Целиакия

Модель развития дефицита нутриентов у детей - ЦЕЛИАКИЯ : хроническое наследственное полисиндромное заболевание, характеризующееся неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на поврежденном участке, и исчезновением повреждения при устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса

ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЯ 1 : 200 в популяции (Catassi C., 1994) и даже 1:100 (Collin P., 1996) Явные и скрытые формы соотносятся как 1 : 6

Частота целиакии в различных географических зонах до и после скрининга Страна Частота при клиническом исследовании Частота, определяемая при исследовании АГА, аЭМА, тТГ, биопсии Италия (дети) 1: : 184 Дания (взрослые) 1 : : 500 Финляндия (взрослые) 1 : : 130 Венгрия (дети) 1 : : 184 США 1 : : 111 (взрослые) 1 : 167 (дети) Испания 1 : : 389 Швеция 1 : 330 (дети)1 : 190 (взрослые) 1 : 177 (дети) Ирландия (взросллые) 1 : 3001 : 112

Патогенетические механизмы малабсорбции при глютеновой энтеропатии. глютен Атрофия слизистой оболочки тонкой кишки Вторичный дефицит панкреатических ферментов Вторичная панкреатическая недостаточность Снижение энтерогепатической циркуляции желчных кислот Вторичная билиарная недостаточность Тотальное нарушение мембранного пищеварения и всасывания Нарушение полостного пищеварения Универсальный синдром малабсорбции Т-Лф + HLA-гены DR3, DR7, DQW2, 95% DQ

Воздействие глютена на рецепторы эпителиоцитов, детерминированные HLA Происходит атрофия ворсинок тонкой кишки, повышение проницаемости слизистой оболочки, инфильтрация Л, ПК, Э Потеря белка, макро- и микроэлементов, витаминов Развитие дисахаридазной недостаточности Энергетический и нутритивный дефицит+ЦНС Всасывание токсических продуктов из полости кишки, псевдоаллергические реакции Запуск аутоиммунного процесса Патогенез

Классификация. Общепринятой классификации нет. Формы: типичная, атипичная (малосимптомная), скрытой (латентная). Периоды: активный, ремиссия. Выделение первичной и вторичной целиакии, а также синдрома целиакии нецелесообразно, т.к. сходные состояния, которые могли бы быть обозначены как "вторичная целиакия" или "синдром целиакии" целиакией не являются. Целиакия - всегда первичное заболевание, не поддающееся радикальному лечению. Выше перечисленные термины путают врача и пациента, оставляя возможность излечения от целиакии и, как следствие, могут стать причиной отмены безглютеновой диеты.

Диагностика. Диагноз ставится на основании: Характерных клинических проявлений и данных анамнеза, Специфичных данных гистологического исследований слизистой оболочки тонкой кишки, Положительных результатов серологического обследования.

Клиническая картина. Типичная целиакия. В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5-2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в 8-12 месячном возрасте ребенка. Манифестация целиакии возможна после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), которое является провоцирующим фактором, а также без связи с каким-либо заболеванием или состоянием. Первыми симптомами типичной целиакии являются эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление темпов прибавки массы тела. Характерные симптомы: учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение живота на фоне снижения массы тела, истончение подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса, гипотрофия. Возможны многообразные дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, повышенная ломкость костей, судорожный синдром, дистрофия зубов, анемия, утрата ранее приобретенных навыков и умений, полиурия, полидипсия.

Child with celiac disease

Aine et al. 90

Атипичная целиакия проявляется каким- либо отдельным симптомом при отсутствии прочих (чаще анемией или низким ростом). При латентной целиакии клинические признаки заболевания отсутствуют. Часто наблюдается у родственников больных целиакией. Как показывают последние эпидемиологические данные латентная целиакия широко распространена в европейской популяции

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ Основные: -обильный зловонный светлый стул 2 и более раз в день (83,4%) - увеличение окружности живота (74,4%), боли в животе (72,9%) - снижение аппетита и/или его повышение (60,5%) - рвоты от редких до ежедневных (48%) - отставание массы тела и роста (52,7%) - боли в костях (52,8%), суставах (32,9%), множественный кариес зубов (37,6%), переломы(6%)

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ Основные: раздражительность (64%), агрессивность (39,5%) неспокойный сон, сноговорение, снохождение, бессонница (43%) головная боль (44,7%) ОРВИ чаще 6 раз в год (66,8%) утомляемость (43,5%) наличие жирных кислот, мыл в серии копрограмм дисбактериоз кишечника

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ Дополнительные: плохая память (15%) стойкие запоры (10,2%) повторяющиеся мышечные судороги (14%), мышечная слабость (12%), повторяющиеся парестезии (14%) обмороки (5%) нарушение сумеречного зрения (5%) частые кровотечения из носа, ювенильные маточные и другие кровотечения (17,4%), нарушения менструального цикла (5%) фолликулярный гиперкератоз (ок.10%) распространенный кожный зуд (37,8%) герпетиформный дерматит

Dermatitis herpetiforms

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ Дополнительные: рецидивирующие стоматиты (29,2%) длительные температурные состояния (20,7%) рецидивирующий фурункулез (18,6%) витилиго (3%) выпадение волос вплоть до тотальной алопеции (4%) гипопротеинемические отеки (2%) наличие у родственников сахарного диабета первого типа, полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей кишечника и других органов (встречаются в 350 раз чаще, чем в популяции)

Edema in an infant with protein-losing enteropathy

Classical presentations of coeliac disease

СПЕЦИАЛИСТЫ, наблюдающие за больным Гастроэнтеролог Дерматолог Аллерголог Эндокринолог Невропатолог Инфекционист Ортопед, травматолог Окулист, ЛОР Гематолог Гинеколог Реаниматолог

Эндоскопические и гистологические признаки целиакии. Больным с подозрением на целиакию следует провести эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки и, желательно, тощей кишки со взятием биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной и/или тощей кишки с последующим гистологическим исследованием. Характерных эндоскопических признаков целиакии нет. Описаны следующие признаки, не являющиеся тем не менее патогномоничными: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде "трубы") и поперечная исчерченность складок.

Celiac disease

Celiac disease: endoscopic appearance

Celiac disease, jejunum

Celiac disease

Ulcerative celiac disease

Гистологические признаки. В активном периоде целиакии - диффузная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин, увеличением глубины крипт и уменьшением числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность являются основанием для установления гиперрегенераторной атрофии. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Ограничения гистологического исследования. Сходная гистологическая картина может наблюдаться при некоторых других заболеваниях. Восстановление слизистой оболочки на фоне соблюдения безглютеновой диеты затрудняет интерпретацию данных гистологического исследования.

Jejunal biopsy specimen from a normal infant

Biopsy specimen obtained from patient with celiac disease

Celiac disease: microscopic appearance

Серологическое обследование. Больным с целиакией для подтверждения диагноза должно быть проведено серологическое исследование. Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиретикулиновых (ARA), антиэндомизиальных (ЕMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). В настоящее время наиболее информативным считается определение anti- tTG, в то время как наиболее доступным является определение AGA. В случае определения AGA обязательна оценка двух подклассов антител (IgA и IgG).

Чувствительность и специфичность определения уровней в крови различных антител при целиакии (у взрослых). Антитела чувствительностьспецифичность ЕMA97%98% IgG AGA88%92% IgA AGA52%94% ARA65%100% anti-tTG90%96%

Ограничения серологических методов исследования целиакии. Предполагается более низкие чувствительность и специфичность метода у детей, по сравнению со взрослыми (М.О.Ревнова, 2002) Серологические методы диагностики целиакии информативны только в активный период заболевания. Серологическая верификация диагноза Ц в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более 1 месяца затруднена. Пациенты с целиакией в могут иметь дефицит IgA. Оценка уровня IgA AGA в этом случае является недостоверной. Перед серологическим исследованием рекомендуется провести определение уровня сывороточного IgA (М.О.Ревнова, 2002).

Провокационный тест. Порядок проведение провокационного теста. Исходное условие: подозрение на Ц у пациента при отсутствии клинических проявлений заболевания. Данные гистологического и серологического исследований – сомнительные. Этапы провокационного теста. Расширение диеты на срок до 1 месяца при условии наблюдения врачом за состоянием пациента. Завершение теста через 1 месяц или раньше в случае появления симптомов заболевания. Повторное проведение гистологического и серологического исследований. Интерпретация результатов. Ц подтверждается, если через месяц несоблюдения безглютеновой диеты или ранее (при появлении симптомов) развивается достоверная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и повышаются уровни специфичных для целиакии антител в крови до диагностически значимых величин.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ I. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ: сочетание 3 основных симптомов или 2 основных и 2 и более дополнительных – подозрение на целиакию. II. СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ: повышение уровня АГА A и / или G, АЭМА, антител к тТГ определяемых до назначения диеты (а не на ее фоне) - целиакия возможна с большой степенью вероятности. III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ: выявление атрофии слизистой 12-перстной кишки визуально и характерные морфологические признаки в биоптате 12-перстной кишки (до диеты) и их отсутствие (через 12 и более месяцев строгой диеты) - целиакия подтверждена. IV.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ: определение HLA II класса, провокация глютеном

Лечение Безглютеновая диета (разрешены рис, греча, кукуруза, пшено, бобовые) – Dr Schär Восполнение дефицита нутриентов Использование смесей, например, Алфаре (Нестле), Пепти ТСЦ, «Нутридринк» (Нутриция), Супро Плюс Нормализация дисбиоценоза Лечение гиповитаминозов, остеопороза Восполнение энергетического дефицита (Элькар) Симптоматическое лечение

Пожизненная строгая безглютеновая диета. Явный глютен - продукты, содержащие рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, кондитерские изделия, макаронные, манная, овсяная, перловая крупа, колбасы и сосиски низших сортов, соусы, котлеты, блюда в панировке)

Скрытый глютен: - колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы -мясные и рыбные консервы -многие овощные и фруктовые консервы, в особенности томатные пасты, кетчупы -мороженое, йогурты, сыры, маргарины с глютен-содержащими стабилизаторами -некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов -соевые соусы -концентрированные сухие супы, бульонные кубики -некоторые виды чая, кофе- и какао- смеси для быстрого приготовления -кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки -имитации морепродуктов - крабовые палочки и др. -некоторые пищевые добавки ( краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471) - квас и некоторые алкогольные напитки (водка, пиво, виски).

Назначают продукты, которые не содержат глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок, рис, бобовые, греча, кукуруза, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, некоторые сорта мороженого. Рекомендуются специализированные продукты для питания больных с целиакией. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют 20 ppm для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и 200 ppm для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки. В России сертифицированные безглютеновые продукты представлены фирмой "Глутано" (Германия).

Обоснование пожизненной безглютеновой диеты. Целиакия не исчезает с возрастом и на фоне лечения. Хотя клинические симптомы при соблюдении диеты могут становиться менее выраженными, тем не менее морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняются. При несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией в раз, по сравнению с популяцией в целом, повышается риск развития гастроинтестинальной карциномы или лимфомы, которые развиваются у 15% больных целиакией.

Медикаментозная терапия. Коррекция водно-электролитных нарушений (физиологический раствор хлорида натрия, изотонический раствор глюкозы, коррекция содержания калия). Коррекция белкового обмена. Коррекция нутритивного статуса внутривенным введением комплексов аминокислот. Коррекция онкотического давления крови препаратами альбумина. Коррекция жирового (увеличение доли среднецепочечных триглицеридов), и углеводного обменов диетотерапией. По показаниям: применение препаратов, тормозящих моторику (лоперамид) и мукоцитопротекторов (смекта). Ферментотерапия микросферическими препаратами панкреатических ферментов (Креон) Пре- и пробиотики назначаются с целью коррекции вторичных нарушений микрофлоры кишечника.

Коррекция вторичных нарушений и дефицитных состояний. Назначение витаминов, в первую очередь, жирорастворимые, желательно в легкоусвояемых (водорастворимых) формах. Возможно применение комплексных препаратов витаминов и минералов по мере восстановления слизистой оболочки тонкой кишки. Препараты кальция, магния, цинка, селена. Препараты гормонов щитовидной железы. Анаболические средства: нестероидные, стероидные.

Диспансерное наблюдение. Срок наблюдения: пожизненно. Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение года – 1 раз в 3 мес., в течение 2 года – 1 раз в полгода, с 3 года при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год. Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови; по индивидуальным показаниям – эндоскопическое и серологическое обследование (на первом году наблюдения – не менее 2 раз), биохимическое исследование крови. Противорецидивное лечение: пожизненная строгая безглютеновая диета является залогом нормализации строения и функций тонкой кишки, устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям. Профилактические прививки: проводятся в ремиссии по щадящей схеме.

АЛФАРЕ - полуэлементная гипоаллергенная безлактозная смесь на основе гидролизата сывороточных белков Высокогидролизованный и очищенный ультрафильтрацией сывороточный белок Содержит менее 1 мг иммунореактивного белка на 1 грамм общего белка Высокий уровень лизина, цистина, триптофана Не содержит лактозу 50 % среднецепочечные триглицериды (СЦТ) Высокая абсорбция Быстрая репарация слизистой кишечника

Гармоничное развитие, защита и укрепление иммунитета ребёнка С первых дней жизни OPTI PRO 1 уникальный белковый компонент, обогащённый α-лактальбумином, способствует росту бифидобактерий и снижению метаболической нагрузки. DHA/ARA ДПНЖК для формирования адекватного иммунного ответа, развития мозга и органа зрения. Защитные иммунонутриенты (Fe, Zn, Se, нуклеотиды) поддерживают функцию иммунных клеток кишечника. В период введения прикорма OPTI PRO 2 уникальный белковый компонент Живые бифидо- и лактобактерии BL способствуют формированию нормальной флоры кишечника, укреплению иммунитета, снижению риска развития диареи. Содержит омега-6 и омега-3 жирные кислоты, включая DHA. Содержит защитные иммунонутриенты. В период активного познания мира OPTI PRO 3 уникальный белковый компонент Жировой компонент (омега-6 и омега-3, включая DHA) способствует дальнейшему укреплению иммунитета, развитию мозга, снижению риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в старшем возрасте. Содержит бифидо- и лактобактерии B L. Содержит защитные иммунонутриенты. Информация только для медицинских работников

r КИНДЕР биовиталь Gel Ретинола пальмитат 2,75 мг/10г Тиамина гидрохлорид 0,33 мг/10г Рибофлавин0,33 мг/10г Никотинамид 5 мг/10г Пиридоксина гидрохлорид 1,5 мг/10г Цианокобаламин 1 мкг/10г Кислота аскорбиновая 100 мг/10г Кальция пантотенат 1 мг/10г Холекальциферол 600 МЕ/10г Альфа-токоферола ацетат 1,65 мг/10г Магния гидроцитрат растворимый 6 мг/10г, Натрия молибдат 0,25 мг/10г Кальция фосфат 2,5 мг/10г Лецитин 200 мг/10г поливитаминный гель для детей поливитаминный гель для детей

20% раствор L-карнитина В 1 мл раствора содержится 0,2 г L-карнитина Э ЛЬКАР ® МНН: левокарнитин Лекарственная форма: раствор для приема внутрь 20% Фармакотерапевтическая группа: метаболическое средство Форма выпуска: флаконы по 50 и 100 мл Розничная цена руб. ООО «ПИК-ФАРМА» (095)

Купирование симптомов поражения ЖКТ у детей, больных целиакией, при соблюдении безглютеновой диеты ( 1год)

Купирование симптомов поражения костно- суставной системы у детей, больных целиакией, при соблюдении безглютеновой диеты (1 г.)

Купирование симптомов поражения нервной системы у детей, больных целиакией, при соблюдении безглютеновой диеты (1 г.)

Купирование других проявлений целиакии у детей при соблюдении безглютеновой диеты ( 1г.)