Министерство здравоохранения Республики Татарстан Вопросы стандартизации в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания Начальник Управления контроля качества медицинской помощи и развития отраслевой стандартизации Г.В. Лысенко

Предполагается, что стандартизованные научно обоснованные постоянно обновляемые стандарты, протоколы (и клинические рекомендации, и перечни лекарственных средств) – доказательные инструменты – создают основу доказательного здравоохранения… ???!!! … ?!

Основные этапы формирования системы СТАНДАРТИЗАЦИИ в РТ 2001 год – в составе Минздрава республики создан отдел качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации; – составлены республиканские нормативы длительности госпитализации больных по клинико- статистическим группам, включающим свыше 5 тыс. нозологий;

2001 год Использовалось около 500 наименований перечисленных видов документов. Значительный разброс количества нормативных документов от 1 до 270 в однотипных ЦРБ. Чаще всего в качестве нормативных документов приводились: – 47 приказов Министерства здравоохранения РФ, - 39 – РТ - 62 – СССР, некоторые из которых датированы 1972, 1974 годами; – 78 пособий ( гг.); – 54 методические рекомендации ( гг.); – 34 руководства ( гг.); – 27 методических указаний ( гг.).

Основные этапы формирования системы СТАНДАРТИЗАЦИИ в РТ 2001 год – в составе Минздрава республики создан отдел качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации; – составлены республиканские нормативы длительности госпитализации больных по клинико- статистическим группам, включающим свыше 5 тыс. нозологий;

Основные этапы формирования системы СТАНДАРТИЗАЦИИ в РТ 2003 г. - утверждена «Программа работ по развитию системы стандартизации в здравоохранении Республики Татарстан на годы»; – утверждены типовые «Протоколов ведения больных в стационаре ЦРБ» по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний (на лазерном диске – 6 МБ); – утвержден третий вариант клинико- статистических групп.

Основные этапы формирования системы СТАНДАРТИЗАЦИИ в РТ 2004 г. -– утвержден третий вариант Республиканского формулярного списка; – разработаны ПВБ больных свыше 3-х тысяч нозологических форм заболеваний в республиканских медицинских учреждениях; – утверждены «Протоколы ведения больных пневмониями (взрослое население)» – стандарт нового поколения; – Базовый перечень клинико-диагностического обследования при направлении больных на медико-социальную экспертизу (взрослого и детского населения);

Основные этапы формирования системы СТАНДАРТИЗАЦИИ в РТ 2005 г. внедрены: федеральный отраслевой стандарт протокол ведения больных пациентов с риском развития пролежней, рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи, республиканский отраслевой стандарт проведения эхокардиографического исследования. сформированы, согласованы с директорами территориальных больничных касс в качестве приложения к «Договору на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и утверждены учрежденческие протоколы ведения больных по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний. утвержден приказом Минздрава Республики Татарстан от г. 603 «Стандарт технологий преаналитического этапа клинических лабораторных исследований» Организована рабочая группа, приступившая к формированию республиканских стандартов технологий медицинских услуг.

Основные этапы формирования системы СТАНДАРТИЗАЦИИ в РТ 2007 г. - утверждены протоколы ведения больных с инфекциями мочевыводящих путей (взрослое население); протокол ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (взрослое население); типовой перечень оснащения медицинской техникой и оборудованием рабочих мест медицинских учреждений Республики Татарстан по 17 специальностям (профилям); технология выполнения простой медицинской услуги «Гемодиализ» (приказ Минздрава Республики Татарстан от г. 364); - направлены для внедрения: 540 федеральных отраслевых стандартов амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи; 26 стандартов санаторно-курортной медицинской помощи; 10 федеральных протоколов ведения больных.

в 2006г. оценивалась эффективность выполнения протоколов ведения больных пневмониями и ХОБЛ, в 2007г. – заболеваниями органов кровообращения. В 2008 году проведен мониторинг и оценка эффективности выполнения «Протоколов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара» и «Протоколов ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях «стационара на дому» в амбулаторно- поликлинических учреждениях». Основные этапы формирования системы СТАНДАРТИЗАЦИИ в РТ МОНИТОРИРОВАНИЕ

ПИЛОТНЫЙ ПРОЕКТ 2008 г. 74 учреждения республики (2 республиканские клинические больницы, 58 центральных районных больниц и городских больниц, 12 участковых больниц и 2 районные больницы) НАЧАЛО ПРОЕКТА в хирургических и терапевтических отделениях оказанная медицинская помощь больным с желчнокаменной болезнью, холециститом, пневмонией, хронической обструктивной болезнью легких соответствовала федеральным стандартам в среднем на 67% (от 53% при желчнокаменной болезни до 76% при пневмонии).

ПИЛОТНЫЙ ПРОЕКТ ЛПУ Число пролеченных больных по стационару (абс.) Из них по федеральному стандарту (абс. и %) Закуплено медицинское оборудование на сумму (в рублях) Оснащенность медицинских учреждений (%) До/после Выполнение федерального стандарта (%) Внебольничная пневмония неосложненная До/после Детская городская больница 1 г. Казани чел.223 (15%)1,3 млн.74 /8976/100 Центральная городская больница 18 г. Казани чел.935 (10%)3,5 млн.25/4272/95 Нижнекамская ЦРБ чел (18%)6,3 млн.52/9878/90 Бугульминская ЦРБ чел (11%)5,7 млн.54/9561/97

Основные этапы формирования системы СТАНДАРТИЗАЦИИ в РТ 2009 г. - Создан Координационный Совет МЗ РТ по отраслевой стандартизации (Приказ Минздрава РТ от ) - разработаны и внедрены 16 региональных стандартов медицинской помощи и медицинских услуг: типовые протоколы ведения больных в стационаре центральных районных больниц - разработано 5 медико-экономических стандартов (МЭС) - проведена оптимизация норматива длительности лечения - 40 стандартов медицинских технологий

Анкетирование 2009 год ГУЗ "Республиканская клиническая больница 3", МБУЗ «Пестречинская центральная районная больница» МБУЗ «Зеленодольская центральная районная больница» РЕЗУЛЬТАТЫ: - используют стандарты в практической деятельности - 50% врачей -при этом стандарты полностью удовлетворяют - 5% специалистов -считают возможным частичное применение стандартов - 68% специалистов -считают необходимым совершенствование системы стандартизации - 91% специалистов

Основные этапы формирования системы СТАНДАРТИЗАЦИИ в РТ 2010 г. -внедрено 9 медико-экономических стандартов - разработаны и утверждены технологии выполнения простых медицинских услуг по переливанию крови, определению группы и индивидуальной переносимости - разработана и утверждена технология выполнения обрезания - сформирован законченный случай по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, проведена работа по формированию нормативов финансовых затрат на закупку расходных материалов и сроков госпитализации утверждена номенклатура работ и услуг в здравоохранении РТ

- приводить подготовку врачей общей практики, терапевтов, педиатров и клинических фармакологов по вопросам пульмонологии в соответствии с локальными и федеральными протоколами; -дооснастить ЛПУ доступной аппаратурой для исследования внешнего дыхания (параллель между АГ и ФВД); - привести во взаимное соответствие Протоколы, Формулярные списки и списки ЖВЛС и льготные списки; -обеспечить больных и ЛПУ лекарственными препаратами в соответствии с республиканскими и федеральными списками КАК УСКОРИТЬ ВНЕДРЕНИЕ ПРОТОКОЛОВ? Коллегия Минздрава РТ 27 июля 2005 года ««Управление качеством в здравоохранении Республики Татарстан на годы» А.А.ВИЗЕЛЬ

2008 год Аппараты для исследования ФВД отсутствуют в 6 ЦРБ Во всех ЛПУ (39 муниципальных образований) медицинский персонал обучен

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от года «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» (ХОБЛ) и «Пневмония» приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от г «Протоколы ведения больных пневмониями (взрослое население)» и «Протоколы ведения больных хронической обструктивной болезнью лёгких (взрослое население)»

Протоколы и клинические руководства (рекомендации) ХарактеристикаПротоколыКлинические руководства СтатусНормативный документИсточник информации СтруктураЕдиная, унифицированнаяПроизвольная Охват лечебно- диагностического процесса Охватывают весь процесс на соответствующем уровне Могут касаться как всего процесса, так и его этапов Требования к лечебно- диагностическому процессу Указывается все, что нужно (перечни услуг и лекарственных средств) Освещаются только отдельные элементы

Оценка эффективности выполнения протоколов ведения больных пневмониями и ХОБЛ 9 медицинских учреждений различного уровня РТ был проведён ретроспективный анализ медицинских карт стационарных больных, проходивших лечение в 2005 году с клиническим диагнозом: «внебольничная пневмония» медицинских карт стационарных больных, проходивших лечение в 2005 году с клиническим диагнозом ХОБЛ в фазе обострения

Была-ли ступенчатая терапия ДА НЕТ Общая длительность применения АБП _____ Курсов АПБ терапии ___ Если более 1 курса: День замены инициальной АБТ _________________ Второй курс (названия препаратов, путь введения, суточная доза) ___________________________________________________________________ ______________ Третий курс (названия препаратов, путь введения, суточная доза) ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫПрепаратыНазваниеДоза в суткиПуть введенияДлительностьднейСистемные глюкокортикоидыИнгаляторы- баллончики бронхолитиковИнгаляторы-баллончики ИКССистемные бронхолитикиНебулайзеры и УЗИ- ингаляцииОтхаркивающиеПодавляющие кашельПротивовоспалительные средстваИммуномодуляторыВитаминыФизиотерапия ФВД - До поступления При поступлении При выписке Не проводили ЖЕЛ% от должнн ________ОФВ1% от должн. ____ ОФВ1/ЖЕЛ% ______ ПОС% д _______ ИСХОД ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ УЛУЧШЕНИЕ СМЕРТЬ ПЕРЕВОД В ТУБ В ОНКО ______ Расхождение диагноза с первичным __ есть __ нет __ Расхождение с аутопсией в чем Биопсию не проводили ___________________________________________________________________ ______________ Экспертная карта Карта _____________ Медицинская карта _____________ Год открытия _________ ЛПУ _______________________________ Отделение терапия пульмонология __________ Дата поступления __________ Дата выписки _______________ Проведено дней _______ ФИО _________________ Возраст ___________ Пол М Ж Диагноз при поступлении в ЛПУ Клинический диагноз (дословно) Осложнения __ плеврит __ кровохарканье _ ДН_ ЛСН Другие __________________ Сопутствующие заболевания _______________________________________________________ День постановки клинического диагноза ___ -й. Сотояние при госпитализации: легкое ср. тяжести тяжёлое Адекватность госпитализации Да Нет Из истории не ясно Госпитализация в течение года: впервые повторно неоднократно ( с этим диагнозом ) Госпитализация экстренная плановая До госпитализации сделаны: ОАК. ОАМ. РГ ОГК. В стационаре сделаны ОАК ЛФ. ОАМ. МБТ.________________________________________ Антибиотики назначены 1 - до госпитализации 2 - на __ день госпитализации Ro обследование проведено на ___й день в 1 2 проекциях, томография продольная РКТ Повторное Ro проведено ___ раз на _________ день после первого __________ Запись зав. отделением Нач.меда консультантов Были консилиумы АНТИБИОТИКИ ПЕРВИЧНОГО КУРСАПрепаратыНазваниеДоза в суткиПуть введенияДлительностьднейПенициллинАминопенициллиныОксацилли нЦефалоспорины I ген.Цефалоспорины II ген.Цефалоспорины III ген.ФторхинолоныАминогликозидыМакролидыКарбапенемыТетрацик линыЛинкозамидыСульфаниламидыНитрофураныДругие

РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИТОРИНГА Улучшение оказании медицинской помощи больным пневмонией, изменение спектра применения антибактериальных препаратов, в соответствии с федеральными стандартами лечения, уменьшение применения непрофильных лекарственных средств. Внебольничная пневмония

РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИТОРИНГА ФВД определялась до госпитализации только в 3,7% случаев в стационаре у 55,7% пациентов оценка ФВД в динамике была проведена в 6% случаев В ведении больных ХОБЛ в стадии обострения в стационарах на первом месте стоит неадекватное функциональное обследование больных. На втором месте – низкая фтизиатрическая настороженность, особенно в терапевтических отделениях. ХОБЛ в фазе обострения

в 87,6% случаев антибактериальная терапия соответствовала рекомендациям, принятым в России на 2010 год, эффективность лечения 97,2% увеличение применения цефалоспорином III генерации без антисинегнойного действия, начало применения «респираторных фторхинолонов», достоверное снижение частоты вторых и третьих курсов антибактериальной терапии ввиду неэффективности стартовой терапии. Результаты свидетельствовали о том, что образовательные инициативы привели к повышению частоты следования рекомендациям и высокой эффективности лечения. Оценка эффективности выполнения протоколов ведения больных пневмониями 2011 год анализ 282 случаев пневмонии у пациентов в возрасте 18 лет и старше, находившихся на лечении в стационаре крупного промышленного города Республики Татарстан в 2010 году

2011 год РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН (ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ) КАЗАНЬ 2011 РАЗРАБОТЧИКИ Хамитов Р.Ф.Заведующий кафедрой внутренних болезней 2 ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», д.м.н., профессор Визель А.А.Заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», главный пульмонолог МЗ РТ, д.м.н., профессор Пронина Е.Ю.Ассистент кафедры фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета, канд. мед. Анохин В.А.Заведующий кафедрой детских инфекционных болезней ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», д.м.н., профессор Фассахов Р.С.д.м.н., профессор. заведующий кафедрой аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО "КГМА Росздрава", главный внештатный специалист по аллергологии и иммунологии МЗ РТ Визель И.Ю.к.м.н., ассистент кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ««КГМУ Росздрава» Хафизьянова Р.Х.Профессор кафедры фармакологии Казанского государственного медицинского университета, д.м.н., клинический фармаколог. Бурыкин И.М.Начальник отдела стандартизации медицинских услуг МЗ РТ, к.м.н.

26 ЗАДАЧИ

ВНЕДРЕНИЕ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ годы2011 год2012 год 614 федеральных отраслевых стандартов, в том числе: 106 стандартов амбулаторно- поликлинической и санаторно- курортной медицинской помощи, 268 стандартов по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, 200 стандартов по оказанию специализированной медицинской помощи, 40 стандартов скорой медицинской помощи. 16 региональных стандартов медицинской помощи и медицинских услуг. 1.Субарахноидальное кровоизлияние из … 2.Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное, внутримозговое кровоизлияние неуточненное 3.Преходящие транзиторные ишемические атаки 4.Острый инфаркт миокарда без зубца Q 5.Бронхиальная астма (у детей) 6.Инсулинозависимый сахарный диабет (у детей) 7.Гипертензия с протеинурией (у беременных) 8.Острый инфаркт миокарда с зубцом Q 9.Субарахноидальные кровоизлияния 10.Долевая пневмония неуточненная; Абсцесс легкого с пневмонией Финансирование – 1,2 млрд. рублей

Все мы хотим людям добра,. а получается… у кого - как