Вместе с анестезиологом она представляет собой один из жизненно необходимых органов лечебного учреждения. Погрешности в её работе приводят к самым тяжелым последствиям.

Анестезиологическая сестра должна быть грамотным человеком и не только знать специальную мониторную, дыхательную и наркозную технику, но понимать смысл своих, часто очень ответственных действий.

И этого мало – она должна быть организатором своей работы, уметь находить нужные для неё лекарства, инструменты и предметы, уметь «добывать» их и держать под рукой.

Психика больных в палатах подвергается особым опасностям во время обходов врачей. Здесь иногда с легкостью произносятся устрашающие диагнозы, подчеркиваются множественность нарушений функций.

При этом забывается личность больного. В результате у пациентов возникают тяжелые переживания, а иногда даже глубокие депрессии.

Что именно надо говорить в каждом конкретном случае – этого предусмотреть, конечно, нельзя. Но, помня деонтологию, врач легко найдет подходящие слова.

Для этого себе надо только представить, что перед нами не безличные случаи, а больной человек, которому хочется доставить облегчение всеми возможными способами.

Но не только врачи своими разговорами тяжело ранят психику больных. Находящиеся в палатах сестры и санитарки нередко громко разговаривают там, рассказывают, что они устрашающего видели на операции

Из места угнетающих психических переживаний палаты должны быть, как можно чаще превращаемы в место отрадных переживаний и возвращения пошатнувшихся надежд..

Это достигается частыми «неофициальными», т.е. вне обходными посещениями врача для дружеской доверительной беседы и повторного осмотра больных

Особенно ценны и прямо необходимы для душевного покоя больных такие посещения врача накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до неё, так и после. Иногда доброе слово врача до операции важнее самой мощной премедикации.

Работа в операционной, это, конечно, основной пробный камень для суждения о постановке деонтологически правильного подхода к больному, охраны его психики.

Первый вопрос - когда и кто должен приглашать больного в операционную. Очень не хорошее впечатление оставляют случаи, когда больного приводят в операционную раньше, чем им там могут заняться.

Иногда при этом больной ежится от холода, страдает от твердого своего ложа и слышит возле себя стоны своего соседа, назначенного на операцию одновременно с ним, или видит производимые соседу интубацию трахеи, искусственное дыхание, наркоз и производство катетеризации крупных сосудов.

Любому ясно, что такие картинки крайне отрицательно влияют на психоэмоциональное состояние больных, а иногда ведут даже к внезапному отказу от операции

Никогда не следует усаживать больного в уголке операционной, в ожидании пока освободится операционный стол, пока с него будут сняты окровавленные простыни и вытерта кровь на столе и на полу.

Зрелище крови, пролитой при предыдущей операции, подавляет психику больного, ожидающего операции на самом себе. Об этом надо помнить и избавлять больных от таких переживаний.

Как же этого достигнуть? Для этого надо твердо установить, что больного приглашает в операционную никто другой, как тот анестезиолог, который будет производить обезболивание и в тот момент, когда все нужное для анестезии и операции уже приготовлено.

Больные, доставляемые в операционную, подвергаются еще одной психологической травме. Все белье с них снимают в предоперационной комнате по соображениям асептики. Белье на больном должно быть тут же заменено чистой простыней.

Ни в коем случае недопустимо чтобы больной шел по операционной до операционного стола совершенно голым. В таком ни для чего не нужном оголении одного человека среди других, одетых людей, проявляется грубое неуважение к его человеческой личности и возникает тяжелая психическая травма.

С появлением больного в операционной должны стихнуть все посторонние разговоры, замолкнуть смех, чтобы больной ощущал, что он центр внимания врачей и их помощников.

Также недопустимы в это время громко высказываемые врачами по адресу персонала слова неудовольствия по поводу отсутствия нужных лекарств, инструментов, неисправных наркозно- дыхательных аппаратов, мониторов, негодных шприцов, «гнилых ниток» и т.п..

Всякие такие замечания, улавливаемые повышенно чутким слухом больного, естественно, бросают его в трепет за возможно вредные последствия от такой работы персонала

Операции, проводимые под местной или проводниковой анестезией, таят в себе немалую опасность тяжелого нарушения деонтологических требований на почве высказывания хирургом, его помощниками или анестезиологом, или присутствующими зрителями, своих впечатлений по поводу операционных находок.

Не тот врач поступает правильно, кто стремится оперировать все под наркозом, под местным обезболиванием, спиномозговой или перидуральной анестезией, но только тот, кто входит в оценку индивидуальных особенностей своих больных и их болезней и приспосабливает свои решения к этим особенностям и к своему индивидуальному умению.

Разумеется, что достичь совершенства в индивидуальном подборе методов обезболивания нельзя без глубоких теоретических знаний и постепенным овладением всех методик обезболивания.

Совершенно обязательное, и, тем не менее, часто нарушаемое, деонтологическое требование к анестезиологам дающим наркоз, состоит в том, чтобы врачи ни на минуту не отходили от своих больных во время операции и после её окончания, а оставались при них во время транспортировки в палату и передачи палатному персоналу или до полного пробуждения больных.

Невыполнение этого правила может иметь самые тяжелые последствия, вплоть до летальных исходов. Любители «покурить» во время наркоза представляют реальную, иногда смертельную, угрозу для оперируемого больного.

Без веских на то оснований никогда не следует отменять намеченную операцию. Для больного это всегда тяжелейший эмоциональный стресс !

Поднять душевные силы, вселить надежду на выздоровление и внушить доверие к себе как к лечащему врачу, одна из важнейших сторон врачебной этики и деонтологии.

Очень важно при этом, чтобы в глазах больного в процессе вашей беседы исчезли безнадежность и тревога, и зажегся огонь надежды и веры в благополучный исход. Если этого не удается добиться врачу, шансы больного на успешное лечение уменьшаются.

Нужно всегда «опасаться» за больного, рассчитывать на самое худшее и, главное, предусмотреть все меры борьбы с самыми тяжелыми и маловероятными осложнениями.

Не быть готовым психологически и по уровню знаний к оказанию неотложной помощи и не уметь её правильно провести, это неэтично и преступно для врача любой специальности.

Кроме того, никогда не следует забывать сказать одобряющее слово больному, успокоить его. Только в этом случае правильное этическое и деонтологическое отношение к больным будет соблюдено и адекватно реализовано в практической работе.