1 Презентация 1 НУТРИЦИОЛОГИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСИНДРОМНАЯ ТЕРАПИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЯ ДИАГНОСТИКА

2 Протокол кормления в отделении реанимации новорожденных Каких детей нельзя кормить: 1.Первые 48 часов жизни 2.Первые двое суток в отделении 3.С катетером в пупочных сосудах и сутки после его извлечения 4.72 часа детей маленьких к сроку 5.Возраст до 5 полных суток при массе тела от 1250 и 65%) 7.После тяжелой асфиксии (Апгар 1 –0-2 балла) – в течение первых 3-х суток 8.При плохой микроциркуляции < А/Д, rec < 90 и Патологическом отделяемом из желудка 10.При отсутствии стула 11.Первые 24 часа на CPAP 12.Первые 12 часов после интубации 13.Жесткие режимы вентиляции (Pin > 24 mbar, fiO 2 > 0.6, vr > 40) 14.После операции ЗПК – 24 часа Дисбактериоз + лактозная недостаточность 1.Кал на углеводы N до 1 года – до 0,25%, > 1 года – отрицат. 2.Безлактозные смеси: фрисосой, амлирон, нутри-соя. 3.Ферменты: Мезим-форте 1/3 драже х 2-3 раза Ораза 1/2 или 1 ч.ложка х 1 раз Панкреатин 0,15 х 2 раза 4.Биокриаробы: Биф.-бакт. 5д х 2 р/день, лактобактерии 3д на ночь Примадофилус (бифидум + лакт) 1 ч.ложка х 1р на ночь Коли-бакт 5д х 2р, лакто-бакт 3д на ночь Бификон Коли-бифидум + бактерин

3 Режим кормления Количество питания Кратность кормления Увеличение кормления возможно 1.Отсутствие остаточного молока при проверке ч/з 4-6 часов, 2.Нет патологического отделяемого в желудке 3.Нет клиники заболевания желудочно-кишечного тракта 4.Нет ухудшения общего состояния Как увеличивать кормление Чем кормим: 1.Вес > 1800 г – пастеризованное молоко, нативное молоко, фризолак Н, нутрилон, ненатал, Pepti-junior 2.Вес = г – пастеризованное молоко, нативное молоко, фризопре, ненатал, Pepti-junior 3.Вес < 1250 г – нативное молоко от матери, фризопре, ненатал, Pepti-junior Начало кормления: Смесь или молоко в разведении 1:3 с 5%-ной глюкоз.конц. смеси > на 25% ч/з 24 часа. Детей с массой тела > 1500г можно начинать кормить разбавленной смесью в соотношении 1:1 с 5% глюкозой. Кормление проводят через зонд, введенный через рот в желудок и закрепленный на лифузоль около угла рта. Зонд меняется 1 раз в день в Пастеризованное молоко может быть свежеприготовленный (со сроком хранения 1 сут.) и замороженным (срок хранения 1 мес.). Бактериальный контроль замороженного молока проводят 1 раз/мес. Детей кормят 1 раз/сутки на правом боку, утром делают клизму. 1Вес > 1800 г5мл 2Вес = г1мл 3Вес < 1250 г1мл 1Вес > 1800 гч/з 3ч. – 7 раз с ночным перерывом 2Вес = гч/з 2ч. = 12 раз б/ночного перерыва 3Вес < 1250 гч/з линеомат постоянно 24 часа 1Вес > 1800 г1с. – каждые 12 час., со 2-х суток каждые 6 часов на 3-5 мл - при усвоении питания 2Вес = г1с. – каждые 12 час., со 2-х суток – каждые 6 часов > на 1 мл 3Вес < 1250 гКаждые 24 часа на 1 мл/час

4 Состав питательных смесей для новорожденных св-ва и компоненты (средн.содерж. г/100мл) грудн. молокофризолакфризопрефрисосойнутрилон**ненатал*pepti-juniorалмироннутрисоя энергетич.ценность, ккал белки сывороточ.белок/казеин /40 гидролизат сывороточн.2.0 растительные белки1.7 соев.1.8 соев. всего жиров растительные молочные0.4 линолевая МГ L-линоленовая к-та МГ γ- линоле- новая + ДНА 44 углеводы лактоза малтодек кукурузная патока сухого в-ва глюкозы7.1 Влага, минеральные вещества, витамины таурин++ инозитол Л-каротин+ α-аргинин холин осмотическое давление+/-270+/-280+/-270+/-200+/-275+/-245+/-190+/-195+/-180 нагрузка раствора на почки+/-85+/-120+/-109+/-92+/-133+/-117+/-92+/-108

5 Нетатал Пепти-юниор **Ненатал – для детей с маленькой массой тела (< 2500г) и с очень маленькой массой тела (< 1500г) Количество белка – достаточное для возмещения потери азота без дополнительной нагрузки на недоразвитые почки Углеводы – из 50% лактозы и 50% легко усвояемого сухого остатка очищенной кукурузной патоки. Ограниченная активность лактазы у младенцев, рожденных с маленькой массой тела, позволяет усвоить им до 8.0 г лактазы на 100 мл. Калорийность 80 ккал на 100 мл обеспечивает повышенную энергетическую потребность ребенка с маленьким весом при рождении. *Пепти-юниор – полноценное элементное диетическое питание на основе пептидов с короткими молекулярными цепями и свободных аминокислот. Характеризуется: 1.Это специально подобранная смесь в соответствии с потребностями ребенка. 2.Макисмальное использование абсорбционных способностей организма. 3.Предварительно переработанный белок 4.Легко усвояемые жиры и углеводы 5.Низкая осмолярность Используется: 1.При белково-калорийной недостаточности или синдроме недостаточного всасывания 2.При хронической или трудноизлечимой диарее 3.При маленькой массе тела при рождении с расстройствами всасывания или проблемами набора массы тела 4.При непереносимости белков, жиров и углеводов 5.При переходе от парентерального питания к энтеральному: постепенное снижение доли парентерального питания и непрерывное введение 5-10 мл пепти-юниора/кг веса в день через назогастральный зонд. Продолжать до тех пор, пока общее количество не достигнет мл/кг веса в день. Затем питание через назогастральный зонд постепенно заменяется кормлением через рот.

6 Рекомендации по вскармливанию новорожденных с маленьким весом ВремяПитат. смесь < или = 1000г г г> 2000г ОбъемЧастотаОбъемЧастотаОбъемЧастотаОбъемЧастота Первое кормление грудное молоко 1:2 или смесь 1:4 1-2 мг/кг мг/кг2 ч3-4 мг/кг2-3ч10 мл/кг цельное грудное молоко или смесь 3ч Последующие кормления смесь 1:2 или цельное грудное молоко увелич. на 1 мл каждое кормл. до max 5 мл 2 чувелич. на 1 мл каждое кормл. до max 10 мл 2 чувелич. на 1 мл каждое кормл. до max 10 мл 2-3 чувелич. на 2 мл каждое кормл. до max 20 мл 3 ч Полный объем кормления, 150 мл/кг смесь, грудное молоко мл2 ч20-28 мл2-3ч28-37 мл3 ч37-50 мл, затем по необхо- димости 3-4ч Время для достижения полного объема кормления дней или больше для детей < 750г 7-10 дней 5-7 дней 3-5 дней

7 Тотальное парентеральное питание Показано новорожденному, не получающему энтеральное питание в течение 2-3 дней с 3-4 дня жизни. Показания для парентерального питания у новорожденных: Хирургические причины: Омфалоцем Гастрошизис Атрезия кишки Диафрагмальная грыжа Синдром короткой кишки Другие аномалии, включая болезнь Гирширунга и заворот кишки Некротизирующий энтероколит Неспецифическая диарея Новорожденные на экстракорпоральной мембранной оксигенации Недоношенные новорожденные, не усваивающие энтеральное питание или в дополнение к нему для увеличения калоража Новорожденные с хроническими заболеваниями, не усваивающие энтеральное питание Суточная потребность при TPN * Например Multibionta N Zur infusion Merek, вит. А, В 1, В 2, РР, В 6, С, Е, Dexpanthenol. Ингредиент парентерального питания Потребность Белок г/кг Жировые эмульсии2-4 г/кг (max 3 г/кг у новорожденных < 2.5 кг) Калории ккал/кг (80-90 ккал/кг) Н2ОН2О мл/кг или по потребности Na3-4 ммоль/кг К2-3 ммоль/кг Ca мг/кг в зависимости от величины ребенка P1-1.5 ммоль/кг Mg0.5-1 ммоль/кг Мультивитамины*0.5 мл – недоношенным новорожденным, 1.0 мл – доношенным новорожденным

8 TPN I. Вены, используемые для TPN Центральные – возможность введения гипертонических растворов – 15-25% глюкоза Периферические – максимальная концентрация вводимых растворов глюкозы – 12.5% II. Белки Недостаток – задержка роста, гипоальбуминемия Избыток – метаболический ацидоз, холестатическая желтуха III. Углеводы 6-8 мг/кг/мин – физическая потребность в глюкозе При хорошей переносимости – ежедневное увеличение на мг/кг/мин. Формула расчета необходимого количества глюкозы: Содержание глюкозы в 1 мл р-ра х общий V р-ра Масса тела в кг : 60 мин=1 мг глюкозы/кг/мин Содержание глюкозы в р-рах для внутривенного введения IV. Жиры 1 день – 0.5 г/кг/сут 2 день – 1 г/кг/сут 3 день – поддерживающая доза – 2 г/кг/сут скорость введения не должна превышать 0.5 г/кг/час Доношенный новорожденный переносит до 4 г/кг/сут – жировых эмульсий У новорожденных с очень низкой массой тела при рождении жиры противопоказаны при уровне билирубина сыворотки крови выше 85 мкмоль/л Стартовая дозаmт < 1500г г/кгдонош. новорожд. - 1 г/кг Увеличение в суткина 0.5 г/кг/суткина 1 г/кг/сутки Раствор, %Содержание глюкозы, мг/мл

9 Потребность новорожденных в питательных веществах и энергии 1.Энергетические потребности: Для поддержания стабильной массы тела новорожденный должен получать 60 ккал/кг/сут (нестрессовое кормление через рот) Для увеличения массы тела на г/сут новорожденному необходимо ккал/кг/сут для доношенных и 90 ккал/кг/сут для детей с пониженной активностью 2.Углеводы. Потребность в углеводах г/кг/сут (они обеспечивают 35-65% общей энергетической потребности) 3.Белки. Потребность в белках у новорожденных г/кг/сут (они обеспечивают 7-16% общей потребности в энергии) 4.Жиры. Потребность в жирах 4-6 г/кг/сут (они обеспечивают 35-55% общей потребности в энергии) 5.Время первого кормления: Оптимальное время для начала энтерального кормления недоношенных детей неизвестно Дети с mт< 1500г и < 1000г не должны кормиться в пределах нескольких часов после рождения, после стабилизации состояния Особенности пищеварения недоношенных детей 1.Слабый сосательный рефлекс и координация глотания у детей до 34 недель гестации 2.Относительно высокая энергетическая потребность в сравнении с малым объемом желудка 3.Слабый рвотный рефлекс, ведущий к аспирации 4.Недоразвитый и функционально несостоятельный желудочно-пищеварительный сфинктер, что приводит к рефлюксу 5.Сниженная секреция ферментов в кишечнике, которая влияет на всасывающую способность 6.Уменьшенная секреция, всасывание и количество желчных кислот 7.Сниженная перистальтика кишечника, не связанная с кормлением 8.Сниженный желудочно-кишечный гормональный ответ при TPN

10 Предполагаемый мониторинг при TPN у новорожденных Варианты1-я неделяПозже Развитие Весежедневно Длина и окружность головыежедневно Биохимические Na,K,Ca,CO 2 ежедневно до стаб.2 раза в неделю Глюкозаежедневно Триглицериды, не > 2.2 мг/лпри каждом > дозы жировых эмульсий2 раза в неделю при стабильном состоянии Ca (более предпочтителен ионизированный)ежедневно до стабилизацииежедневно Pв начале TPN1-я неделя – 2 раза, затем ежедневно Альбуминв начале1 раз в месяц Преальбуминв начале1-2 раза в неделю у детей < 1000г Щелочн.фосфотазав началееженедельно Билирубинв началееженедельно Mgв началееженедельно Мочевинапри необходимости JGTв началееженедельно АЛТпри необходимостиежемесячно Аминокислотыпри необходимости Zn ежемесячно Осмолярностьв началееженедельно Витамин А у детей < 1300геженедельноеженедельно как дополнительный показатель Гематологические показатели Гемограмма, группа крови и гематокритв началееженедельно Моча Сахар, белок, относительная плотностькаждое мочеиспусканиепри каждом изменении состояния

11 Осложнения, связанные с TPN Осложнения, связанные с катетеризацией сосудов 1.Центральных: Сепсис-бактериальный, грибковый Локальная инфекция кожи Кровотечение Неправильное положение Выпадение, закупорка Синдром верхней полой вены Инфузия вне сосуда – в плевральную полость или полость перикарда Лимфоррея Пневмоторакс Внутрисердечные тромбы; асептические или септические Повреждение или перфорация эндокарда Жировая эмболия Повреждение нервов: плечевого сплетения, диафрагмального нерва 2.Периферических: Местная инфекция Неадекватное питание Тромбофлебит Сепсис 3.Метаболические осложнения: Гипергликемия Глюкозурия Повышение уровня щелочной фосфотазы Холестаз (от 80% (mт 1500)) Гиперлипидемия Гипокальциемия Ацидоз Гипокалиемия Рентгенологические изменения костей (рахит, нарушение остеогенеза) Постинфузионная гипогликемия Камни в желчном пузыре Печеночная недостаточность Цирроз Гепатобластома Изменения аминограммы

12 Гипергликемия Жидкости и электролиты 1.Уровень глюкозы в крови > ммоль/л 2.Коррекция: Если уровень глюкозы > 11 ммоль/л или отсутствуют признаки гипергликемии (осмодиурез, потеря веса), не коррегировать! Глюкоза > 16 ммоль/л – обязательно коррегировать Прекращают введение глюкозы на 1-2 часа, заменяют инфузию физиологическим раствором; Снижают концентрацию глюкозы не ниже 5% Если концентрация глюкозы снизилась ниже 16 ммоль/л, то инсулин не вводят, если снижения нет, вводят инсулин ед/кг в/в, п/к. Каждые 30 мин – контроль уровня сахара. 3.Категория больных, причины: Дети, перенесшие стресс (асфиксия, СДР, ВЖК, инфекция) Транзиторная недостаточность инсулина – транзиторный диабет новорожденных Родовые травмы Вторичное поражение поджелудочной железы при цитомегалии, сифилисе, токсоплазмозе Ятрогенные: У недоношенных детей до 1.5 кг, если V инфуз.глюкозы 6мг/кг·мин Лекарств препараты (эуфиллин, кофеин, стероидные гормоны) Мониторинг водно-электролитного балланса: 1.Масса тела – взвешивать ребенка не менее 4-х раз в сутки. Колебания массы тела не должны быть более 2% в сутки 2.Лабораторные данные: Ht, уровень K, Na, Ca, мочев. в сыворотке крови и осмолярность (N= мосм/л) 3.Скорость диуреза – мл/кг/час 1 день жизни – инфузия жидкости без добавления электролитов. Калин возможен при N диурезе 2-3 день – Na – 2-3 ммоль/кг/сут, К – 1-2 ммоль/кг/сут 4 день – Na – 2-3 ммоль/кг/сут, К – 1-2 ммоль/кг/сут Na-натрий - физиологическая потребность в Na – 2- 3 ммоль/кг/сут К-калий - физиологическая потребность в К – 1-2 ммоль/кг/сут Ca-кальций ммоль/л – 200 мг/кг/сут, < 0.8 ммоль/л – ввод. Ca 200 мг/кг за минут (доза насыщения), затем 400 мг/кг в капельницу (поддерживающая доза) Mg-магний ммоль/л – N у новорожденных, вводят мл/кг сульфата магния

13 Гипогликемия 1.Глюкоза в крови: Масса тела I > 2.5 кг 0-3 часа < 1.93 ммоль/л 4-24 часа < 2.2 ммоль/л 1-7 дней < 2.5 ммоль/л Масса тела II < 2.5 кг 0-72 часа < 1.4 ммоль/л 4-7 дней < 2.5 ммоль/л 2.Для постановки диагноза необходимы 2 анализа с интервалом минут. 3.Коррекция: Бессимптомная – в/в вливание 10% глюкозы с V=6мг/кг·мин – мин Симптоматическая – струйно за 1 мин – ввести 10% глюкозу 2 мл/кг-4мл/кг, далее переходят к инфузии 10% глюкозы 6-8 мг/кг·мин Если уровень глюкозы < 2.2 ммоль/л на фоне инфузии 10% глюкозы вводят: Гидрокортизон 10 мг/кг/сут Преднизолон 2мг/кг/сут Soli-Cortep 5мг/кг/сут Если уровень глюкозы не нормализовался, вводят адреналин 0.01 мл/кг п/к далее через 6 часов или глюкатон 0.03 мг/кг/в/м 4.Категория больных: Маленькие для срока гестации Недоношенные < 1250г, подвергшиеся стрессовым ситуациям Дети от матерей, страдающих сахарным диабетом Дети с пороками развития и генетическими заболеваниями Дети с гипотрофией Дети с поражением головного мозга, кровоизлиянием в надпочечники, инфекциями, ВПС, СДР Дети с наследственными аномалиями обмена веществ (гликогенозы, галактоземия, инсулинома, болезнь Беквита) Ятрогенная: Внезапное прекращение вливания гиперосмолярных растворов глюкозы Избыток введения во время родов ЗПК

14 Неконъюгированная гипербилирубинемия (непрямая гипербилирубинемия) Физиологическая желтуха: Повышение уровня ВИ в сыворотке крови в 1 неделю жизни Не более ммоль/л – у доношенных Не более ммоль/л – у недоношенных Критерий нефизиологической желтухи: Появление желтушного окрашивания кожи в 1-ые 24 часа жизни Bn > ммоль/л Сохранение клинически выраженной желтухи после 1-ой недели жизни у доношенных и после 2- ой недели – у недоношенных Причины: 1.Несовместимость крови по системе АВО 2.Резус-изоиммунизация 3.Желтуха на грудном вскармливании 4.Физиологическая гипербилирубинемия 5.Инфекция 6.Субдуральное кровоизлияние или кефалогематома 7.Обширные экхимозы 8.Диабет у матери Редкие причины: 1.Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы 2.Дефицит пируваткиназы 3.Наследственный сфероцитоз 4.Синдром Люцея-Дрисколла 5.Синдром Криглера-Найяра 6.Гипотериоз Причины затянувшейся непрямой гипербилирубинемии: 1.Желтуха на грудном вскармливании 2.Гемолиз 3.Гипотериоз 4.Пилоростеноз 5.Синдром Криглера-Найяра 6.Кровоизлияния, кровотечения.

15 Прямая гипербилирубинемия (желтуха с повышением уровня связанного билирубина) Это увеличение прямого Bn свыше ммоль/л или фракция более 10% от общего билирубина сыворотки крови Причины: 1.Гипералиментация (перекармливание) 2.TPN, синдром сгущения желчи 3.Гепатит 4.Сепсис 5.Внутриутробная инфекция 6.Острая гемолитическая анемия 7.Атрезия желчевыводящих путей 8.Дефицит L 1 -антитрипсина 9.Киста общего желчного протока 10.Галактоземия Редкие причины: 1.Синдром Дубина-Джонсона 2.Муховисцидоз 3.Гипотиреоз 4.Болезни накопления (болезни Нимана-Пика, болезнь Гоше) Объем замещаемой крови у новорожденных ЗПК Объемы однократного замещения крови при обменном переливании у новорожденных Ядерная желтуха Минимальный риск при ГБИ при Bn < 342 ммоль/л (доношенные дети) Без гемолиза: Доношенные дети – «волшебный» уровень Bn неизвестен, Недоношенные – уровень Bn должен быть ниже ммоль/л V ЗПК (% ОЦК ребенка)% замещаемой крови Масса тела новорожденногоV однократного замещения крови, мл Более 3 кг кг кг10 850г-1кг5 Менее 850г1-3

16 Таблица Время 24ч48ч72ч4-7сут Время 24ч48ч72ч4-7сут Вес 1000гВес г ЗПК ЗПК Фото8590 Фото Вес гВес г ЗПК ЗПК Фото Фото Вес 2500г ЗПК Фото

17 Схема терапии синдрома холестаза 1.Увеличение дозы витамина Е 2.Фенобарбитал 3-5 мг/кг/сут 3.Холестерамин 4.Переход к энтеральному питанию 5.Отмена антибиотиков, спровоцировавших холестаз 6.Эссенциам при > АЛТ и АСТ 7.Фламин х 3р. 8.Карсил Тюбажи с MgSO 4, электрофорез с MgSO 4 10.Нормаза

18 Таблица для определения показаний к фототерапии Масса тела при рождении, г Возраст, дни < > Фототерапия Дети < 1500г – V вводимой жидкости должен быть повышен на 0.5 мл/кг/ч Дети > 1500г – V вводимой жидкости должен быть повышен на 1 мл/кг/ч

19 Таблица для определения показаний к обменному переливанию крови Масса тела при рождении, г Возраст, дни < >

20 Внутрижелудочковое кровоизлияние Факторы риска Клинические признаки ВЖК ВЖК асфиксияБГМГБНпневмоторакс гипотермия гипертермия гипотония гипертония гипоксемиягиперкапнияацидоз ПризнакиЛабораторные данныеНеврологические нарушения Шок Бледность Респираторный дистресс ДВС Желтуха Метаболический ацидоз Низкий Hb, Ht Гиперксемия, гиперкарбия, респираторный ацидоз Тромбоцитопения, удлинение протром. времени и парц. тромбопаст. времени Гипербилирубинемия Напряжение большого родничка Прогрессирующие ритмы угнетения Гипотония Судороги Нестабильная температура Апноэ

21 ВЖК Классификация ВЖК 1.Изолированное субэпендиальное кровоизлияние 2.ВЖК без дилятации желудочков 3.ВЖК с дилятацией желудочков 4.ВЖК с паренхиматозным состоянием в первентикулярную область Ведение и лечение детей с ВЖК 1.Осуществление полного мониторинга 2.Поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем в пределах нормы (pH 7.30 pCO 2 35 мм рт.ст., pO , средн. АД в зависимости от веса ребенка 3.Ограничение манипуляций и бережное их выполнение 4.Исключить быстрое введение коллоидных и гиперосмолярных растворов 5.Фенобарбитал 10 мг/кг после рождения в течении 5 дней 6.Витамины C,K,E,P 7.Дицинон 12.5 мг/кг через 4-6 часов – 4 дня Лечение неонатальных тромбозов I. Стартовые дозы гепарина: II. Урокиназа Болюсная доза – 4000 ЕД/кг за 10 мин Поддерживающая доза – ЕД/кг·час Стрептокиназа Болюсная доза – ЕД/кг за мин Поддерживающая доза – 1000 ЕД/кг·час – час Фибринолизин ЕД/кг вводить в гепаринизированном растворе свежезамороженной плазмы, на 2000 ЕД фибринолизина – 1000 ЕД гепарина Болюсная доза (ИЕ/кг) Поддерживающ ая (ИЕ/кг) Недоношенные дети < 28 недель гестации 2515 Недоношенные дети недель 5020 Доношенные дети10025

22 Апноэ Это отсутствие дыхания в течение 20с, сопровождающееся брадикардией или без нее Причины апноэ у новорожденных Недоношенность (до 35 недель) Окружающие факторы: быстрое изменение температуры, кормление Метаболические нарушения: гипогликемия, гипокальцемия, гипонатриемия Инфекции: пневмония, сепсис, менингит Респираторный дистресс: прогрессирование БГМ, перерастяжение альвеол при применении СРАР, обструкция, постинтубационный синдром, врожденные аномалии ВДП, неадекватная вентиляция, ранняя экстубация Сердечно-сосудистые нарушения: открытый артериальный проток, недостаточность кровообращения, связанная с перегрузкой объемом Нарушения со стороны ЖКТ: кормление, регургитация содержимого, желудочно-пищеводный рефлюкс, некротический энтероколит, рефлекс блуждающего нерва – возникает при введении назогастрального зонда Нарушения ЦНС: седативные препараты, ВЖК, судороги, ядерная желтуха, инфекции, опухоли, тяжелая асфиксия в родах Деформации (недоразвитие) ВДП: синдром Пьера-Робена, синдром Дауна Другие причины: полиомиелит, анемия Причины апноэ и брадикардия в зависимости от гестационного возраста Тактика при апноэ 1.Тактильная стимуляция 2.Положите ребенка на гидростатический или вибрирующий матрац 3.Дыхание под пост.давл.ч/з беназальн.канюли с давлением 2-4 см H 2 O 4.ИВЛ с низким давлением и частотой 5.Лекарственная терапия: Доношенный новорожденныйНедоношенный новорожденный Инфекция (сепсис или менингит) Гипогликемия Полицитемия Судороги Инфаркт мозга Кровоизлияние в мозг Апноэ недоношенных (обычно на 3-5 день жизни) Язвенно-некротический энтероколит Сепсис Функционир. артериальный проток Гипоксия Гипогликемия Внутрижелудочковое кровоизлияние КОФЕИН I – доза насыщения10 мг/кг в/в в 1 прием per os II – поддерживающая доза 1/2-1/4 от дозы насыщения в/в в 1 прием per os

23 Анемия Полицитемия Судороги Анемия Анемия, развивающаяся в неонатальном периоде, проявляется снижением уровня гемоглобина в центральной венозной крови менее 130 г/л или в капиллярной крови – менее 145 г/л и Ht < 28%-30% Лечение 1.Обычная заместительная гемотрансфузия 2.Эритромасса изогруппная – мл/кг до достижения Hb – 150 г/л Полицитемия Полицитемия – это увеличение центрального венозного гематокрита до 65% и более Лечение 1.Выжидательная тактика и наблюдение при отсутствии клиники 2.Частичное обменное переливание плазмы Судороги Причины 1.Метаболические нарушения: гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипонатриемия 2.Инфаркт мозга, ВЖК, гидроцефалия 3.Перинатальная асфиксия, гипоксия 4.Инфекция (менингит) Противосудорожная терапия ПрепаратДоза насыщенияПоддерживающая доза Фенобарбитал20 мг/кг в/в медленно в течение мин.. При некупирующих судорогах можно дополнительно ввести 5 мг/кг 3-5 мг/кг/сут не ранее, чем ч/з часа после дозы насыщения Фенитоин (дифенин, дилантин) мг/кг со скоростью не > 0.5 мг/кг/мин 5-8 мг/кг/сут в 1-2 приема ч/з часа Седуксен, лоразепам мг/кг внутривенно медленно

24 Верхние границы нормы среднего артериального давления у новорожденных Величина среднего давления = срок гестации + кол-во дней после рождения (до 7 дней) Лечение: 1.Нитропруссид Na, магния сульфат 2.Фуросемид 3.Каптоприл (капотен) – мг/кг, 1-4 раза в день per os Показания к применению ощелачивающей терапии у новорожденных Ощелачивающие кровь препараты: сода и трисамин - применяют в острой стадии после перенесения младенцем асфиксии в возрасте ребенка до 48 часов жизни При получении первых анализов в отделении: pH

25 Добутамин Магния сульфат Толазолин гидрохлорид Добутамин: От мкг/кг·мин до мкг/кг·мин Магния сульфат 25%: 1.Первоначальная болюсная доза 200 мг/кг. Вводят внутривенно медленно в течение минут. Фармакологическое действие длится 6-8 часов. 2.Поддерживающая доза – мг/кг/час. Она может быть повторена 2-3 раза в сутки. Толазолин гидрохлорид (присколин): 1.Первоначальная болюсная доза – 1-2 мг/кг, в/в струйно, медленно в течение минут. 2.Поддерживающая доза – 1-2 мг/кг/час.

26 Открытый артериальный проток (ОАП) (Боталов проток), соединяющий аорту и легочную артерию и сохраняющий нормальную для плода структуру после истечениея срока его закрытия. Факторы риска: Вес 1500г Острый перинатальный стресс СДР в первую неделю жизни Необходимость ИВЛ в первые 24 часа жизни Клиника: тахикардия в покое, напряженный пульс, пульсация прекардия, > СO 2 на вентиляции 100% O 2 без легочной патологии, разница в систолическом и дисистолическом давлении более 35, систолический или постоянный шум, частые апноэ, необъяснимое ухудшение состояния. Лечение: В первые 48 часов жизни – снижение V инфузии до 75% нормы. Возможен фуросемид – 1-3 мг/кг После 48 часов жизни – индометацин – 0.2 мг/кг в/в или внутрь в порошках 1 раз в сутки, в течение 3-х дней. Возможен повтор курса. Нет эффекта – перевязка протока хирургическим путем. Противопоказания: Кровотечения Пороки сердца (стенозы) ОПН ВЖК

27 Нормальные показатели лабораторного исследования спинномозговой жидкости Давление:Новорожденные мм.вод.ст. Грудные дети< 200 мм.вод.ст. Глюкоза:Недоношенные новорожденные ммоль/л (коэффициент ликвор:кровь – %) Доношенные новорожденные ммоль/л (ликвор:кровь – %) Белок:Недоношенные новорожденные г/л Доношенные новорожденные г/л Лейкоциты:Недоношенные новорожденные0-25/мм 3 (57% нейтрофилы) Доношенные новорожденные0-22/мм 3 (61% нейтрофилы)

28 Уровень эритроцитов у новорожденного ребенка ВозрастГемоглобин (г/л)Гематокрит (%)К-во эритроцитов (х10 -6 ) средн.+/-2SDсредн.+/-2SDсредн.+/-2SD При рождении: кровь из пуповины день: капиллярная кровь неделя неделя месяц

29 Переохлаждение Возникает при стойком < температуры в прямой кишке < 35°С. При охлаждении: Склерома Метаболический ацидоз Гипогликемия Потеря жидкости, потеря веса Снижение уровня сурфактанта Брадипноэ, апноэ Снижение свертываемости, повышение кровоточивости с ДВС синдромом Увеличение потребности в кислороде, снижение темпов роста из-за высокого метаболизма для поддержания температуры тела в норме ВЖК Температурный режим T° тела ( °С) в кувезе опред. массой тела и возрастом ребенка. В инкубаторе доп. нахождение ребенка в пеленье (рыхлое пеленание). Рекомендовано при моторном беспокойстве и глубоконедоношенности для снижения потерь массы и более равномерного обогрева.

30 Режим в кувезе ВозрастМассаНачальнаяПределы колебаний 0-6 часдо 1.2 кг кг кг > 2.5 (> 36 нед) часдо 1.2 кг кг кг > часдо 1.2 кг кг кг > часдо 1.2 кг кг кг > часдо 1.2 кг кг кг > В первые дни поддерживается влажность воздуха 90-95%, ч/з 2-3 дня она может быть снижена и на 2-ой неделе достигает %. Кувез открытого типа рекомендуется для детей с массой г и при переводе из закрытого

31 Гипертермия Возникает при повышении температуры больше 37.5°С в течение 2-3 часов. Основные причины: Перегревание в кувезе при неправильно выбранной температуре Обезвоживание, быстрая потеря массы тела более 10% Тяжелое поражение головного мозга в области гипоталамуса Инфекция Перегревание ведет к потере жидкости, массы тела. Желтухе, гипернатриемии, гиперосмолярности, апноэ. Тепловой балланс у новорожденных, особенности его у недоношенных детей, детей с низкой массой тела (< 1500г) При правильном выборе температурного режима в кувезе организм ребенка поддерж.: ректальная температура 36.8°- 37.4°С, температура кожи 36.0°-36.5°С. Механизм потерь: 1.Радиация-перенос тепла от тела к более холодным предметам, находящимся в окружающей среде использование кувезов с двойной стенкой для уменьшения потерь тепла, поддержание температуры в палатах наблюдения за детьми 25°С, ребенок в кувезе должен быть одет в min одежды, удобной для интенсивного наблюдения, накрыть теплоизолирующей тканью грудь, живот ребенка. 2.Конвекция-поток тепла от поверхности тела к более холодному окружающему воздуху кувез предварительно прогревается до нужной температуры до помещения в него ребенка, уменьшить по времени лечебные манипуляции с ребенком при открытом кувезе, при этом накрывать ребенка теплоизолирующей тканью, уменьшить время взвешивания, укрывать голову и тело ребенка теплоизолирующей тканью при переносе его на реанимационный столик для проведения интенсивной терапии, газы, подающиеся для лечения ребенку, предварительно должны быть подогреты до 37°С, избегать сквозняков в палатах наблюдения. 3.Перспирация-испарение воды с поверхности кожи, ч/з легкие ребенок должен быть насухо вытертым, при сроке гестации < 30 недель создается влажность в кувезе 90%, детей при сроке гестации меньше 32 недель накрывать специальной пленкой, кислородно-воздушная смесь, подающаяся ребенку, должна быть увлажнена и подогрета 4.Теплопроводность – непосредственное соприкосновение кожи ребенка с более холодными предметами. Вместе с нагревом кувеза должны нагреваться все вещи в кувезе.

32 Гипертензия Артериальная гипертензия, то есть у недоношенного новорожденного систолическое артериальное давление превышает 90 мм рт.ст, диастолическое – 60 мм рт.ст.; у недоношенного ребенка систолическое давление выше 80 мм рт.ст., диастолическое – выше 50 мм рт.ст.. Этиология гипертензии у новорожденных 1.Сосудистые: Тромбоз почечной артерии Коарктация аорты Тромбоз аорты Стеноз почечной артерии Тромбоз почечной вены Гипоплазия аорты 2.Связанная с паренхимой почки: Дисплазия/гипоплазия почки Обструктивная уропатия Поликистоз и мулькистоз почек Почечная недостаточность Нефробластома Нефролитиаз Пиелонефрит Околопочечная нематома или уреома 3.Медикаментозные причины: при применении теофиллина, стероидов, напкурония, фенилэфриновых, глазных капель. 4.Эндокринные: Феохромоцитома Нейробластома Гипертиреоидизм Врожденная гиперплазия надпочечников 5.Смешанные: Бронхопульмональная дисплазия Закрытие дефектов передней брюшной стенки Увеличение внутреннего давления Судороги Гиперволемия Кровоизлияние 6.Проходящая гипертензия. 7.Артефакт измерения.

33 Таблица критериев веса для определения категории детей «маленький к своему сроку рождения», «большой к своему сроку рождения», «соответствующий своему сроку рождения» гестация в нед.«маленький»«большой»«соответствующий» 26 нед. 27 нед. 28 нед. 29 нед. 30 нед. 31 нед. 32 нед. 33 нед. 34 нед. 35 нед. 36 нед. 37 нед. 38 нед. 39 нед. 40 нед. 41 нед. 42 нед. 600 г 700 г 800 г 900 г 1000 г 1100 г 1200 г 1300 г 1500 г 1700 г 2000 г 2200 г 2400 г 2600 г 2700 г 2750 г 2800 г 1300 г 1400 г 1500 г 1600 г 1800 г 2000 г 2250 г 2400 г 2600 г 3000 г 3250 г 3400 г 3500 г 3700 г 3750 г 3800 г 3900 г 950 г 1050 г 1150 г 1250 г 1400 г 1550 г 1725 г 1850 г 2050 г 2350 г 2625 г 2800 г 2950 г 3150 г 3225 г 3275 г 3350 г

34 Методика анестезии при проведении манипуляций у новорожденных Интубация трахеи, ларингоскопия, канюлирование магистральных сосудов, венесекция, дренирование плевральной полости, пункция перикарда и брюшной полости, вскрытие абсцессов должно проводиться на фоне адекватной анестезии. Во время анестезии необходимо проводить мониторирование ЧСС, А/Д, SaO 2 Премедикацию проводят 0.1% раствором атропина, который вводят п/к в/м (можно под язык), в/в до начала наркоза. Доза атропина: 0.02 мг/кг, Детям с массой тела менее 2.5 кг вводят 0.15 мг атропина, с массой тела от 2.5 до 8 кг – 0.2 мг. Введение миорелаксантов обязательно при проведении интубации трахеи. Исключение составляют дети в коматозном состоянии. а) Сукцинилхолин (дитилин, листетон, миорелаксин) в/м или в/в в дозе 1-2 мг/кг б) Павулон (панкурониум бромид) – в/в в дозе мг/кг Новорожденным на ИВЛ с постоянной инфузией промедола для адаптации дыхания проведение вмешательств возможно без дополнительной анестезии. Ребенку на ИВЛ, не получающему инфузию промедола, показано введение его в дозе мг/кг за 5 минут до вмешательства. Ребенку на спонтанном дыхании проведение кратковременных вмешательств возможно на фоне аппаратно-масочного фторотанового наркоза: премедикация атропином преоксигенация в течение 1-2 минут 100% O 2, аппаратно-масочный фторотановый наркоз, при котором допустима максимальная концентрация не > 1.8 об.% Потеря сознания наступает через 2-4 минуты, а хирург.стадия – на 6-8 минуте (узкий, центрально фиксированный зрачок, полное расслабление мышц конечностей и жевательной мускулатуры, несколько учащенное, свободное, ритмичное дыхание). Концентрация фторотана в периоде поддержания – об.% При длительных вмешательствах (20-30 минут) – секция вены – показана интубация трахеи с последующим введением промедола в дозе мг/кг и ИВЛ в течение 1-2 часов после окончания манипуляции, можно также такому ребенку после интубации проводить ингаляционный наркоз фторотаном концентрацией препарата не более 0.5 об.%.

35 Потребности в жидкостях (мл/кг) и электролитах (мэкв/кг) День жизниВес 1 кг1-1,5 кг1,5-2,5 кг2,5 кгдонош. 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки 8-13 сутки сутки сутки более 28 сут День жизниNa в мэкв/кг K мэкв/кг 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки 8-13 сутки сутки сутки

36 Пупочные вены «Мы используем катетеризацию пупочной вены только для заменного переливания крови». S.Prodhom I. Показания для катетеризации пупочной вены: 1.Мониторинг центрального венозного давления 2.ЗПК 3.Быстрый сосудистый доступ при первичной реанимации II. Допустимое использование пупочной вены: 1.Инфузия растворов, глюкозы, электролитов 2.Все реанимационные препараты 3.Антибиотики 4.Препараты крови и альбумин 5.Кардиотонические препараты (если конец катетера – в нижней полой вене) 6.Для забора крови на анализы III. Препараты, запрещенные для введения в пупочную вену: 1.Концентрированные растворы Ca ( mg/dl) 2.Толазолин (болюсная инфузия) 3.Растворы для парентерального питания 4.Гипертонические растворы глюкозы, свыше 12.5% 5.Вазотоксические препараты IV. Показания к извлечению катетера из пупочной вены: Пребывание катетера в вене не должно превышать 48 часов, если нет критической необходимости для ребенка. V. Катетер в пупочную вену вводят на расстояние, равное 60% вертикального размера между плечиками и пупком младенца: У доношенных – на см У недоношенных – на 6-7 см Rh-логически – см выше диафрагмы.

37 Пупочные артерии I. Показания для катетеризации пупочной артерии: 1.Мониторинг газового состава артериальной крови. 2.Мониторинг артериального давления. II. Допустимое использование катетера: 1.Инфузия жидкости, глюкозы. Электролитов (во все растворы добавляют гепарин 0.5 МЕ на 1 мл) 2.Введение антибиотиков 3.Забор образцов крови на исследование 4.Трансфузия крови и препаратов крови 5.ЗПК (предпочтительно использовать только для извлечения крови) 6.Ощелачивающая терапия III. Препараты, запрещенные для введения в пупочную артерию: 1.Концентрированные растворы Ca ( mg/dl) 2.Толазолин (болюсная инфузия) 3.Растворы для парентерального питания 4.Гипертонические растворы глюкозы, свыше 12.5% 5.Вазотоксические препараты IV. Показания к извлечению катетера из пупочной артерии: 1.Тромбоэмболические осложнения 2.При FiO 2 < Сепсис положительной гемокультурой V. Катетер в пупочную артерию вводят на расстояние равное 1/3 длины младенца от макушки до пяток – на см. До уровня VII-IX Th или III-IV L позвонков, на см выше диафрагмы. Осложнения катетеризации пупочных сосудов 1.Тромбоз вен 2.Некроз печени 3.Эмболия воздушная 4.Инфекция 5.Инфаркт печени с последующей портальной гипертензией 6.Периферический спазм сосудов вплоть до развития гангрены 7.Кровотечения 8.Некротические энтероколиты 9.Сердечная аритмия 10.Перфорация сосудов

38 Неонатальная рентгенология БГМ: Стадии: 1.Подозно-ретикулярная 2.Воздушных бронхограмм 3.«Белые легкие» Бронхо-легочная дисплазия: I степень. Данные рентгенографии такие же, как при тяжелой форме БГМ (гранулярный легочный рисунок). II степень. Плотное затемнение паренхимы (просветление). III степень. Пузырьки, образованные фиброзными кистами (нежная губка). IV степень. Множество нежных кружевных уплотнений и зоны повышенной прозрачности, достигающие размеров булл (грубая губка). Лечение: 1.Ограничение V инфузии до 2/3 N 2.Дексаметазон с 0.5 мг/кг х 1 раз в/в струйно – 12 дней. Доза уменьшается на 50% каждые 3 дня (см. таблицу) 3.Мочегонные препараты: Фуросемид 0.5 мг/кг – в/в, в/м, per os, эндотрахеально Эуфиллин 2.4% мг/кг в/в ИВЛ pCO 2 –45-50 мм рт.ст. pH – 7.30 антибактериальное лечение полноценное энтерально-парентеральное питание. Таблица Дексаметазон Интубация трахеи: 1.Эндотрахеальная трубка должна быть введена в трахею не глубже уровня T 2 2.Её конец должен быть на 2 см выше T 4 -уровня бифуркации трахеи 3.Высокое положение – выше уровня ключицы, в легких – рассеянные ателектазы 4.В правом главном бронхе – ателектаз левого и чрезмерное расширение правого легкого 5.В пищеводе – рентгенологически-расширенный газом участок пищевода ниже бифуркации трахеи. 0.5 мг/кг1-3 день 0.25 мг/кг4-6 день 0.12 мг/кг7-9 день 0.06 мг/кг10-12 день

39 Интубация трахеи (варианты) Канюлирование магистральных вен (варианты) Интубация трахеи (варианты) 1). Премедикация атропином Преоксигенация 100% O 2 в течение 1-2 минут В/м или в/в введение миорелаксантов Интубация трахеи 2). Премедикация атропином Преоксигенация 100% O 2 в течение 1-2 минут Аппаратно-масочный фторотановый наркоз Интубация трахеи 3). Премедикация атропином Преоксигенация 100% O 2 в течение 1-2 минут Аппаратно-масочный фторотановый наркоз В/в или в/м введение миорелаксантов Интубация трахеи Канюлирование магистральных вен (варианты) 1). Премедикация атропином Преоксигенация 100% O 2 в течение 1-2 минут Аппаратно-масочный фторотановый наркоз Канюлирование вены 2). Интубация трахеи по предполагаемой длительной ИВЛ (БГМ, МАС) Введение промедола в/м Канюлирование вены ИВЛ

40 Адаптация к аппаратному дыханию I. Доза насыщения Sol. Promedoli 1% мг/кг, в/в струйно II. Поддерживающая доза Sol. Promedoli 1% мг/кг х 24 час., в/в капельно в 10% растворе глюкозы # Реланиум 1 мг/кг/разовая доза # Введение миорелаксантов: Ардуан – Начальная доза – 0.02 мг/кг в/в струйно Поддерживающая – мг/кг, 1 раз в 50-60, в/в струйно

41