Презентация 3 ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

2 Лечение сифилиса В настоящее время в нашей стране разрешены для использования 3 схемы лечения: 1.Водорастворимый пенициллин в дозе 100 тыс Ед/кг/сут – кратность введения 6 раз в сутки – длительность лечения 28 дней. 2.Прокаин пенициллин – 100 тыс/кг/сутки х 1 раз в/м 14 дней 3.Дюрантные препараты пенициллина (экстенциллин, ретарлен) – 100 тыс Ед/кг/нед – кратность введения 1 раз в 7 дней (инъекция разделяется поровну на 2 ягодицы) – длительность лечения 21 день (всего 3 инъекции) 4.Препараты пенициллина средней дюрантности (новокаиновая соль пенициллина) – 100 тыс Ед/кг/сут – кратность введения 2 раза в сутки – длительность лечения 28 дней.

3 Ретровир – азидотимидин АЗ и ТИ для внутривенной инфузии. Зидовудин. Показания к применению: Ретровир АЗ и ТИ для в/в инфузии применяют для кратковременного лечения серьезных проявлений инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) или комплексом, связанным со СПИДом, которые не могут применять Ретровир АЗ и ТИ внутрь. Дозировка у детей мг/кг каждые 6 часов в/в в 5% растворе глюкозы; внутрь 0.2 мл/кг каждые 6 часов – 42 дня. Ретровир АЗ и ТИ для в/в инфузии (1%) – водный раствор, содержащий зидовудин 10 мг/кг. Во флаконе на 20 мл содержится 200 мг зидовудина.

4 Симптомы, заставляющие предположить внутриутробную инфекцию 1.Низкий вес для данного срока гестации; 2.Микро-, гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты; 3.Ранняя желтуха с > прямым Вн; 4.Гепатоспленомегалия; 5.Анемия с явлениями гемолиза; ДВС; тромбопения; петехии; 6.Хориоретинит, кератит, конъюнктивит, катаракта, микрофтальмия; 7.Врожденные пороки сердца; 8.Остеит; 9.Везикулез или везикулопустулез.

5 Врожденная CMV США и Англия Число новорожденным с врожденной инфекцией в США Показания для обследования на CMV: 1.Необычная клиника (синдром токсикоза при отсутствии четких очагов); 2.Неоднократное ухудшение состояния часто с повторным гемморрагическим синдромом; 3.Общего отечного синдрома; 4.Высокая частота развития пневмонии; 5.Выраженная неврологическая симптоматика; 6.Несоответствие видимых изменений на НСГ и клиники; 7.Слабая положительная динамика на фоне традиционного лечения; 8.Ухудшение состояния матери после родов – необъяснимое; 9.Недоношенность (28-31 неделя) % случаевНа всех новорожденных 10% случаевАсимптоматическое и субклиническое течение 15-30% среди случаевЛетальность 40-60%Взрослого населения с высоким экономическим статусом и имеют антитела к CMV 80%В группе с низким экономическим фактором Врожденная цитомегалия40000 новорожд.1992 год Токсоплазмоз3700 новорожд.1990 год Врожденный сифилис4332 новорожд.1991 год СПИД1800 новорожд.1989 год Герпес новорожд.1990 год Врожденная краснуха47 новорожд.1991 год

6 Методы лабораторной диагностики 1.Обнаружение самого вируса на культуре фибробластов человека 2-3 недели. 2.Ускоренный метод культивирования вируса с последующим применением моноклональных антител для идентификации ранних антигенов. 3.ДНК-гибридизация – суток. (Выделяют ДНК-вирус методом RCR в моче, ликворе, молоке, лимфоцитах, сперме, соскобе цервикального канала). 4.Серологические методы: Иммуноферментный – ИФА определяет специфический IgG и IgM против цитомегаловирусной инфекции (специфические антитела). Реакция связывания комплемента – только суммарные антитела. Иммунофлюоресцентный – IgG, IgM, IgA и ЦМВ – антитела. Радиоиммунный – ЦМВ-IgM. Метод латекс-агглютинации. 5.Тест на специфические протеины КДА, КДА. 6.Тест на gB (gp-протеины), который связан с каисидом вируса.

7 ДНК-тест система ДНК-тест система гибридизационной диагностики для выявления CMV-ДНК в моче, ликворе, лимфоцитах крови, молоке. Данная тест-система для проведения лабораторной диагностики заболевания CMV-этиологии. Диагностика ЦМВ-инфекции до года – сложна – использовать комплекс методов 1.Соответствующая клиника 2.Динамика уровня специфических антител – 90% 3.Обнаружение специфических IgM или ранних антигенов – 77% достоверности 4.ДНК-вируса – 100% достоверности 5.Вирусологические исследование – 100% достоверности Иммуноферментный метод определения специфических антител к CMV-вирусу Основан на выявлении ранних, обладающих низкой активностью вирусспецифических иммуноглобулинов, образующихся при размножении вируса в организме, начиная с 1-2 дня после инфицирования и сохраняющихся в крови года. Высокоавидные антитела являются показателем ранее перенесенной инфекции. О наличии антител судят по снижению оптической плотности (OH) сыворотки крови матери и ребенка. OH > 0.2 о.ед. – расценивается как сыворотка, содержащая антитела к CMV. 1.Выявление в испытуемой сыворотке индекса авидности < 35% указывает на свежую первичную инфекцию. 2.И.А. в пределах 36-41% - о поздней стадии первичной инфекции, если OH > 1.0 о.ед.. 3.И.А. > 42% - указывает на анамнестический высокоавидные антитела – инфекция в прошлом или трансплацентарная передача их.

8 Врожденная CMV-инфекция Острая – симптомы CMV не позже 2-х недель после родов. Хроническая – может проявляться через несколько месяцев или лет после заражения. Скрытая – нет симптомов при рождении, но у 10-30% в первые годы: полная или значительная задержка умственного развития, нейтросенсорная глухота, ДЦП, микро и гидроцефалия, эписиндром, атаксия, трудности в обучении, дефекты речи, нарушение поведения, слепота, паретическое косоглазие, отерогенная патология в виде кардиопатий, повышенная склонность ко вторичным бактериальным или вирусным инфекциям % живорожденных младенцев: в/у инфицированы CMV, 4.65% инфицированность у недоношенных, интранатальное или раннее постнатальное инфицирование в 10 раз больше, чем трансплацентарное; еще инфицир. 5-39% новорожденных – трансплацентарная передача: I триместр – 20%, II-III триместры – 40%. Острая врожденная CMV (патология матери и беременности) Выкидыш, мертворождение96% Хронические заболевания (1 и более)96% Отягощенный гинекологический анамнез98% Осложненное течение беременности: гестоз, угроза прерывания, инфекция мочевыводящих путей, острые гриппоподобные заболевания и ОРЗ98% Патология плаценты:. Плацентиты неясной этиологии (76%), петрификаты, отслойка плаценты, гипоплазия, увеличение размеров60% Околоплодные воды (дородовое излитие вод, многоводие, маловодие, изменение цвета и запаха) Хроническая форма CMV Врожденная CMV % Дети, рожденные со стертой клинической картиной или без симптомов Остаточные проявления через 4-7 лет8% Ни одного ребенка умственно-отсталого Первичное CMV-инфицирование матери: Гибель плода15% Трансплацентарные передачи25-75% Детей умственно-отсталых13% Детей, рожденных с клиническими проявлениями CMV18% Остаточные явления CMV в течение 4-7 лет у детей25%

9 Острая врожденная CMV Полный симптомокомплекс < чем 1 на 3000 новорожденных и обычно необратимым поражением ЦНС 1.Недоношенность – чаще недель 2.Пренатальная гипотрофия – 48-61% 3.Незрелость – 92% 4.Адинамия – 100% 5.Геморрагический синдром с анемией тромбопенией – 25% 6.Гепатит с увеличенной и уплотненной печенью – 90% 7.Спленомегалия – 58% 8.Затемненная желтуха смешанного характера, гемолитический компонент, внутрипеченочный холестаз 9.Пороки развития и стигмы дисэмбриотенза – 45% (сердца – миокардиты, грыжи – различные, пороки – множественные) 10.Поражение ЦНС – 70%: угнетение, поражение черепных нервов, микро и гидроцефалия, НСГ: перивентрикумерные ишемические очаги, ПВЛ, вентрикуломегалия, интравентрикумерные тяжи, расширение боковых желудочков, перивентрикумерные кисты, кальцификация вещества мозга. Патология ЦНС как следствие перенесенного в/у энцефалита (3%) и чаще от матерей с первичной острой инфекцией 11.Интеротициальная пневмония – 48% 12.Поражения почек – 34.5% 13.Энтероколит – 28% 14.Шок – дестрикция надпочечников 15.Зрение: катаракта, кератоконъюнктивит, хориоретинит, паретическое косоглазие 16.Сепсис – 4% 17.ВНС, кардиомиопатии, нарушения ритма 18.Лейкограмма: моноцитарная реакция, лимфоцитоз 19.Иммуномегия: больше уровня IgM. У 90-98% новорожденных с ЦМВИ нет симптомов при рождении.

10 Особенности ЦМВИ у новорожденных и недоношенных 1.У новорожденных с ЦМВИ нет четкой связи между клиническими проявлениями, уровнем специфич. Ig и выделен. вируса. Для постановки ЦМВИ: ДНК-гибридизация, Иммунологические методы специфич. IgG и IgM + вирусологич. 2.Более широкое скринирующее обследование на ЦМВИ всем недоношенным (гестация нед.) и детям в анамнезе матерей которых встречается 2-3 и > неблагоприятных фактора. 3.У новорожденных и особенно недоношенных с ЦМВИ в 90-95% случаев отсутствует х-ный симптомокомплекс при рождении и в 1 месяц жизни рецидивирующее течение с первыми клиническими проявлениями в 2-4 месяца, полиорганное поражение. Поэтому: Детям с бессимптомным течением ЦМВИ в возрасте 2-4 месяца показано проведение повторных курсов терапии (Ig + иммуномодуляторы); Дети с ЦМВИ нуждаются в диспансерном наблюдении первые три года жизни с периодическим иммунологическим и вирусологическим контролем, особенно на фоне интеркуррентных заболеваний и проведением при необходимости курсов профилактической терапии. 4.Лечение генерализованных клинически выраженных форм ЦМВИ должно быть комплексным с обязательным включением противовирусного: Препарата, специфич. Ig + иммуномодуляторы; Схема, включающая специфический Ig + иммуномодуляторы, должна рассматриваться как профилактическая.

11 Принципы терапии Принципы терапии вирусных энцефалитов Принципы терапии I.Терапия CYTOTECT/Gancicloriz II.Иммуномодуляторы и цитокины Принципы терапии вирусных энцефалитов 1.Специфические противовирусные препараты (до лабораторного подтверждения диагноза) 2.Иммуноглобулины 3.Цитокины 4.Купирование отека мозга: Осмодиуретин Лазикс Дексазон – 1-2 мг/кг только первые 3-5 дней

12 Специфические препараты Ганцикловир (Cytorene) ациклический нуклеозид, фирма Syntex, Швейцария. Доза: 5 мг/кг каждые 12 часов в/в в течение дней. Forcarner – ингибитор DNA polymerase CMV не применяется в случае врожденной CMV Механизм действия Ганцикловира (нуклеоидного аналога) Подавление Блокирует синтез ДНК-вируса цитомегалии в толерантных клетках Критическое рассмотрение Ганцикловира ПреимуществаВыводы Доказанная эффективность Быстрая остановка размножения вируса Не дорогой 1.Пригоден для раннего выявления и терапии. НедостаткиВыводы Рецидив инфекции Резистентность к лекарству Миелотоксичен 1.Не пригоден для профилактики 2.Не пригоден для позднего введения 3.Угнетает эндогенный иммунный ответ

13 Механизм действия Cytotect I.Нейтрализация 1.Предотвращает инфицирование толерантных клеток; 2.Предотвращает размножение вируса. II.Элиминация 1.Удаляет вирус при помощи антитело-зависимой клеточной цитотоксичности; 2.Удаляет ифицирование клетки при помощи антитело- зависимой клеточной цитотоксичности; 3.Удаляет инфицирование клетки при помощи антитело- зависимой клеточной цитотоксичности. Критическое рассмотрение Цитотекта Критическое рассмотрение комбинации Цитотекта и Ганцикловира ПреимуществаВыводы 1.Доказанная эффективность 2.Нет побочных явлений 3.Широкий спектр антител 4.Эффект при клинически бессимптомной инфекции 1.Пригоден для профилактики и раннего введения 2.Дополнительная защита от патогенов 3.Вызывает эндогенный иммунный ответ НедостаткиВыводы 1.Дорогой 2.Отсутствие эффекта 3.Прогрессирование болезни 1.Спорный результат позднего введения ПреимуществаВыводы Синергический эффект 2 различных механизма взаимодействия Повышенная эффективность Пониженная степень возврата инфекции Успешное позднее введение Улучшение степени выживания пациентов

14 Токсоплазмоз Герпес (ВПГ) Токсоплазмоз Формы течения у новорожденных: 1.Поражение ЦНС (микро- гидроцефалия, внутричерепные кальцификаты) и/или глаз (хориоретинит, микрофтальмия, глаукома, катаракта и др.); 2.Поражение ЦНС, глаз в сочетании с генерализованной инфекцией (анемия, судороги, прямая гипер-Bn-емия, лихорадка, гепатоспленомегалия). Лечение: 1.Пириметамин (1мг/кг/сут) per os в приема 2.Сульфазиазин (трисульфатримидин) – мг/кг/сут в приема - день 3.Кортикостероиды 4.Альтернативные препараты: Бисептол, септрин в/в мг/кг д/н, каждые часов мг/кг Клиндамицин в/м мг/кг per os мг/кг/сут в 2-3 приема Спирамицин 100 мг/кг/сут в 2 приема Герпес (ВПГ) HSV-I – оролабильный HSV-I – генитальный Пути передачи инфекции: 1.Трансплацентарный 2.Восходящий путь – после разрыва околоплодных оболочек 3.Во время родов – при прохождении через инфицированную шейку матки и влагалище Формы: 1.Локальное поражение глаз, кожи, слизистой и ЦНС 2.Генерализованная инфекция с поражением ЦНС или без него. Скрининг на выявление ВПГ перед родами необходим у женщин: 1.С герпетической инфекцией половых органов во время беременности 2.С герпес-инфекцией половых органов в анамнезе 3.С герпес-инфекцией с локализацией ее ниже пояса во время этой беременности или до нее 4.Сексуальные партнеры которых имеют герпетическую инфекцию в анамнезе

15 Ветряная оспа Varicella Zoster – ВОЛ-инфекция Формы у новорожденных: 1.Ператогенная – при первичном инфицировании женщин во время беременности и трансплацентарной передаче ее плоду, особенно в 1-ом триместре беременности. Клиника: пороки развития конечностей, поражение глаз, кожи (рубцовые изменения кожи и остаточные следы от пузырей), ЦНС (судороги, энцефалит). Лечение: матери показано введение иммуноглобулина. 2.Врожденная ВОЛ-инфекция – при инфицировании плода к концу доношенной беременности, не раньше 21 дней до родов. При рождении ребенка в первые 5 дней сыпи у матери летальность до 30%. Клиника: Генерализованная сыпь, при которой опасно вторичное стафилококковое или стрептококковое поражение кожи, Поражение легких, Фокальные неирды могут быть в печени, надпочечниках, кишечнике, почках, тимусе. Может развиться гломерулонефрит, миокардит, энцефалит. Лечение: Ацикловир, Трансфузия иммуноглобулина. 3.Постнатальная ВОЛ-инфекция – развивается на день жизни. Лечение: Ацикловир! Иммуноглобулин недоношенным менее 28 недель или масса тела < 1000 г и недоношенным от матерей, не болевших ветрянкой, Изоляция на день с момента появления сыпи. Пневмоцитоз Лечение: бисептол, септрин – 2 недели.

16 Зовиракс Таблетки: 200, 400, 800 мг Суспензии: 200 мг – 5 мл, 400 мг – 5 мл Ампулы: 125, 250, 500 мг ВПГ Таблетки: Varicalla & Zoster В/в Зовиракс Взрослые200 мг х 5 раз через 4 часа с ночным перерывом Дети > 2-х лет200 мг х 5 раз Дети < 2-х лет100 мг х 5 раз Взрослые800 мг х 5 раз – 7 дней Дети после 6 лет800 мг х 4 раза 2-6 лет400 мг х 4 раза до 2-х лет200 мг х 4 раза или 20 мг/кг х 4 раза, не > 800 мг в день НоворожденныеВПГ10 мг/кг каждые 8 часов – 4-10 дней Дети ВПГ, Varicalla Zoster 250 мг/м 2 тела ч/з 8 часов Энцефалит500 мг/м 2 тела ч/з 8 часов Взрослые ВПГ, Varicalla Zoster 5 мг/кг тела каждые 8 часов Энцефалит10 мг/кг каждые 8 часов

17 Краснуха Возбудитель РНК содержащий вирус Из инфицированных плодов

18 Краснуха Вероятность инфицирования плода по неделям беременности Клиника 1.Острая генерализованная форма: врожденные пороки развития сердца (ОАП, аномалии аорты и легочной артерии), глаз, органов слуха, гепатоспленомегалия, тромбоцит., энцефалит, ретинопатия («соль с перцем»), пневмонит интерстициальный и т.д. 2.Поздние проявления: склерозирующий паненцефалит, сахарный диабет, иммунологические нарушения и т.д. Лечение Специфического лечения нет.

19 Гонорея Neisseria Gonorrheal (грамотрицательный диплококк) Пути передачи: 1.Трансплацентарный 2.Интранатальный при прохождении через родовые пути или с околоплодными водами Клинические проявления: 1.Офтальмия новорожденных 2.Гонококковый артрит 3.Синдром амниотической инфекции – признаки генерализованной инфекции (гонококки в желудочном аспирате) 4.Менингит 5.Стоматит Диагноз: 1.Обследование матери 2.Ребенок: Окрашивание по Граму любого экссудата при его наличии; Посев со слизистой рото- и носоглотки, конъюнктивы, аноректальной области, крови; Исследование ликвора. Лечение: 1.Пенициллин; 2.Альтернативные препараты: ампициллин, аугментин, азтреонам, азитромицин, цефокситин, цефтриаксон, цефуроксим (зинацеф), цефотаксим, гентамицин.

20 Хламидиоз: Хламидийная инфекция Клиника: При контакте с хламидиями у 25-50% конъюнктивит, у 10-25% - пневмония (Rh-графия: гиперазрация легких и 2-х-сторонние симметричные интерст.инфильтраты). Лечение: 1.Применение эритромициновых глазных капель или 0.25% левомицетиновых после рождения у детей от матерей с хламидийной инфекцией. 2.Эритромицин 40 мг/кг/сут в 3 приема – 14 дней. 3.Альтернативные препараты: азитромицин, ампициллин + гентамицин, бактрим, рифампицин, левомицетин.

21 Микоплазменная инфекция (МИ) M.Hominis, M.Pneumonial, Ureaplasma urealytieum У женщин с микоплазменной инфекцией: Пути инфицирования: 1.Восходящий путь 2.Гематогенный 3.Через пищеварительный тракт и кожу (инфицированные околоплодные воды) Формы течения: 1.Генерализованная с поражением печени, легких, почек, ЦНС. 2.Возможны пороки развития. 3.Выделение микоплазм из крови у новорожденных с сепсисом. 4.Бактериемия у недоношенных при высеве из трахеи. M.Hominis в 40% и Ureplasma urealyticum в 26% случаев. 5.Развитие ПЛГ при сепсисе и пневмонии, вызванной Ureplasma urealyticum. Лечение: Эритромицин, линкомицин, клиндамицин, азитромицин; Аугментин, амоксиклав, клавацин! Фторхинолоны; Тиенам.

22 Сифилис Лихорадка, гемолитическая анемия, неврологические нарушения, генерализованная лимфоаденопатия, поражения кожи: вендикулезные, буллезные или макулезно-накулезные, лимфоцитоз, периостит, остеохондрит (метафицит, остеомиелит). Лечение: 1.Клисталлический пенициллин-G тыс.ед/кг х 2-3 раза в/в – дней 2.Прокаин пенициллина-G 50 тыс.ед/кг х 1 раз в/м дней 3.Изоляция 4.Альтернативные препараты: экстенциллин 1 раз в/м, ретарпен (бензилпенициллин), ампициллин, эритромицин, цефалоспорины I поколения. Длительное наблюдение: Повтор тестов в 1, 2, 4, 6, 12 месяцев.

23 Гепатит Гепатит-А Эпидемиология: Обычно не передается от матери из-за короткого периода виремии, отсутствия контакта ребенка с фекалиями матери во время родов. Клиника: У большинства новорожденных заболевание протекает бессимптомно с незначительными нарушениями функции печени. Отмечается увеличение билирубина и активности трансаминаз АЛТ, АСТ в сыворотке крови. Лечение: Гепатит-А в 3-м триместре беременности 1.Ребенку после рождения ввести в/м 0.02 мл/кг или в/в иммуноглобулин. 2.Изоляция новорожденного для предупреждения распространения инфекции фекально-оральным путем. Гепатит-В Эпидемиология: При заболевании женщин в 3-м триместре вероятность инфицирования плода – 60%. Заражение – во время родов при заглатывании материнской крови или влагалищного секрета. При хроническом носительстве вируса гепатита – 80-90% вероятности передачи плоду, и 85% таких новорожденных станут хроническими носителями. Клиника: 1.Легкая острая транзиторная инфекция. 2.Хронический активный гепатит с циррозом или без него. 3.Хронический персистирующий гепатит. 4.Хроническое бессимптомное носительство HbsAg. 5.Фульминантный гепатит-В с летальным исходом (редко). Диагноз: 1.Увеличен уровень Bn (прямого и непрямого), АСТ, АЛТ. 2.Лабораторные тесты по выявлению гепатита. Лечение: 1.При HbsAg & позитивная кровь матери – ребенку в течение 12 часов после родов в/м специфический HBJG – 0.5 мл. 2.В течение 7 дней после родов и в возрасте 1 и 6 месяцев вводят вакцину гепатита-В в/м в дозе – 0.5 мл.

24 СПИД Вызывается ретровирусом – вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Поражаются CD 4 лимфоциты-хелперы. Возможен трансплацентарный путь передачи инфекции. Клиника: 1.Симптокомплекс СПИДа – генерализованная лимфоаденопатия, возвратная лихорадка, легкие нарушения иммунитета. 2.Симптомы: низкая масса тела при рождении, потеря веса, повторные инфекции или эпизоды среднего отита, диарея, персистирующие кандидозы, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, нейтропения, тромбоцитопения, интерстициальная пневмония. 3.Характерные изменения лица и черепа: Микроцефалия Выпуклый квадратный лоб Плоская переносица, которая в профиль выглядит запавшей 4.Легкое восходящее или нисходящее косоглазие 5.Широкие глазные щели, голубые склеры 6.Гипертелоризм 7.Короткий и уплощенный нос 8.Хорошо выраженная треугольная выемка на верхней губе по средней линии, полные губы Диагноз: 1.Положительный тест на ВИЧ-антитела 2.Изменение активности В-лимфоцитов 3.Высокие уровни IgG и IgA 4.Циркулирующие иммунные комплексы 5.Снижение CD 4, обратное соотношение CD 4 и CD 8, сниженный пролиферативный ответ на митогены 6.Наличие «болезни-маркера», свидетельствующей о клеточном иммунодефиците: кандидоз, криптококкоз, пневмоцитоз, CMV- инфекция, токсоплазмоз.

25 Нормальная флора влагалища в период беременности I.Обычно изолируемая флора: Staph.epidermis*, Enterococcus*, Lactobacillus sp., Corynebacterium sp., Veillonella sp., Peptococcus, Peptostreptococcus. II.Периодически изолируемая флора: Staph.aureus*, Streptococcus*, Clostridium*, Candida sp., B. Coli*, Proteus sp., Klebsiella*, Actinomyces sp., Molibuncus. III.Потенциальные патогены: Pseudomonas sp., Strep.pneumonia, Listeria monocytogenes, Neis.gonorrhea, Chlamidia Trachomatis, Haemophilus. * - существенный патоген

26