РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета (Зав. кафедрой профессор, доктор мед. наук О.В.Макаров) ЛЕКЦИЯ ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД

Тератология – это наука о нарушении развития или формировании дефектов у плода (греч. Teras - «чудовище») ВРЕДНЫЕ ФАКТОРЫ Гипоксия Гипоксия Гипертермия Гипертермия Гипотермия Гипотермия Ионизирующие излучения Ионизирующие излучения Органические тератогены Органические тератогены Неорганические тератогены Неорганические тератогены Инфекции Инфекции Лекарственные вещества Лекарственные вещества

Стадии внутриутробного развития Предимплантационныйпериод 7 дней после оплодотворения Имплантация 7-ой день после оплодотворения Органогенез и плацентация До конца 3-4 месяцев внут- риутробного развития Фетальный период недель беременности беременности

Эмбриональный период

Врожденная аномалия – структурные, метаболические и функциональные нарушения органа, части органа или большого участка тела, возникающие внутриутробно. Врожденный порок развития – термин, включающий различные структурные дефекты. Общая частота ВПР на всех живо- и мертворожденных детей (6%). Неустановленной причины 20% Мультфакториальные 63% Моногенные - 6% Хромосомные - 5% Внешнесредовые - 6%

Классификация ВПР По частоте По распространен- ности в организме Умеренно частые ВПР 0,1 - 0,99 на 1000 новорожденных Распространенные ВПР > 1 на 1000 новорожденных Редкие ВПР < 0,01 на 1000 новорожденных изолированные - изолированные-системные-множественные По сроку действия вредного фактора -гаметопатии, бластопатии -эмбриопатии-фетопатии

Классификация ВПР по степени тяжести и прогнозу для жизнеспособности Летальные пороки развития - 8% ВПР средней степени тяжести - 32% Малые аномалии развития - 60%

Взаимосвязь сроков беременности и повреждающих факторов при возникновении пороков развития плода

Факторы риска развития ВПР непланируемые беременности непланируемые беременности поздний материнский возраст поздний материнский возраст недостаточный пренатальный контроль недостаточный пренатальный контроль вирусные инфекции вирусные инфекции прием лекарств с тератогенным действием прием лекарств с тератогенным действием алкоголь алкоголь курение курение наркотики наркотики недостаточное питание недостаточное питание профессиональные вредности профессиональные вредности бедное здравоохранение многих стран бедное здравоохранение многих стран

Ионизирующие излучения Электромагнитныеизлучения низких энергий Электромагнитныеизлучения - рентгеновские лучи -гамма-лучи - естественная радиоактивность - рентгеновские лучи -гамма-лучи - естественная радиоактивность - микроволны - радиоволны - ультразвук - радиолокационные волны -шум - вибрации - микроволны - радиоволны - ультразвук - радиолокационные волны -шум - вибрации Ионизирующиеизлучения высоких энергий

TORCH - инфекции Т - toxoplasmosis - токсоплазмоз О - others - другие инфекции (сифилис, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гепатиты А и В, листериоз, корь, эпидемический паротит, папилломавирусная инфекция, грипп и др.) R - rubeola - краснуха С - сytomegalia - цитомегаловирусная инфекция H - herpes - герпесвирусная инфекция

Инфекции Эмбриотоксические или фетолитические дефекты вирусов вызываются непосредственно трансплацентарной инфекцией (заражение вирусом плода), или опосредованно - через лихорадочное состояние матери Эмбриотоксические или фетолитические дефекты вирусов вызываются непосредственно трансплацентарной инфекцией (заражение вирусом плода), или опосредованно - через лихорадочное состояние матери Вирус краснухи, особенно в первые 90 дней беременности, вызывает врожденные пороки сердца, глухоту и катаракту Вирус краснухи, особенно в первые 90 дней беременности, вызывает врожденные пороки сердца, глухоту и катаракту Цитомегаловирусная инфекция может привести к микроцефалии и СЗРП Цитомегаловирусная инфекция может привести к микроцефалии и СЗРП Вирус Коксаки (энтеровирус) связан со значительным увеличением частоты возникновения расщелин губы и лица, стеноза привратника и других аномалий пищеварительного тракта и врожденных пороков сердца Вирус Коксаки (энтеровирус) связан со значительным увеличением частоты возникновения расщелин губы и лица, стеноза привратника и других аномалий пищеварительного тракта и врожденных пороков сердца Вирус герпеса II типа (урогенитальный) может приводить к микроцефалии Вирус герпеса II типа (урогенитальный) может приводить к микроцефалии

Онкогены и неорганические тератогены К онкогенам относятся вещества, способные реагировать с ДНК и видоизменять ее К онкогенам относятся вещества, способные реагировать с ДНК и видоизменять ее Доказана трансплацентарная токсичность полициклических ароматических углеводородов, бензо-а-пирена, метилхолантрена, различных триацинов, нитрозомочевины и вторичных аминов Доказана трансплацентарная токсичность полициклических ароматических углеводородов, бензо-а-пирена, метилхолантрена, различных триацинов, нитрозомочевины и вторичных аминов Повышение концентрации неорганических тератогенов происходит при горнорудных работах, металлургических и металлообрабатывающих процессах Повышение концентрации неорганических тератогенов происходит при горнорудных работах, металлургических и металлообрабатывающих процессах Свинец приводит к нарушению функции ЦНС, развитию умственной отсталости, церебральных параличей, микроцефалии Свинец приводит к нарушению функции ЦНС, развитию умственной отсталости, церебральных параличей, микроцефалии Воздействие ртути приводит к нарушению двигательной активности и умственного развития у детей Воздействие ртути приводит к нарушению двигательной активности и умственного развития у детей Кадмий, мышьяк, хроматы являются тератогенами, приводящими к снижению умственной активности Кадмий, мышьяк, хроматы являются тератогенами, приводящими к снижению умственной активности

Другие факторы окружающей среды недостаточность питания недостаточность питания прием недоброкачественных продуктов (проросший картофель) прием недоброкачественных продуктов (проросший картофель) загрязнение питьевой воды загрязнение питьевой воды физические агенты, используемые в медицине и др. физические агенты, используемые в медицине и др.

Алкоголь и курение при беременности Алкоголь менее 30 мл этилового спирта в день не оказывает вредного влияния на плод Алкоголь менее 30 мл этилового спирта в день не оказывает вредного влияния на плод При употреблении мл этилового спирта в день у 10% детей происходит задержка внутриутробного роста и наблюдается небольшое число врожденных аномалий При употреблении мл этилового спирта в день у 10% детей происходит задержка внутриутробного роста и наблюдается небольшое число врожденных аномалий При ежедневном употреблении >60 мл этилового спирта беременная относится к категории алкоголичек, аномалии у плода выражаются главным образом в снижении массы тела при рождении и постнатальной задержке физического и умственного развития При ежедневном употреблении >60 мл этилового спирта беременная относится к категории алкоголичек, аномалии у плода выражаются главным образом в снижении массы тела при рождении и постнатальной задержке физического и умственного развития Курение во время беременности может сопровождаться увеличением частоты самопроизвольных абортов и дефектов нервной трубки, отслойки плаценты, преждевременных родов, гестозов Курение во время беременности может сопровождаться увеличением частоты самопроизвольных абортов и дефектов нервной трубки, отслойки плаценты, преждевременных родов, гестозов

Общие рекомендации по назначению лекарственных средств во время беременности Оценивать потенциальную пользу и потенциальный вред. Оценивать потенциальную пользу и потенциальный вред. Избегать применения лекарственных средств в первом триместре Избегать применения лекарственных средств в первом триместре Не назначать комбинаций лекарственных средств. Не назначать комбинаций лекарственных средств. Использовать минимальную эффективную дозу на протяжении минимального времени. Использовать минимальную эффективную дозу на протяжении минимального времени. Отдавать предпочтение местным лекарственным формам. Отдавать предпочтение местным лекарственным формам. Консультировать беременную по поводу приема любых препаратов, включая анальгетики, витамины, БАДы, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения. Консультировать беременную по поводу приема любых препаратов, включая анальгетики, витамины, БАДы, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения. Контролировать прием всех лекарственных средств беременной Контролировать прием всех лекарственных средств беременной Контролировать в период лекарственной терапии состояние матери и плода. Контролировать в период лекарственной терапии состояние матери и плода.

Определение категорий риска тератогенности лекарственных средств в классификации Food and Drug Administration (FDA) A - отсутствие риска - 0,7% препаратов A - отсутствие риска - 0,7% препаратов В (best - лучшие) - нет доказательств риска - 19% В (best - лучшие) - нет доказательств риска - 19% С (саution - осторожность) - риск не исключен - 66% С (саution - осторожность) - риск не исключен - 66% D (dangerous - опасные) - риск доказан - 7% D (dangerous - опасные) - риск доказан - 7% Х - противопоказаны при беременности - 7% Х - противопоказаны при беременности - 7%

Лекарственные средства, оказывающие нежелательное влияние на рост и развитие плода

Антимикробные средства Пенициллины, цефалоспорины, макролиды не опасны для плода Пенициллины, цефалоспорины, макролиды не опасны для плода Аминогликозиды лучше избегать, они оказывают отонефротоксическое действие Аминогликозиды лучше избегать, они оказывают отонефротоксическое действие Стрептомицин - только при туберкулезе у беременных, в этом случае риск его применения ниже, чем от туберкулеза Стрептомицин - только при туберкулезе у беременных, в этом случае риск его применения ниже, чем от туберкулеза Тетрациклины - противопоказаны абсолютно приводят к нарушению развития костей, зубов Тетрациклины - противопоказаны абсолютно приводят к нарушению развития костей, зубов Сульфаниламиды - не следует использовать, они нарушают связывание билирубина у новорожденного и приводят к развитию ядерной желтухи (необратимое изменение функции головного мозга). Сульфаниламиды - не следует использовать, они нарушают связывание билирубина у новорожденного и приводят к развитию ядерной желтухи (необратимое изменение функции головного мозга). Производные налидиксовой кислоты - не назначать при беременности, вызывают гидроцефалию. Производные налидиксовой кислоты - не назначать при беременности, вызывают гидроцефалию. Левомицетин - применение перед родами приводит к развитию серого синдрома плода, менее опасен для плода в течение беременности. Левомицетин - применение перед родами приводит к развитию серого синдрома плода, менее опасен для плода в течение беременности. Метронидазол - возможно применение со II триместра, в I лучше не назначать Метронидазол - возможно применение со II триместра, в I лучше не назначать Противогрибковые препараты - не всасываются в пищеварительном тракте, поэтому безопасны. Противогрибковые препараты - не всасываются в пищеварительном тракте, поэтому безопасны.

Гипотензивные препараты Лучший препарат - гидралазин (периферический вазодилататор) Лучший препарат - гидралазин (периферический вазодилататор) Допегит может приводить к гемолитической анемии, вызывать кишечную мекониальную непроходимость Допегит может приводить к гемолитической анемии, вызывать кишечную мекониальную непроходимость Бета-адреноблокаторы в больших дозах увеличивают тонус матки, способствуют внутриутробной задержке роста плода Бета-адреноблокаторы в больших дозах увеличивают тонус матки, способствуют внутриутробной задержке роста плода Ганглиоблокаторы - паралитическая кишечная непроходимость у новорожденного Ганглиоблокаторы - паралитическая кишечная непроходимость у новорожденного Препараты раувольфии - заложенность носа, угнетение дыхательной функции Препараты раувольфии - заложенность носа, угнетение дыхательной функции Нитраты метаболизируются в цианиды, отравляющие новорожденного (при длительном применении) Нитраты метаболизируются в цианиды, отравляющие новорожденного (при длительном применении)

Рекомендации по назначению лекарственных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде + -препарат выбора (+) -можно назначать (-) -лучше не назначать - -противопоказан анальгетики, жаропонижающие, противовоспалительные средства фенацетин_нефрит; некрозы печени в послеродовом периоде у новорожденных парацетамол+ антипирин, амидопирин-вызывают агранулоцитоз у плода бутадион(+)осторожно! агранулоцитоз редко хинин-тератоген, гибель эмбриона индометацин(-)при длительном применении в больших дозах. Не более 1 нед., до 28 нед. беременности, в малых дозах простагландины+быстро выводятся наркотики, опиаты+однократно без последствий. Не вводить менее чем за 2-3 часа до рождения плода, депрессия дыхательного центра. Кормящим нельзя. Противопоказаны для лечения и обезболивания преждевременных родов. атропин+в терапевтических дозах безвреден наркоз+ местная анестезия+

Рекомендации по назначению лекарственных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде Антибиотики и химиопрепараты Препаратами выбора являются пенициллины, цефалоспорины, макролиды пенициллины+ цефалоспорины+ аминогликозиды-серьезное отонефротоксическое действие тетрациклины-отложение в зонах роста костей и угнетение роста скелета, желтые зубы, ядерная желтуха в послеродовом периоде вследствие блокирования систем транспорта билирубина левомицетин-агранулоцитоз во внутриутробном периоде. Тератоген? У новорожденного- серый синдром - коллапс, асфиксия, цианоз, рвота, метеоризм клиндамицин+ эритромицин+ сульфаниламиды(+)анемия. Не применять при лактации. Угнетение элиминации билирубина, возможна ядерная желтуха фурадонин(-)гемолиз, желтые зубы, у новорожденного гипербилирубинемия (при кормлении) противогрибковые+ противотрихомонадные+со второго триместра

Десенсибилизирующие, антигистаминные средства +в очень высоких дозах - замедление развития головного мозга Гипотензивные средства резерпин(+)отек слизистой носа, одышка; в редких случаях сонливость, летаргия, анорексия и атония кишечника периферические вазодилататоры+у новорожденного может быть гипоксия и гипотензия альфа-адреноблокаторы+не проникают через плаценту бета-адреноблокаторы(+)при лактации могут развиваться нарушения вегетативной нервной системы (гиперсекреция, пониженная активность, гипогликемия и брадикардия) Противосудорожные (противоэпилептические) средства Применяются по жизненным показаниям Барбитураты(+)пороки развития? Хорошо применять при введении в наркоз (не повышают АД). Угнетение дыхательного центра у новорожденного Бензодиазепины+замедленный распад в печени плода: сонливость в послеродовом периоде Рекомендации по назначению лекарственных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде

Противоастматические средства препараты теофиллина+совершенно безвредны бета-симпатомиметики (+токолиз)- партусистен, ипрадол, бриканил, гинипрал (+)тахикардия, гипогликемия у плода кортикостероиды(+)длительный прием приводит к внутриутробной надпочечниковой недостаточности Антитромботические средства непрямые антикоагулянты(-)проникают через плаценту, кровоизлияния у плода. По бедности можно использовать при пороках сердца гепарин+препарат выбора, не проникает через плаценту Мочегонные средства(-)очень осторожно! При гестозе противопоказаны. Только при отеке легких, отеке мозга, нефротическом синдроме Сердечные гликозиды+токсические эффекты возможны только при передозировке

Рекомендации по назначению лекарственных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде Гормоны естественные эстрогены+безвредны стильбены-могут индуцировать аденокарциному влагалища у плода сигетин+профилактика гипоксии плода, улучшение маточно- плацентарного кровообращения гестагены (прогестерон, дюфастон)+при недостаточности лютеиновой фазы, можно применять с начала беременности до 20 нед. 19-норстероиды (норколут, норэтистерон, примолют- норм) (-)возможна вирилизация плодов женского пола гормональные противозачаточные препараты (случайный прием) - синтетические эстрогены норстероиды (-)допустимы в течение нескольких недель в ранние сроки беременности. Возможна вирилизация плодов женского пола андрогены-вирилизация плодов женского пола анаболики-вирилизация плодов женского пола тироксин(+)при гипотиреозе, эутиреоидном зобе. Известны случаи развития гипертиреоза у плода препараты йода(-)зоб и гипертиреоз у новорожденного антитиреоидные средства(-)врожденный зоб, гипотиреоз, кретинизм

Рекомендации по назначению лекарственных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде Вакцины столбняк+ бешенство+ холера, дифтерия, коклюш, тиф, паратиф (+) Слабительные средства (+)можно вызвать аборт, преждевременные роды Витамины витамин А(+)очень осторожно - пороки развития ЦНС, глаз, верхнего неба витамин В+никаких побочных эффектов витамин С(+)в больших дозах - гибель эмбриона, аборт в I триместре; стеноз аорты витамин D(-)при передозировке - кальцификация органов витамин К (викасол)+ витамин В12+при кормлении может быть желтуха у новорожденного

Показания к периконцепционной профилактике врожденных пороков развития Сахарный диабет и другие эндокринные и метаболические заболевания. Сахарный диабет и другие эндокринные и метаболические заболевания. Повторные спонтанные аборты и рождение мертвых плодов. Повторные спонтанные аборты и рождение мертвых плодов. Генетический риск мультифакториальных пороков развития. Генетический риск мультифакториальных пороков развития. Рождение плодов с внутриутробной задержкой роста и преждевременные роды в анамнезе. Рождение плодов с внутриутробной задержкой роста и преждевременные роды в анамнезе. Хронические заболевания (гипертензия, эпилепсия, бронхиальная астма и др.). Хронические заболевания (гипертензия, эпилепсия, бронхиальная астма и др.). Ожирение. Ожирение. Длительное употребление лекарственных препаратов. Длительное употребление лекарственных препаратов. Некоторые инфекционные заболевания (краснуха, токсоплазмоз и др.) Некоторые инфекционные заболевания (краснуха, токсоплазмоз и др.)

Декалог заповедей для профилактики ВПР (генетик Эдуардо Кастильо, Бразилия) Любая фертильная женщина может быть беременной. Любая фертильная женщина может быть беременной. Пытайся завершить комплектование своей семьи, пока ты молод. Пытайся завершить комплектование своей семьи, пока ты молод. Осуществляй пренатальный контроль в установленном порядке. Осуществляй пренатальный контроль в установленном порядке. Сделай вакцинацию против краснухи до беременности. Сделай вакцинацию против краснухи до беременности. Избегай медикаментов, за исключением строго необходимых. Избегай медикаментов, за исключением строго необходимых. Избегай алкогольных напитков. Избегай алкогольных напитков. Избегай курения и мест курения. Избегай курения и мест курения. Ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи. Ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи. Спроси совета относительно риска для беременности на своей работе. Спроси совета относительно риска для беременности на своей работе. Если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача или у врача специализированной службы. Если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача или у врача специализированной службы.

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!