Осложнения беременности Лекция к.м.н. Петренко Н.В.

Г естоз: патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика

классификация гестоза Преэклампсия Присоединение к признакам гестоза неврологических или зрительных нарушений (головная боль, нарушение сознания, нарушение зрения). Присоединение к признакам гестоза болей в эпигастральной области, рвоты Эклампсия Появление судорог у беременных с гестозом Сочетанный гестоз Присоединение гестоза к имевшимся до беременности заболеваниям почек, гипертонической болезни, сахарному диабету, метаболическому синдрому (ожирение) и др.

Атипичные формы гестоза (моносимптомный гестоз): гипертония (моносимптом – после 20 недель беременности); протеинурия (не исчезающая после санации мочевых путей и влагалища); нарастающие отеки; сочетание двух симптомов. Гипертензию, протеинурию и симптомы преэклампсии можно связывать с беременностью лишь после 20 недель беременности, во время родов и на протяжении 48 часов после родов.

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕСТОЗА Гестоз – удел женщин с экстрагенитальной патологией. тромбофилические состояния (АФЛ-синдром, гипергомоцистеинемия), болезни сердечно-сосудистой системы (гипертония, варикозная болезнь), болезни почек, печени (холестаз, гепатит, гепатоз), дефицит фолиевой кислоты, инсулинорезистентность. новая группа риска – женщины после ЭКО. гестационная гипертензия – болезнь эндотелия с дисфункцией эндотелия (снижение простациклина, снижение NO2, увеличение тромбоксана, эндотелина I).гестационная гипертензия – болезнь эндотелия с дисфункцией эндотелия (снижение простациклина, снижение NO2, увеличение тромбоксана, эндотелина I).

Факторы риска развития гестоза –Индекс массы тела более 35 (риск гестоза удваивается с каждыми дополнительными 5-7 кг/м2 поверхности тела). – Гестоз в течение предыдущей беременности –Интервал времени более 10 лет после предыдущей беременности –Возраст более 40 лет –Семейный анамнез гестоза –Многоплодная беременность –Первая беременность, многократная беременность –Экстрагенитальная патология: Существовавшая ранее гипертония. Существовавшая ранее патология почек. Существовавший ранее сахарный диабет Антифосфолипидныи синдром

Гестоз Генерализованный сосудистый спазм Нарушение перфузии жизненно важных органов Расстройство функции ЦНС, почек, печени и фетоплацентарной системы Полиорганная недостаточность

Клиника гестоза Триада Цангемейстера: Отеки Протеинурия Гипертензия

Частота гестоза 20% Частота гестоза в структуре материнской смертности % Частота перинатальной смертности при гестозе % 0 Частота перинатальной заболеваемости при гестозе % 0

Терминология США - преэклампсия Великобритания- гипертензия, индуцированная беременностью Украина - гестоз (водянка беременных, нефропатия легкой, средней и тяжелой степени, преэклампсия и эклампсия)

ПАТОГЕНЕЗ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ГЕСТОЗА СТАДИИ ГЕСТОЗА Нарушение нормального процесса инвазии трофобласта. Нарушение маточно-плацентарного кровотока. Системная дезадаптация кровообращения. Снижение маточно-плацентарной перфузии.

ПАТОГЕНЕЗ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ГЕСТОЗА СТАДИИ ГЕСТОЗА Гипопродукция простациклина и Pg E, гиперпродукция тромбоксана и PgF гиперпродукция тромбоксана и PgF Повреждение эндотелия Генерализованный сосудистый спазм Уменьшение ОЦП, сердечного выброса, повышение ОПСС.

Волемические параметры кровообращения Гиповолемия Снижение ОЦК за счет объема плазмы Гипопротеинемия Гемоконцентрация

РАЗВИТИЕ ДВС-синдрома Сосудистый спазм Ишемия органов и тканей Расширение капиллярного русла с замедлением кровотока Гемоконцентрация Сладж-синдром Освобождение тканевых тромбопластинов

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ГЕСТОЗА СТАДИИ ГЕСТОЗА Нарушение кровотока в системе почечных артерий Ишемия коркового слоя почек, уменьшение клубочковой фильтрации уменьшение клубочковой фильтрации Развитие почечной недостаточности, олигурия, протеинурия, задержка Na

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ГЕСТОЗА СТАДИИ ГЕСТОЗА Спазм сосудов головного мозга Отек мозга и его оболочек. Развитие клиники преэклампсии и эклампсии

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ГЕСТОЗА СТАДИИ ГЕСТОЗА Спазм маточных и спиральных артерий Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока Развитие хронической гипоксии плода ФПН и СЗРП

ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ГЕСТОЗЕ Торможение миграции трофобласта Задержка поглощения спиральных артерий Гипоксия плаценты Поражение эндотелия Активация тромбоцитов Цитокиновый каскад и эндотоксемия Нарушение структурных свойств клеточных мембран Синдром ДВС Генерализованный вазоспазм Гиповолемия Нарушение реологических свойств крови Гипоперфузия ткани Ишемические и некротические изменения тканей

Нарушение инвазии трофобласта Маточно- плацентарная гипоксия Нарушение состояния клеточных мембран Ангиоспазм Синдром системного воспалительного ответа АФС, наследственные тромбофилии Дисфункцияэндотелия Патология гемостаза (ДВС)

Патология гемостаза – ведущее звено в патогенезе гестоза

Ранние проявления патологии гемостаза при гестозе – активация тромбоцитов

Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов является пусковым фактором ДВС-синдрома и наблюдается при поражении эндотелия (гестоз, инфекция, хронические заболевания)

Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе Нарушение сосудисто-тромбоцитарного звена без начальных признаков коагулопатии потребления (ускоренная агрегация тромбоцитов). Начальные проявления ДВС, тесты паракоагуляции (повышение РФМК, ПДФ, Д-димеров), укорочение АЧТВ, гиперфибриногенемия.

Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе Прогрессирование синдрома ДВС. Снижение А III < 70% одновременно с положительными тестами паракоагуляции. Нарушения в системе фибринолиза: -угнетение фибринолиза, -активация фибринолиза

Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе Гипокоагуляционная активная фаза синдрома ДВС. -фибриноген < 2 г/л, -снижение А III -удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза, -снижение активности факторов протромбинового комплекса ПТИ < 70%, -уменьшение тромбоцитов (

Особенности клинического течения гестоза в настоящее время Преобладание моносимптомных (35%) или сочетанных форм (70%) гестоза Раннее начало заболевания (до 28 недель) Раннее начало фетоплацентарной недостаточности (53%)

Диагностика гестоза суточное мониторирование АД, ЭКГ, КТГ; допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики; исследование глазного дна; анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, бактериальный посев мочи; УЗИ жизненно важных органов матери и плода; гемостазиограмма диагностика АФЛ-синдрома; оценка активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия определение общего белка сыворотки крови

Диагностика гестоза Гиперкинетический тип ЦМГ независимо от уровня ОПСС и эукинетичесий тип с нормальными значениями ОПСС (легкая форма гестоза) Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС (среднетяжелая форма) Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС (тяжелая форма) Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2,0 и/или ретроградный кровоток в надлобковых артериях) – тяжелая форма

Ранняя диагностика гестоза Патологическая прибавка массы тела Средний гестационный срок начала патологической прибавки массы тела - 22 недели. Общая прибавка массы тела за беременность не должна превышать 11 кг. Еженедельная прибавка не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста или 55 г на каждые 10 кг исходной массы беременной.

Ранняя диагностика гестоза Отеки Никтурия Снижение диуреза менее 1000 мл при водной нагрузке в 1500 мл Неравномерная прибавка массы тела Положительный симптом кольца Проба на гидрофильность тканей по Мак-Клюру - Олдричу

Ранняя диагностика гестоза Артериальная гипертензия Средний гестационный срок начала артериальной гипертензии - 22 недели. Асимметрия численных значений АД на левой и правой плечевых артериях более10 мм рт. ст. Вычисление среднего динамическое АД: АДср = (АДс + 2АДд)/3 В норме среднее АД составляет мм. рт. ст.

Ранняя диагностика гестоза Исследование мочи и сыворотки крови Транзиторная протеинурия (средний срок начала недель) Снижение общего белка сыворотки крови (менее 60 г/л) Диспротеинемия (содержание альбуминов менее 60%)

Ранняя диагностика гестоза Исследование состояния фетоплацентарной системы Ультразвуковая фетометрия и плацентография Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод Кардиотокография Раннее начало фетоплацентарной недостаточности ( до 28 недель) Неэффективность терапии фетоплацентарной недостаточности

Лабораторные признаки HELLP-синдрома (33-39 нед) (слабость, тошнота, изжога, рвота, боли в подреберье, наростающая желтуха) повышение уровня трансаминаз (ACT >200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ >600 ЕД/л); тромбоцитопения (

Диагностика ранних симптомов гестоза: Патологическими следует считать отеки после ночного отдыха, а также отеки на фоне быстрой, неадекватной прибавки массы. Протеинурией следует считать любое количество белка, превышающего его следы в любой порции мочи. Повышением артериального давления следует считать САД более 130, ДАД - более 85 мм рт. ст. При гипотензии - повышение САД на 30 мм рт.ст. и ДАД на 15 мм рт.ст. от исходного. Раннее появление отеков + следы белка и легкое повышение АД - гестоз.

Симптомы легкой формы гестоза Начало в III триместре беременности, отеки I–II степени, белок в суточной моче > 300 мг, в разовой порции – 0,033–0,132, систолическое АД мм рт.ст., диастолическое АД мм рт.ст., плацентарной недостаточности нет, биохимические параметры – в норме, гиперагрегация тромбоцитов, гиперкинетический тип гемодинамики.

Симптомы гестоза средней тяжести начало клинических проявлений в недели, наличие отеков I-II степени, протеинурия в разовой порции – 0,132-1,0, в суточной моче >300 мг, систолическое АД мм рт.ст., диастолическое АД мм рт.ст., гипотрофия плода на 1-2 недели, хронический ДВС-синдром (повышение РФМК, снижение АЧТВ, этаноловый тест «+», АТ III – %, гиперагрегация тромбоцитов), биохимические параметры в норме или легкие отклонения от нормы, эукинетический или гипокинетический типы гемодинамики

Симптомы тяжелого гестоза первые признаки в недель, длительное течение (более 3 недель без лечения), принадлежность к высокой группе риска развития гестоза, отеки генерализованные, протеинурия >1%, в суточной моче >300 мг, нарастающее диастолическое АД, систолическое АД >170 мм рт.ст., диастолическое АД >110 мм рт.ст.

плацентарная недостаточность, гипотрофия плода на 2 недели и более, снижение диуреза, увеличение гематокрита более 0,38 в III беременности, снижение общего белка крови (менее 60 г/л), снижение гемоглобина и фрагментация эритроцитов, тромбоцитопения менее , активация синдрома ДВС Симптомы тяжелого гестоза

Гипокинетический тип гемодинамики с увеличением общего периферического сопротивления сосудов Появление ретроградного кровотока в надлобковых артериях Снижение кровотока в сонных артериях Признаки почечной и печеночной недостаточности Симптомы тяжелого гестоза

HELLP - синдром H (Haemolysis) - гемолиз EL (Elevated liver ensimes) - повышение активности ферментов печени LP (Low plateled count) - тромбоцитопения Частота при тяжелой нефропатии 4-12% Лабораторные признаки: повышение уровня трансаминаз печени (АСТ более 200 ЕД/л, АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л) тромбоцитопения (менее / л ) снижение уровня антитромбина III (менее 70%) гипербилирубинемия.

Острый жировой гепатоз беременных 2 периода течения заболевания: I - безжелтушный (продолжительность недель) II - желтушный (выраженная клиника печеночно- почечной недостаточности) Лабораторные признаки: гипербилирубинемия за счет прямой фракции гипопротеинемия (менее 60 г/л) не выраженная тромбоцитопения гипофибриногенемия (менее 2 г/л) незначительный прирост трансаминаз.

Осложнения гестоза Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Отслойка сетчатки, амавроз Острое нарушение мозгового кровообращения Преждевременные роды Антенатальная гибель плода Послеродовые кровотечения

Показания к проведению интенсивной терапии Тяжелые формы нефропатии Преэклампсия Эклампсия Осложненные формы гестоза

Диагностические критерии тяжелого течения гестоза гипокинетический тип центральной материнской гемодинамики с повышенным ОПСС (более 2000 дин с см -5 ); выраженные нарушения кровотока в почечных артериях (СДО в почечных артериях >2,3); двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях (СДО в маточных артериях >2,4); выраженные нарушения мозгового кровотока (ретроградный ток крови в надблоковых артериях, повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2,0);

Современные принципы интенсивной терапии Проведение лечения в палате интенсивной терапии совместно с анестезиологом-реаниматологом Создание лечебно-охранительного режима (нормализация функции ЦНС) Восстановление функций жизненно важных органов (ИТТ) Быстрое и бережное родоразрешение

Методы восстановления функции эндотелия при гестозе Диета с ограничением соли ( продукции NO 2 ). Антиоксиданты (эссенциале или эссливер, солкосерил в/в) Селективный β-блокатор – небилет Антагонисты кальция (сернокислая магнезия, нормодипин, норваск, амлодипин). Низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан – при легком и среднетяжелом течении гестоза). Антиагреганты – курантил, аспирин. Препараты с гепариноподобным действием – сулодексид (Весел-Дуэ).

Нормализация функции ЦНС Все манипуляции проводят на фоне анальгетиков, транквилизаторов и нейролептиков (промедол, реланиум, дроперидол) Показания к интубации и ИВЛ: эклампсия Экламптическая кома Экламптический статус Острая дыхательная недостаточность

Инфузионно-трансфузионная терапия Цель ИТТ - нормализации ОЦК, коллоидно- осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики Инфукол (6% и 10% раствор крахмала) Свежезамороженная плазма Альбумин Реополиглюкин Кристаллоиды Объем ИТТ не должен превышать 2 л в сутки.

Гипотензивная терапия Тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия Магния сульфат внутривенно не менее 12 г/сут Верапамил или норваск Нитропруссид натрия Дибазол, папаверин Клофеллин

Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови Дезагреганты: Трентал ( мг в сутки) Курантил ( мг в сутки) Аспирин (60 мг/сут)

Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации Плазмаферез Hellp-синдром Острый жировой гепатоз беременных Ультрафильтрация Постэклампсическая кома Отек мозга Некупирующийся отек легких Анасарка.

Инструментальный контроль эффективности терапии ЦВД ( в пределах 5-10 см вод. ст.); диурез (не менее 35 мл/ч); концентрационные показатели крови (гемоглобин не менее 70 г/л, гематокрит не менее 0,25, тромбоциты - не менее /л); биохимические показатели крови (общий белок не менее 60 г/л, трансаминазы - АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, остаточный азот, мочевина).

Сроки лечения гестоза до родоразрешения Тяжелая форма нефропатии – не более 2 ч!!! Преэклампсия, эклампсия – родоразрешение в экстренном порядке

Показания к экстренному родоразрешению Тяжелые осложнения гестоза (кома, кровоизлияние в мозг, ОПН, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки, кровоизлияние в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) Преэклампсия и эклампсия Гестоз тяжелой степени Наличие гестоза с тяжелой фетоплацентарной недостаточностью (при гестационном сроке более 30 недель и предполагаемой массе плода более 1000 г).

Методы родоразрешения 1. Кесарево сечение 2. Роды через естественные родовые пути: Акушерские щипцы Экстракция плода за тазовый конец Плодоразрушающие операции

Основные факторы риска развития гестоза Экстрагенитальная патология Первородящие моложе 18 и старше 30 лет Высокий инфекционный индекс Наличие гестоза при предыдущей беременности Рождение детей с СЗРП, перинатальные потери Токсикозы I половины беременности Угрожающий выкидыш в I триместре беременности

Профилактические мероприятия в I триместре у беременных группы высокого риска развития гестоза Диета: сбалансированный рацион (калорийность не более 3000 кКал/сутки), ограничение жидкости и солиДиета: сбалансированный рацион (калорийность не более 3000 кКал/сутки), ограничение жидкости и соли Прием поливитаминовПрием поливитаминов Нормализация состояния ЦНС и сосудистого тонуса (фитосборы, Ново-пассит)Нормализация состояния ЦНС и сосудистого тонуса (фитосборы, Ново-пассит) Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран (рыбий жир, Эйконол)Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран (рыбий жир, Эйконол) Нормализация перекисного окисления липидов (витамин Е)Нормализация перекисного окисления липидов (витамин Е) Лечение экстрагенитальной патологии, решение вопроса о возможности сохранения беременностиЛечение экстрагенитальной патологии, решение вопроса о возможности сохранения беременности

Профилактические мероприятия во II триместре у беременных группы высокого риска развития гестоза Продолжается лечение экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, диетотерапияПродолжается лечение экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, диетотерапия В 12 недель беременности показано назначение курантила (25 мг 3-4 раза в сутки в течение 3 недель)В 12 недель беременности показано назначение курантила (25 мг 3-4 раза в сутки в течение 3 недель) В 16 недель беременности при сохранении нарушений кровотока и коагулограммы показано продолжение профилактики гестоза (курантил, или аспирин по 60 мг 1 раз в сутки или трентал по 1 драже 3 раза в сутки) в течение 3 недель.В 16 недель беременности при сохранении нарушений кровотока и коагулограммы показано продолжение профилактики гестоза (курантил, или аспирин по 60 мг 1 раз в сутки или трентал по 1 драже 3 раза в сутки) в течение 3 недель.

Профилактические мероприятия во II триместре у беременных группы высокого риска развития гестоза Проведение профилактики по вышеизложенной схеме приводит к 24 неделям к нормализации гемодинамических нарушений в среднем в 83% наблюдений:Проведение профилактики по вышеизложенной схеме приводит к 24 неделям к нормализации гемодинамических нарушений в среднем в 83% наблюдений: На фоне лечения тренталом в 83,3% На фоне лечения тренталом в 83,3% На фоне лечения аспирином в 86,7% На фоне лечения аспирином в 86,7% На фоне лечения актовегином в 83,3% На фоне лечения актовегином в 83,3% Контрольное исследование проводится в 32 недели. Продолжается лечение экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, диетотерапияКонтрольное исследование проводится в 32 недели. Продолжается лечение экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, диетотерапия

Благодарю за внимание!