Д.м.н. В.А.Малиевский Артериальная гипертензия у детей и подростков

Кафедра госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии Мультимедийный атлас к практическому занятию 1 по детским болезням для студентов 6 курса педиатрического факультета на тему «Вегето – сосудистая дистония. Артериальные гипертензии»

В результате освоения темы студент должен уметь: b - собрать анамнез, обследовать ребенка по органам и системам; b - назначить план дополнительного обследования; b - оценить результаты клинических и лабораторно – инструментальных данных; b - сформулировать диагноз в соответствии с классификацией; b - провести дифференциальную диагностику с симптоматическими артериальными гипертензиями; b - назначить лечение; b - составить план реабилитационных мероприятий; b - организовывать и проводить санитарно - просветительную работу среди детей с ВСД и их родителей; b - проводить профориентацию старших школьников; b - определят.

Для формирования умений студент должен знать: b - анатомо - физиологические особенности сердечно – сосудистой системы; b - методику исследования сердечно – сосудистой системы; b - методику проведения и анализа ЭКГ, РЭГ, КИГ; b - клиническую фармакологию ноотропных, вазоактивных и гипотензивных препаратов.

Вопросы для самоподготовки к освоению данной темы: b Вегетативная дисфункция. Причины. b Возрастные проявления, особенности течения в подростковом возрасте. Варианты. b Диагностика. Исследование вегетативного тонуса (таблицы, КИГ, КОП). Дифференциальный диагноз. b Лечение вегетативной дисфункции. b Артериальная гипертензия. Этиология. Патогенез. Факторы риска. b Классификация артериальной гипертензии. Клиника. Диагностика. b Первичные и вторичные (нефрогенные, церебральные, сосудистые, эндокринные и др.) гипертонии. b Лечение артериальной гипертензии. b Прогноз.

Распространенность артериальной гипертензии среди детей 0-14 лет (на детей)

Распространенность артериальной гипертензии среди подростков лет (на детей)

Распространенность АГ (популяционные исследования) Школьники8-25% Дошкольники6-10% Прогноз АГ у подростков: Сохранение АГ33-42% Прогрессирование АГ17-25%

Артериальная гипертензия как мультифакториальное заболевание 1. Наследственная отягощенность (30-60%) 2. Перинатальное программирование (нарушение нефрогенеза, низкая масса тела при рождении, гиперсекреция АТ II и ростовых факторов при дефиците белка в рационе беременной) 3. Избыточная масса тела 4. Гиперсимпатикотония и гиперреактивность 5. Избыточное потребление поваренной соли 6. Гиподинамия

Нейрогуморальный механизмы артериальной гипертензии 1) активация симпато – адреналовой системы 1) активация симпато – адреналовой системы 2) активация ренин –ангиотензин – альдостероновой системы 3) депрессия вазодилатирующих систем (калликреин – кининовая система, простагландины, предсердный натрий- уретический фактор) 4) эндотелиальная дисфункция

Условия измерения АД: 1. Измерение АД не ранее, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе или крепкого чая. 2. Состояние покоя после 5-минутного отдыха. 3. Тихая, спокойная обстановка при комфортной температуре. 4. Исключение разговоров во время измерения АД.

Правила измерения АД. Поза больного. 1.Измерение АД производится в положении сидя. 2.Опора на спинку стула. 3.Расслабление ног (не скрещивать). 4.Удобное положение руки на столе ладонью кверху.

Размер манжеты в зависимости от окружности плеча Возраст ОкружностьРазмер плечаманжеты Новорожденные

Размер манжеты в зависимости от окружности плеча

Положение манжеты. 1. Нижний край манжеты на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. 2. Медиальное расположение резиновых трубок. 3. Расположение середины манжеты на уровне сердца. 4. Возможность проведения пальца пациента между манжетой и плечом. 5. Освобождение плеча от одежды.

Тоны Короткова (1905)

Факторы, влияющие на уровень АД Внешние факторы: Внешние факторы: 1. Эмоциональное состояние («Гипертония белого халата») 2. Окружающий шум 3. Разговор во время измерения АД 4. Предшествующая физическая нагрузка 5. Прием пищи в течение 1 часа до измерения АД 6. Температура окружающего воздуха 7. Время суток 8. Переполнение кишечника или мочевого пузыря 9. Впечатление от врача

Аускультативный метод измерения АД Преимущества: - Основной метод для разработки нормативов АД и стандартов лечения АГ - Невысокая стоимость - Доверие среди врачей Недостатки: 1. Высокая чувствительность к шумам 2. Точность регистрации зависит от интенсивности тонов 3. Зависимость от функции слуха 4. Невозможность использования для самоконтроля (высокая частота ошибок – 80%) 5. Субективность при определении момента считывания результатов

Осциллометрический метод измерения АД Преимущества: - Устойчивость к шумовому воздействию - Отсутствие зависимости от интенсивности тонов Короткова - Уменьшение влияния «человеческого фактора» Недостатки: 1. Относительно высокая стоимость 2. Недоверие среди врачей

Электронные тонометры «Omron»

Критерии артериальной гипертензии ВозрастСАДДАД 1-3 года лет лет лет лет Старше 15 лет 14090

Артериальная гипертензия у детей и подростков синдром, при котором средний уровень САД и/или ДАД равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста синдром, при котором средний уровень САД и/или ДАД равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста

Высокое нормальное АД показатели АД находятся в пределах го процентилей кривой распределения АД в популяции

Первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия (I10) самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное АД с неизвестными причинами самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное АД с неизвестными причинами

Гипертоническая болезнь хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, сопровождающихся повышением АД хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, сопровождающихся повышением АД

Гипертоническая болезнь 1) подростки старше 16 лет с длительность заболевания более 1 года 2) Дети до 16 лет при наличии поражения органов – мишеней: ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ и/или ЭхоКГ, протеинурия)

Степени артериальной гипертензии I степень – средние уровни САД и/или ДАД равны или превышают 95-й процентиль кривой распределения АД не более, чем на 10 мм рт.ст. I степень – средние уровни САД и/или ДАД равны или превышают 95-й процентиль кривой распределения АД не более, чем на 10 мм рт.ст. II степень – средние уровни САД и/или ДАД превышают 95-й процентиль кривой распределения АД на 10 мм рт.ст. и более

Суточное мониторирование АД (СМАД) – метод оценки суточного ритма АД в естественных условиях с помощью переносных мониторов.

Амбулаторный суточный монитор артериального давления BPLab ®

Монитор представляет собой небольшой лёгкий аппарат, его в течение суток носят на ремне через плечо на боку пациента. Показатели АД и частоты пульса определяются с помощью компрессионной манжеты, накладываемой на плечо. Монитор артериального давления BPLab ®

Монитор артериального давления BPLab ® Широкий диапазон размеров манжет Широкий диапазон размеров манжет Наличие педиатрического режима делает мониторирование безопасным Наличие педиатрического режима делает мониторирование безопасным Отсутствуют ограничения аускультативного метода измерения АД Отсутствуют ограничения аускультативного метода измерения АД Возможность использования индивидуальных нормативов при анализе данных мониторирования Возможность использования индивидуальных нормативов при анализе данных мониторирования Адаптирован для применения в педиатрии :

1) необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов больного к врачу, 2) подозрение на «гипертензию белого халата», 3) симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов, 4) артериальная гипертензия, рефрактерная к проводимому медикаментозному лечению. Основные показания к проведению суточного мониторирования АД (ВОЗ, МОАГ, 1999):

1. «Типичный рабочий день» - амбулаторное мониторирование в условиях реальной жизнедеятельности. 2. «Выходной день» - используется для сравнения с рабочим днем. 3. Режим с резким ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок применяется для выявления аномальных эндогенных ритмов АД. 4. Стационарный режим с включением постуральных, физических и психоэмоциональных нагрузочных проб. Основные режимы исследования:

Основные показатели: 1. Средние значения систолического, диастолического и среднего АД. 2. Индексы «нагрузки давлением». 3. Суточный ритм АД. 4. Утренний подъем АД. 5. Вариабельность АД.

Индекс времени - это удельный вес измерений, в которых величины АД превышают пороговый уровень, от общего числа измерений за сутки, день и ночь. - это удельный вес измерений, в которых величины АД превышают пороговый уровень, от общего числа измерений за сутки, день и ночь. Норма50%

Индекс площади площадь, ограниченную кривой повышенного АД и пороговым уровнем АД. Преимуществом данного индекса является одновременный учет как длительности, так и уровня повышения АД.

Суточный индекс Ср. АД днем – ср. АД ночью / ср. АД днем

Варианты суточного ритма АД: 1) «dippers» - оптимальное снижение АД ночью (СИ=10-20%). 2) «non-dippers» - недостаточное снижение АД (СИ=0-10%). 3) повышенная степень снижения АД ночью (СИ>20%). 4) устойчивое повышение АД ночью (СИ

Вариабельность АД отклонение АД от средней величины АД. Норма не менее 20%

Интерпретация результатов мониторирования с использованием современных должных величин Интерпретация результатов мониторирования с использованием современных должных величин BPLab ®

События из дневника пациента легко сопоставить с графиками АД и частоты пульса События из дневника пациента легко сопоставить с графиками АД и частоты пульса Недостоверные результаты измерений можно исключить из анализа Недостоверные результаты измерений можно исключить из анализа Достоверность измерения определяется по записи давления в манжете иколоколу Достоверность измерения определяется по записи давления в манжете иколоколу Программное обеспечение BPLab ® для анализа данных СМАД. Редактирование таблицы результатов

По умолчанию используются международные нормативы для взрослых По умолчанию используются международные нормативы для взрослых Для детей и других специальных групп пациентов нормативы могут быть установлены индивидуально Для детей и других специальных групп пациентов нормативы могут быть установлены индивидуально Программное обеспечение BPLab ® для анализа данных СМАД. Настройка параметров анализа

IV этап – детские кардиоревматологические санатории, отделения восстановительного лечения, дневные стационары - Проведение реабилитационных мероприятий в соответствии с рекомендациями специалистов - Проведение образовательных программ для больных детей и их родителей

Структура больных в кардиоревматологических санаториях - ВПС 3,4 – 2,1 – 1,4 % - ВСД, ФКП 22,6 – 28,8 – 32,2 % - В 2003 году в местных санаториях пролечено 112 больных с ВПС

b необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов больного к врачу, b подозрение на «гипертензию белого халата», b симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов, b артериальная гипертензия, рефрактерная к проводимому медикаментозному лечению. Показания к проведению суточного мониторирования АД (ВОЗ, МОАГ, 1999):

Режимы суточного мониторирования АД «Типичный рабочий день» - амбулаторное мониторирование в условиях реальной жизнедеятельности. «Типичный рабочий день» - амбулаторное мониторирование в условиях реальной жизнедеятельности. b «Выходной день» - используется для сравнения с рабочим днем. b Режим с резким ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок применяется для выявления аномальных эндогенных ритмов АД. b Стационарный режим с включением постуральных, физических и психоэмоциональных нагрузочных проб.

Показатели суточного мониторирования АД Средние значения систолического, диастолического и среднего АД. Средние значения систолического, диастолического и среднего АД. b Индексы «нагрузки давлением». b Суточный ритм АД b Утренний подъем АД. b Вариабельность АД.

Индекс времени - это удельный вес измерений, в которых величины АД превышают пороговый уровень, от общего числа измерений за сутки, день и ночь. Здоровые детидо 25% Лабильной АГ 25-50% Стабильная АГболее 50%.

Удельный вес симптоматических АГ До 5 лет75% 6-10 лет44% лет35%

Классификация симптоматических артериальных гипертензий у детей и подростков I. Нефрогенные. I. Нефрогенные. II. Эндокринные. III. Нейрогенные. IV. Кардиоваскулярные. V. Медикаментозные. VI. Редко встречающиеся заболевания и синдромы.

Структура симптоматических АГ у детей Нефрогенные 70% Коарктация аорты15% Вазоренальная АГ8% Эндокринные АГ1-2%

Нефрогенные артериальные гипертензии у детей А. Паренхиматозные заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, почечная недостаточность, обструктивные уропатии, пороки развития) Б. Вазоренальные гипертензии (стеноз почечной артерии, артериовенозные свищи, пороки развития почечных артерий )

Патогенез нефрогенных АГ 1) повышение активности ренин – ангиотензин – альдостероновой системы, 1) повышение активности ренин – ангиотензин – альдостероновой системы, 2) снижение секреции простагландинов, 3) задержка натрия и воды, 4) повышение периферического сосудистого сопротивления, 5) увеличение ОЦК, 6) гипокинетический тип кровообращения.

Нефрогенные АГ 1) систоло – диастолическая АГ 1) систоло – диастолическая АГ 2) преимущественное повышение диастолического АД 3) стабильная АГ 4) высокий уровень АД 5) рефрактерность к гипотензивной терапии

Эндокринные АГ Синдром Иценко – Кушинга.Синдром Иценко – Кушинга. Феохромацитома.Феохромацитома. Первичный альдостеронизм.Первичный альдостеронизм. Врожденная надпочечниковая гиперплазия.Врожденная надпочечниковая гиперплазия. Акромегалия.Акромегалия. Гиперпаратиреоз, гипертиреоз.Гиперпаратиреоз, гипертиреоз.

Минералокортикоидная АГ (альдостерома, идиопатический гиперальдостеронизм) 1)повышение ОЦК: умеренная стабильная АГ; 2)гипокалиемия: нервно – мышечные симптомы (мышечная слабость, парестезии, судороги); 3)истрофия почечных канальцев: полиурия, полидипсия, никтурия.

Глюкокортикоидная АГ (болезнь и синдром Иценко – Кушинга, кушингоидный синдром) 1) неравномерное ожирение с преимущественным жироотложением на лице («лунообразное лицо»), груди, животе и истончением на конечностях; 1) неравномерное ожирение с преимущественным жироотложением на лице («лунообразное лицо»), груди, животе и истончением на конечностях; 2) трофические изменения кожных покровов, стрии, гирсутизм; 3) остеопороз; 4) атрофия мышц.

Катехоламиновая АГ (тиреотоксикоз) 1. Изолированное повышение систолического АД, тахикардия 1. Изолированное повышение систолического АД, тахикардия 2. Глазные симптомы 3. Психоэмоциональные растройства 4. Снижение веса ребенка

Нейрогенные АГ - Диэнцефальный синдром (травмы, опухоль, киста головного мозга) - Энцефалит - Полиомиелит - Опухоли ЦНС

Кардиоваскулярная АГ - Коарктация аорты - Коарктация аорты - Застойная недостаточность кровообращения - Застойная недостаточность кровообращения - Недостаточность клапанов аорты - Недостаточность клапанов аорты

Коарктация аорты –врожденный порок, характеризующийся сегментарным сужением аорты в области ее перешейка на границе перехода дуги в нисходящую часть аорты. Гемодинамика характеризуется наличием двух режимов кровообращения: артериальной гипертензии в сосудах верхнего отдела туловища и конечностей и артериальной гипотензии - в нижних отделах

Критерии диагностики КА –головные боли, головокружения, носовые кровотечения за счет повышения АД, –слабость и боли в ногах, –усиленная пульсация межреберных артерий, –ослабление или отсутствие пульса на сосудах нижних конечностей (a. tibialis post., a. dorsalis pedis, а.femoralis), –повышение АД на руках, –снижение или отсутствие АД на ногах, –систолический шум средней интенсивности во II-III межреберье слева от грудины и в межлопаточной области слева.

I этап обследования ребенка с АГ 1. Общие анализы крови и мочи 2. Анализы мочи по Нечипоренко, 3. Проба Зимницкого 4. Проба Реберга 5. Биохимический анализ крови 6. ЭКГ 7. ЭхоКГ 8. УЗИ брюшной полости и почек 9. УЗИ щитовидной железы 10. Окулист

II этап обследования ребенка с АГ 1. Допплерография сосудов почек 2. КТ, МРТ головного мозга, почек, надпочечников 3. Почечная ангиография 4. Радиоизотопная ренография 5. Анализ крови на гормоны

Немедикаментозные методы лечения АГ - отказ от курения - снижение избыточной массы тела - уменьшение потребления поваренной соли - диетотерапия - увеличение физической активности (умеренные динамические нагрузки по 30 мин ежедневно) - психотерапия, - лечебная гимнастика, - иглорефлексотерапия.

Лечение вегето – сосудистой дистонии 1) ноотропы и ноотропоподобные препараты (пантогам, аминалон, фенибут) 1) ноотропы и ноотропоподобные препараты (пантогам, аминалон, фенибут) 2) сосудистые препараты (кавинтон, циннаризин), 3) седативные препараты, 4) физиотерапия (электрофорез с бромистым натрием, эуфиллином, папаверином, сульфатом магния)

1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики 2. Бета – адреноблокаторы 3. Антагонисты кальциевых каналов 4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 5. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 6. Селективные блокаторы альфа1 – адренорецепторов 7. Агонисты альфа2 – адренергических рецепторов 8. Агонисты II – имидазолиновых рецепторов КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Арифон - ретард 1) увеличивает выделение натрия и диурез 2) увеличивает эластичность сосудистой стенки и снижает сосудистое сопротивление 3) усиливает синтеза простациклина Преимущества: Не влияет на углеводный и липидный обмен Невыраженный диуретический эффект

Бета - адреноблокаторы 1) снижение активности симпато – адреналовой системы 1) снижение активности симпато – адреналовой системы 2) усиление секреции натрийуретического фактора 3) уменьшение сердечного выброса 4) угнетение барорецепторов дуги аорты Показание: гиперкинетический тип кровообращения, гиперсимпатикотонии

Бета - адреноблокаторы Препарат Суточная доза Кратность приема Анаприлин 0,5-1,0 мг/кг 3 МетопрололАтенолол 0,7-1,0 мг/кг 1-2

Побочные эффекты бета - адреноблокаторов Эффекты Ограничения для применения Уменьшение сердечного выброса Сердечная недостаточность Уменьшение секреции инсулина Сахарный диабет Мышечная слабость Занятия спортом Импотенция Сексуально активные подростки Бронхоспазм Бронхиальная астма Повышение липидов Гиперлипидемия

Ингибиторы АПФ 1) уменьшает образование ангиотензина II 2) подавляет активность кининазы II (накопление брадикинина) 3) уменьшает образование эндотелина 4) уменьшает гипертрофию миокарда Показание: гипокинетический тип кровообращения

Ингибиторы АПФ Препарат Суточная доза Кратность приема Каптоприл 1-3 мг/кг 3 Эналаприл 0,1-0,2 мг/кг 1-2 Моноприл(подростки) 5-40 мг/сутки 1-2 Лозартан 1-2 мг/кг 1

Блокаторы кальциевых каналов Препарат Суточная доза Кратность приема Нифедипин 0,25-0,5 мг/кг 3 Амлодипин 0,3 мг/кг 1

Тактика лечения Высокое нормальное АД: немедикаментозное лечение Высокое нормальное АД: немедикаментозное лечение Артериальная гипертензия I степени: немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев Артериальная гипертензия II степени: медикаментозное и немедикаментозное лечение

Профилактика артериальной гипертензии 1) популяционная (пропаганда здорового образа жизни) 2) семейная (формирование физической активности, пищевого стереотипа) 3) индивидуальная (с учетом факторов риска)