Формирование системы выделения в разные возрастные периоды. Особенности регуляции мочеобразования, основные показатели функционирования почки. Доцент Горишный И.М.

Мочевой тракт человека состоит из ряда последовательно расположенных отделов - почечных чашечек и лоханок, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Чашечно-лоханочная система и мочеточник - парные органы и относятся к верхним мочевым путям. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал - одиночные органы - составляют нижние мочевые пути.

Почки выполняют две основные функции: 1) регулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно-основного состояния организма; 2) обеспечивают выведение из организма токсических веществ или продуктов метаболизма, подлежащих удалению (экскреторная).

ЭМБРИОГЕНЕЗ ПОЧКИ Передпочка (пронефрос): Закладывается в середине 3-ей недели внутриутробного развития в каудальной части эмбриона Рудиментарный орган (возвратное розвитие до 6 недели)

ПЕРВИЧНАЯ ПОЧКА (МЕЗОНЕФРОС) Закладывается с 5-6 недели внутриутробного развития Значительная функциональная активность Локализация в проекции тулубовых сегментов Функционирует 3-4 месяца Обратное развитие до 14 недели внутриутробного развития

Конечная почка (метанефрос) Начало развития на 2 месяце внутриутробного развития Корковая часть формируется с недиференциированной нефрогенной ткани Большая часть мозгового вещества формируется с зачатка метанефроса (дивертикула вольфового канала)

ОСОБЕННОСТИ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ - МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ФОРМИРУЕТСЯ ПОЭТАПНО С ДВУХ РАЗНЫХ ЧАСТЕЙ МЕЗОДЕРМЫ, КОТОРЫЕ ПОТОМ СОЕДИНЯЮТСЯ –ПОЧКИ ЗАКЛАДЫВАЮТСЯ И ФОРМИРУЮТСЯ В КАУДАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЭМБРИОНА И В ДАЛЬНЕЙШЕМ ПРОИСХОДИТ ИХ ВХОЖДЕНИЕ С ПОЛОСТИ ТАЗА В ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ

Врожденные аномалии развития почек и мочеводов. Агенезия - отсутствие почки вместе с мочеводом. Аплазия - отсутствие почки с наличием мочевода. Удвоение - мочеводов, лоханок или почек. Поликистоз - расширение дистанционных канальцев, формирование кист. Дистопия - аномалия положения почек (тазовое, подвздошное, торакальное, поясничное расположение). Гипоплазия - дефицит паренхимы и уменьшение почек в размерах. Дисплазия - дефект формирования почечной паренхимы, без уменьшения ее объема

ПОЛОЖЕНИЕ ПОЧЕК Новорожденные - на уровне I - V поперечных позвонков. Старшие дети - между XІ грудным и IV поперечным позвонком. Длина почек не превышает высоты тел четырех поперечных позвонков; Разница в длине правой и левой почки 1 см.

ФИКСИРУЮЩИЙ АПАРАТ ПОЧЕК Фиброзная капсула Связки (lig.hepatorenale, lig. lienorenale, lig. duodenorenale) Сосуды Околопочечная жировая клетчатка Фасция Отсутствие жировой капсулы Окончательное формирования механизма фиксации заканчивается к 5-8 годам

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДВИЖНОСТЬ ПОЧЕК равняется высоте тела одного позвонка ( 1-2 СМ ) НЕФРОПТОЗ (патологическая подвижность): при смещении почек на 1,5 и больше поперечных позвонков

Вес почки новорожденного по отношению к весу его тела больше, чем вес почки взрослого; он составляет около 1/100 веса тела, вес почки взрослого – 1/220. К рождению масса почки равна 10–12 г, а к концу первого года утраивается, к 15 годам масса почек увеличивается в 10 раз. Рост почек идет неравномерно; особенно усиленный рост наблюдается на первом году жизни; второй период интенсивного роста – период полового созревания. В общем рост почки следует за ростом тела. У детей раннего возраста почки занимают по отношению к соседним органам иное положение, чем у взрослого. Нижний полюс почки лежит тем ниже, чем младше ребенок. Анатомические и физиологические особенности почек у детей

Вследствие более низкого положения почек и их большей относительной величины прощупать здоровую почку у ребенка до 2 лет легче, чем в старшем возрасте.

Почечные лоханки развиты относительно хорошо. Однако мышечная и эластическая ткань развита слабо. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим частично объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита.

Длина мочеиспускательного канала у мальчиков – 5–6 см (у взрослых – 14– 18 см). Длина мочеиспускательного канала у девочек короче (всего 1–2 см), а его диаметр шире, чем у мальчиков. Это имеет большое практическое значение при проведении катетеризации и цистоскопии.

У детей количество, химический состав и плотность мочи в разные возрастные периоды различны, количество мочи увеличивается с возрастом. Большое влияние на диурез оказывает температура воздуха. При высокой температуре количество мочи уменьшается, при низкой, наоборот, увеличивается. Имеет значение и питьевой режим. Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Как известно, плотность мочи в основном характеризует реабсорбционную функцию канальцевого аппарата. Существует относительная зависимость между плотностью мочи и ее осмолярностью.

У детей после года происходит быстрое нарастание выделения фосфатов, калия, хлоридов. В то же время количество мочевой кислоты остается на одном и том же уровне. Очень высокое содержание мочевой кислоты и ее солей у новорожденного наблюдается на 3-4-й день жизни.

Характерные симптомы болезней мочевыделительной системы боли в области поясницы и внизу живота, а также при мочеиспускании отеки нарушение мочеиспускания повышение артериального давления изменения в моче

Семиотика поражения выделительной системы. Синдромы: Мочевой синдром Протеинурия. В нормальной моче встречаются следы белка (до 0,033 г/л). При патологических состояниях происходит изменение клубочковой проницаемости, почка начинает выделять сывороточные белки (альбумины и глобулины). Пиурия. В норме при обычном микроскопическом исследовании в моче содержится не более 5–6 лейкоцитов у мальчиков и до 10 – у девочек.

Гематурия. В норме при обычной микроскопии в моче могут встречаться единичные эритроциты в препарате. При исследовании по методу Аддиса– Каковского в сутки выделяется до 1 млн эритроцитов или до 1000 в мин (метод Амбурже). Цилиндрурия. Цилиндры при обычной микроскопии не определяются, но при исследовании в суточной моче выделяется до 2000 гиалиновых цилиндров.

Заболевания почек и мочевыводящих путей (острый гломерулонефрит, пиелонефрит, острый цистит и др.) довольно часто встречаются у детей.

Острый гломерулонефрит острое инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением клубочков.

Обычно развитию его предшествуют болезни, связанные со стрептококковой инфекцией (ангина, тонзиллит, фарингит, ОРВИ, отит и др.), реже пневмонии, пищевые интоксикации, кариес зубов, ревматизм, вирусные инфекции.

Выделяют экстраренальные и ренальные (мочевые) симптомы заболевания. Для начального периода острого гломерулонефрита характерны такие проявления общей интоксикации, как повышенная усталость, общая слабость, снижение аппетита, головная боль, иногда рвота, повышение температуры тела – чаще субфебрилитет. Уже с первых дней обращают на себя внимание бледность кожи, пастозность или отеки лица, рук, ног, появляются боли в пояснице, а моча может приобрести цвет мясных помоев.

К экстраренальным проявлениям заболевания относятся изменения со стороны сердца в виде расширения его границ, ослабления тонов, появления систолического шума, иногда брадикардии, которая сочетается с артериальной гипертонией.

Меры доврачебной помощи при остром гломерулонефрите: При одышке полусидячее положение. Освободить грудь от стесняющей одежды. Обеспечить приток свежего воздуха. К ногам теплую грелку, на икры ног горчичники. При сильных головных болях баночный или горчичный воротник. При болях в области сердца или за грудиной валидол, нитроглицерин; при болях в области поясницы обезболивающие средства. Необходимо следить за пульсом, АД и дыханием.

При остром нефрите назначают диету 7. Ограничивают потребление поваренной соли (в тяжелых случаях до 0,20,3 г в сутки), жидкости (до мл в сутки), белков животного происхождение (мясо, рыба, яйца), 12 раза в неделю назначают разгрузочные дни (яблочные, яблочно-картофельные).

Пиелонефрит воспалительный процесс, в который вовлечены почка, почечная лоханка и чашечки. Острый пиелонефрит возникает вследствие распространения инфекции (кишечная палочка, кокковая флора) из почечной лоханки в почечную ткань.

Заболевание возникает на фоне хронического тонзиллита, гайморита, панариция, а также воспалительных процессов в мочевом пузыре, уретре и половой сфере (простатит). Проникновение инфекции в почку, лоханку и ее чашечки возможно тремя путями: - через кровь (гематогенный), - мочеточник (мочевой) и, реже, - через лимфу (лимфогенный). Возникновение пиелонефрита возможно и после инфицирования во время инструментального исследования мочевого пузыря. Способствует развитию болезни затруднение оттока мочи из почки (почечно-каменная болезнь, беременность, сужение и перегибы мочеточника и др.)

Принципы терапии пиелонефрита 1. Адекватная антибактериальная терапия. 2. Дезинтоксикационная терапия. 3. Повышение неспецифической и специфической реактивности организма. 4. Коррекция нарушений уродинамики.

Характерные признаки острого пиелонефрита. Внезапное начало, повышение температуры тела до 39 °С и выше, нередко с ознобами и потоотделением, Помутнение мочи, боли в поясничной области, справа или слева, Симптомы общей интоксикации (слабость, недомогание, отсутствие аппетита и др.).

Диагностические критерии бактериурии Из средней порции мочи Больше 10 5 МТ/мл одного вида (E. coli) 10 3 МТ/мл для условнопатогенной флоры (Proteus, Klebsiella, Enterobacter та інші) Любое число МТ Pseudomonas МТ/мл при повторных однотипных результатах и при наличии соответствующей клиники При помощи катетера – 10 3 МТ/мл непосредственно из мочевого пузыря (цистостома, пункция) – любое число

Диета 7, преимущественно молочно-растительная, исключается острая, кислая, соленая пища, пряности и копчености. Поскольку отеки обычно отсутствуют, показано употребление большого количества жидкости (2,5 3 л в сутки).

Исследование мочи. Общий анализ мочи Химическое исследование мочи заключается в определении в ней содержания белка, желчных пигментов, желчных кислот, уробилина, сахара, ацетона,форменных элементов крови.

Олигурия – уменьшение суточного количества мочи – наблюдается при недостаточном введении жидкости, лихорадочных заболеваниях, рвоте и поносе, сердечно-сосудистой недостаточности Анурия – это когда суточный диурез менее 1/15 нормы. При почечной недостаточности (особенно она характерна для острой формы). Полиурия – увеличение диуреза в 2 раза по сравнению с нормой.

Никтурия. Количество выделенной мочи ночью превышает количество дневной мочи. Гипостенурия – низкая плотность мочи (1002–1005). При обильном питье, в период схождения отеков, при несахарном диабете в конечных стадиях хронического нефрита Изостенурией считается плотность мочи, равная плотности плазмы крови (1010–1012). Это указывает на тяжелую форму почечной недостаточности.

Инструментальные методы исследования. Обзорный рентгеновский снимок определит положение, величину и форму почек, а также рентгеноконтрастные камни. Радиоизотопные методы исследования: радиоизотопная ренография, сканирование почек, динамическая нефросцинтиграфия. Цистоскопия – метод исследования мочеточников и мочевого пузыря при помощи цистоскопа. Почечная ангиография – инструментальный метод исследования сосудистой системы почек и состояния их кровоснабжения. Биопсия почек определяет морфологию почечной паренхимы.

Внутривенная урография (экскреторная урография) позволяет объективно оценить форму, размеры и положение почек, толщину и равномерность распределения паренхимы (почечной ткани), размеры чашечек и лоханки, диаметр мочеточников. По времени появления контраста в коллекторных системах почек (чашечно-лоханочных системах – ЧЛС) можно также косвенно судить об их выделительной функции. Время опорожнения чашечно-лоханочной системы характеризует эвакуаторную функцию. Противопоказано исследование при почечной недостаточности, так как контрастное вещество выделяется пораженными почками в концентрации, недостаточной для «прокрашивания» мочевых путей.

Контрасные вещества 60 % раствор верографина 76 % раствор урографина 50 % раствор трийодтраста

Методика: после опорожнения мочевого пузыря и обзорной рентгенографии внутривенно струйно вводится водорастворимый контрастный раствор Контраст, выделяемый почками, «прокрашивает» мочевыводящие пути – почечные чашечки, лоханки, мочеточники и мочевой пузырь. Выполняется рентгенография на 6-й (в вертикальном положении), 12-й, 18-й минутах. Отсроченные снимки (через 1 час, 3 часа и более после введения контраста) назначаются при выявлении расширения чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника и снижении функции пораженной почки.

ВОПРОСЫ: 1. Назовите анатомические особенности почек у детей. 2.Назовите особенности строения мочевого пузыря у детей