ПРОБЛЕМА НЕДОНАШИВАНИЯ И ПЕРЕНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Автор: проф.Маланчук Л.М. Автор: проф.Маланчук Л.М.

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ –произвольное (спонтанное) преждевременное прерывание беременности –произвольное (спонтанное) преждевременное прерывание беременности до 12 недель – ранний произвольный аборт до 12 недель – ранний произвольный аборт в недель – поздний произвольный аборт в недель – поздний произвольный аборт в недель – преждевременные роды. в недель – преждевременные роды.

Патология состояния организма матери Генетические факторы и хромосомные аномалии Генетические факторы и хромосомные аномалии Нейро-эндокринные факторы Нейро-эндокринные факторы Инфекционные факторы Инфекционные факторы Иммунологические факторы Иммунологические факторы Генитальные факторы Генитальные факторы

Патология состояния организма матери Нейро-эндокринные факторы Нейро-эндокринные факторы Нарушение в системе гипоталамус-гипофиз- яичники, гипофункция яичников: Нарушение в системе гипоталамус-гипофиз- яичники, гипофункция яичников: гипофункция гипофиза; гипофункция гипофиза; СПКЯ; СПКЯ; гиперпролактинемия; гиперпролактинемия; гиперандрогения (яичникового, надпочечного, смешанного генезиса); гиперандрогения (яичникового, надпочечного, смешанного генезиса); гипофункция яичников. гипофункция яичников.

Патология состояния организма матери Инфекционные факторы Инфекционные факторы Бактериальные Бактериальные Вирусные Вирусные Паразитарные Паразитарные вызванные условно-патогенными микроорганизмами вызванные условно-патогенными микроорганизмами

Патология состояния организма матери Инфекционные факторы Инфекционные факторы Одной из частых причин невынашивания беременности являются инфекционные латентно протекающие заболевания, такие, как Одной из частых причин невынашивания беременности являются инфекционные латентно протекающие заболевания, такие, как хронический тонзиллит хронический тонзиллит микоплазменная инфекция микоплазменная инфекция хронические воспалительные заболевания женских половых органов хронические воспалительные заболевания женских половых органов хламидиоз. хламидиоз.

Патология состояния организма матери Иммунологические факторы Иммунологические факторы Аутоиммунные процессы: Аутоиммунные процессы: антифосфолипидный синдром (АФЛ); антифосфолипидный синдром (АФЛ); системная красная волчанка, и другие аутоиммунные заболевания; системная красная волчанка, и другие аутоиммунные заболевания;

Патология состояния организма матери Иммунологические факторы Иммунологические факторы Аллоиммунные процессы: Аллоиммунные процессы: изоантигенная несовместимость крови матери и плода за резус- фактором и системой АВО; изоантигенная несовместимость крови матери и плода за резус- фактором и системой АВО; сенсибилизация за фетальными антигенами. сенсибилизация за фетальными антигенами. Иммунодеффицитные процессы Иммунодеффицитные процессы

Патология состояния организма матери Генитальные факторы Генитальные факторы недостатки развития половых органов недостатки развития половых органов истмико-цервикальная недостаточность (органическая, функциональная) истмико-цервикальная недостаточность (органическая, функциональная) дефекты матки: гипоплазия, аденомиоз, хр.эндометрит, оперативные вмешательства и др. дефекты матки: гипоплазия, аденомиоз, хр.эндометрит, оперативные вмешательства и др. опухоли матки, яичников опухоли матки, яичников

Патология беременности Патология беременности преэклампсия преэклампсия неправильное положение плода неправильное положение плода многоплодие многоплодие аномалии прикрепления и развития плаценты, преждевременное отслоение плаценты аномалии прикрепления и развития плаценты, преждевременное отслоение плаценты другие нарушения: многоводие, маловодие другие нарушения: многоводие, маловодие

экстрагенитальные заболевания матери экстрагенитальные заболевания матери сердечно-сосудистая патология сердечно-сосудистая патология заболевания почек заболевания почек сахарный диабет сахарный диабет заболевания органов брюшной полости заболевания органов брюшной полости хирургические вмешательства при заболеваниях других органов и систем хирургические вмешательства при заболеваниях других органов и систем

факторы среды и социальные Экологические Экологические возраст матери возраст матери условия жизни условия жизни производственные вредности производственные вредности вредные привычки вредные привычки стрессовые ситуации стрессовые ситуации

Самопроизвольный аборт Классификация за клиническими типами: Угрожающий аборт. Угрожающий аборт. Начавшийся аборт. Начавшийся аборт. Аборт в ходу (неминуемый). Аборт в ходу (неминуемый). Неполный аборт. Неполный аборт. Полный аборт. Полный аборт.

ДИАГНОСТИКА САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. УГРОЖАЮЩИЙ АБОРТ

Боли внизу живота, нижнем отделе спины. Боли внизу живота, нижнем отделе спины. Ощущение тяжести, давления на мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище, дискомфорт в надлобковом участке. Ощущение тяжести, давления на мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище, дискомфорт в надлобковом участке. Наличие кровянистых выделений, но они могут и отсутствовать. Наличие кровянистых выделений, но они могут и отсутствовать. Выделения минимальные, темные или бурые, иногда яркие в дни, соответствующие ожидаемым месячным, которые являются критическими. Выделения минимальные, темные или бурые, иногда яркие в дни, соответствующие ожидаемым месячным, которые являются критическими.

УГРОЖАЮЩИЙ АБОРТ 1. Возбудимость матки, повышение ее тонуса. 1. Возбудимость матки, повышение ее тонуса. 2. Снижение базальной (прямокишечной) температуры в 1 триместре до 37º С и ниже. 2. Снижение базальной (прямокишечной) температуры в 1 триместре до 37º С и ниже. 3. Размягчение, укорачивание шейки матки, иногда шейка матки может быть сформирована. 3. Размягчение, укорачивание шейки матки, иногда шейка матки может быть сформирована. 4. Наружный зев закрыт, но может наблюдаться и его открытие. 4. Наружный зев закрыт, но может наблюдаться и его открытие.

Эхографические проявления угрозы аборта предшествуют клиническим. 1. Наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки. 1. Наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки. 2. Деформация контуров плодового яйца, его сдавление за счет гипертонуса матки. 2. Деформация контуров плодового яйца, его сдавление за счет гипертонуса матки. 3. Низкое размещение плодового яйца (эмбриона, плода) в полости матки. 3. Низкое размещение плодового яйца (эмбриона, плода) в полости матки.

эхографичные проявления угрозы аборта предшествуют клиническим. 4. Отсутствие желтого тела беременности в яичниках. 4. Отсутствие желтого тела беременности в яичниках. 5. Наличие участков отслоения хориона или плаценты. 5. Наличие участков отслоения хориона или плаценты. 6. Признаки ИЦН: 6. Признаки ИЦН: а) укорачивание шейки матки до 3 см и меньше; а) укорачивание шейки матки до 3 см и меньше; б) увеличение диаметра внутреннего зева шейки матки более 1 см б) увеличение диаметра внутреннего зева шейки матки более 1 см

НАЧАВШИЙСЯ АБОРТ Как правило, более сильные боли внизу живота, боли в пояснице. Как правило, более сильные боли внизу живота, боли в пояснице. Частое мочеотделение. Частое мочеотделение. Кровянистые выделения. Кровянистые выделения. Повышение тонуса матки, ее болезненность, но размеры матки отвечают сроку беременности. Повышение тонуса матки, ее болезненность, но размеры матки отвечают сроку беременности. Снижение базальной (прямокишечной) температуры Снижение базальной (прямокишечной) температуры Последующие структурные изменения шейки матки. Последующие структурные изменения шейки матки.

АБОРТ В ХОДУ Сильные схваткообразные боли внизу живота. Сильные схваткообразные боли внизу живота. Кровянистые выделение. Кровянистые выделение. Подтекание околоплодных вод. Подтекание околоплодных вод. Раскрытие шейки матки. Раскрытие шейки матки. Плодовое яйцо частично в цервикальном канале и во влагалище. Плодовое яйцо частично в цервикальном канале и во влагалище. Плодовое яйцо расположено низко, частично в цервикальном канале. Плодовое яйцо расположено низко, частично в цервикальном канале.

НЕПОЛНЫЙ АБОРТ Боли внизу живота незначительной интенсивности. Боли внизу живота незначительной интенсивности. Кровянистые выделение из влагалища разной степени выраженности. Кровянистые выделение из влагалища разной степени выраженности. Величина матки не отвечает сроку беременности (меньше). Величина матки не отвечает сроку беременности (меньше). Консистенция матки неплотная. Консистенция матки неплотная. Цервикальный канал открыт. Цервикальный канал открыт. Полость матки расширена, плодовое яйцо не визуализируется. Полость матки расширена, плодовое яйцо не визуализируется.

ПОЛНЫЙ АБОРТ Боли внизу живота. Боли внизу живота. Кровянистые выделения из влагалища прекращаются. Кровянистые выделения из влагалища прекращаются.УЗД: Размеры матки не отвечают сроку беременности (меньше). Размеры матки не отвечают сроку беременности (меньше). Цервикальний канал закрыт, иногда не полностью. Цервикальний канал закрыт, иногда не полностью. Полость матки свободна, щелевидная. Полость матки свободна, щелевидная.

при угрожающем и начавшемся абортах проводится консервативная терапия, направленная на сохранение беременности; в других случаях – инструментальное удаление плодного яйца или его остатков.

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Госпитализация при явлениях угрозы аборта, а также женщин группы риска в критические периоды беременности (8-12, 16-22, 26-28, недель) и перед сроками, в которые произошло прерывание предыдущих беременностей.

Устранение или ослабление причин невынашивания беременности. Обеспечение жизнедеятельности эмбриона (плода).

Спазмолитическая терапия для устранения гипертонуса матки: но-шпа по 2,0 мл в/м 2-3 раза в день или по 1-2 таблетки трижды на день; папаверина гидрохлорид по 2,0 мл в/м или в виде прямокишечных свечей (по 0,02 г) 2-3 раза в день; "вибуркол" в свечах 2-3 раза в день спазмалгон (за схемой но-шпы).

После 16 недель беременности, особенно при выраженном болевом синдроме, с этой же целью применяются препараты типа баралгин (5,0 мл) триган (2,0 мл) максиган (2,0 мл) миналган (2,0 мл) как в/м, так и внутрь 2-3 раза в сутки.

сернокислый магний в/в капельно (40,0 мл 25 % раствора на 400,0 мл 5 % раствора глюкозы либо изотонического раствора натрия хлорида в/в, либо в/м – по 10,0 мл 25 % раствора 1- 2 раза в день);

Магне В6 по 1 табл 4-6 раз в сутки ( мг магния на сутки), или 2-3 ампулы на сутки – в зависимости от степени угрозы выкидыша и тонуса матки; бета- адреномиметики (партусистен, гинипрал, алупент, ритодрин и их аналоги). Магне В6 по 1 табл 4-6 раз в сутки ( мг магния на сутки), или 2-3 ампулы на сутки – в зависимости от степени угрозы выкидыша и тонуса матки; бета- адреномиметики (партусистен, гинипрал, алупент, ритодрин и их аналоги).

Партусистен в дозе 0,5 мг (10,0 мл) и гинипрал в дозе 10 мкг (2 мл) или 25мкг (5 мл) применяются в виде в/в инфузий на 500,0 мл инфузионного раствора (5 % глюкозы, изотонического р-на натрия хлорида) со скоростью 5-10 капель за минуту.

За 1-2 часа до окончания инфузии назначают прием этих препаратов в таблетированной форме: партусистен по 0,5 мг, гинипрал по 500 мкг. Принимать сначала по 1 табл. каждые 3 часа, потом каждые 4- 6 часов (от 4 до 8 таблеток на сутки) и запивать небольшим количеством жидкости.

Терапия, направленная на нормализацию гормональных взаимоотношений в системе мать-плацента-плод (под контролем содержания гормонов в сыворотке крови, мочи беременной и гормональной кольпоцитограммы).

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. ПРИНЦИПЫ.

Применение эстрогенов для гормонального гемостаза на ранних сроках беременности без предыдущего гемостазиологического обследования сомнительное, поскольку они имеют активирующее влияние на свойства агрегации тромбоцитов.

Гестагенные препараты: прогестерон по мг на сутки; утрожестан по 100 мг внутрь или влагалищный 2 раза в день (до 27 недель); дуфастон – 40 мг внутрь одномоментно, потом по 1 табл. (10 мг) 2-3 раза в сутки. Доза гормональных препаратов увеличивается при увеличении срока беременности.

Указанная гормональная терапия проводится до недель беременности (до становления функции плаценты), после чего потребность во введении гормонов отпадает.

Витаминотерапия: витамин Е по 200 мг на день внутрь в виде капсул, таблеток или масляного раствора; витамин Е по 200 мг на день внутрь в виде капсул, таблеток или масляного раствора; может назначаться изолированно или в составе других препаратов, поливитаминов (прегнавит, пренатал, гендевит, матерна). может назначаться изолированно или в составе других препаратов, поливитаминов (прегнавит, пренатал, гендевит, матерна).

Витаминотерапия: Назначение фолиевой кислоты в дозе 0,4 мг на сутки до 12 недель положительно влияет на формирование нервной трубки в условиях угрозы прерывания беременности. Назначение фолиевой кислоты в дозе 0,4 мг на сутки до 12 недель положительно влияет на формирование нервной трубки в условиях угрозы прерывания беременности. Женщинам, у которых в анамнезе был диагностирован такой недостаток развития плода как дефект нервной трубки, фолиевая кислота назначается в дозе 4 мг/сутки. Женщинам, у которых в анамнезе был диагностирован такой недостаток развития плода как дефект нервной трубки, фолиевая кислота назначается в дозе 4 мг/сутки.

Использование немедикаментозных методов: электроанальгезии (N 8-10) электроанальгезии (N 8-10) электрорелаксации (N 1-3) электрорелаксации (N 1-3) иглорефлексотерапия, а также иглорефлексотерапия, а также физиотерапия – электрофорез магния синусоидным модулируемым током (N 5-8) физиотерапия – электрофорез магния синусоидным модулируемым током (N 5-8) баротерапия (N 3-5). баротерапия (N 3-5).

Хирургическое лечение истмико- цервикальной недостаточности (ИЦН) во II триместре беременности. Лечение заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки на уровне ее внутреннего зева для сужения цервикального канала (операции Макдональда, Любимовой, Мамедалиевой). Лечение заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки на уровне ее внутреннего зева для сужения цервикального канала (операции Макдональда, Любимовой, Мамедалиевой). Используют нерассасывающийся Используют нерассасывающийся шовный материал.

У женщин с угрозой преждевременных родов проводится профилактика респираторного дистресс- синдрома.

На курс лечения назначается 24 мг дексаметазона: по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 3 дня; эта доза может быть введена одноразово или в таблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день.

Кроме дексаметазона, можно применять преднизолон в дозе 60 мг на сутки в течение 2 дней, дексазон в дозе 24 мг.

Профилактика невынашивания беременности. Заключается в своевременном (вне беременности) выявлении, постановке на учет и обследовании женщин групп риска по невынашиванию беременности. Заключается в своевременном (вне беременности) выявлении, постановке на учет и обследовании женщин групп риска по невынашиванию беременности. По результатам обследования проводится лечение соответственно выявленным расстройствам у женщины и ее мужа (партнера) с последующим наблюдением и во время беременности. По результатам обследования проводится лечение соответственно выявленным расстройствам у женщины и ее мужа (партнера) с последующим наблюдением и во время беременности.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ Преждевременные роды – это роды со спонтанным началом, прогрессом родовой деятельности и рождением плода весом более 500 г в сроке беременности с 22 до 37 недель. Преждевременные роды – это роды со спонтанным началом, прогрессом родовой деятельности и рождением плода весом более 500 г в сроке беременности с 22 до 37 недель.

Принципы ведения преждевременных родов: Оценка степени прогнозируемого риска развития материнской и перинатальной патологии с целью определения уровня предоставления стационарной помощи. Оценка степени прогнозируемого риска развития материнской и перинатальной патологии с целью определения уровня предоставления стационарной помощи. Определение плана ведения родов и поинформированное согласование его с женщиной. Определение плана ведения родов и поинформированное согласование его с женщиной. Контроль состояния матери и плода в родах с ведением партограммы. Контроль состояния матери и плода в родах с ведением партограммы.

Принципы ведения преждевременных родов: Профилактика респираторного дистресс- синдрома до 34 недель беременности. Профилактика респираторного дистресс- синдрома до 34 недель беременности. Обезболивание родов по показаниям. Обезболивание родов по показаниям. Оценка состояния ребенка, поддержка тепловой цепочки, проведение первичного туалета новорожденного, общее пребывание матери и ребенка с первых часов после рождения, более широкое использование метода кенгуру при выхаживании детей с малым весом. Оценка состояния ребенка, поддержка тепловой цепочки, проведение первичного туалета новорожденного, общее пребывание матери и ребенка с первых часов после рождения, более широкое использование метода кенгуру при выхаживании детей с малым весом.

Профилактика респираторного дистресс- синдрома плода проводится: - при угрозе преждевременных родов в/м введением дексаметазона по 6 мг каждые 12 часов на курс 24 мг, или бетаметазона по 12 мг каждые 24 часа, на курс 24 мг; - при угрозе преждевременных родов в/м введением дексаметазона по 6 мг каждые 12 часов на курс 24 мг, или бетаметазона по 12 мг каждые 24 часа, на курс 24 мг; - в случае начала преждевременных родов введение дексаметазона в/м по 6 мг каждые 6 часов (на курс 24 мг) - в случае начала преждевременных родов введение дексаметазона в/м по 6 мг каждые 6 часов (на курс 24 мг) бетаметазона по 12 мг через 12 часов (на курс 24 мг) (повторные курсы этой профилактики не проводятся). бетаметазона по 12 мг через 12 часов (на курс 24 мг) (повторные курсы этой профилактики не проводятся).

ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В современном акушерстве различают действительное (биологическое) перенашивание беременности и воображаемое (хронологическое) или пролонгированную беременность. В современном акушерстве различают действительное (биологическое) перенашивание беременности и воображаемое (хронологическое) или пролонгированную беременность. Истинно перенашенной следует считать беременность, которая продолжается более дней после ожидаемого срока родов ( дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости, что опасно для жизни. Истинно перенашенной следует считать беременность, которая продолжается более дней после ожидаемого срока родов ( дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости, что опасно для жизни.

ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Пролонгированной, или физиологически продленной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни. Пролонгированной, или физиологически продленной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ - Перенесенные раньше детские инфекционные заболевания, а также экстрагенитальные заболевания, которые могут быть преморбидным фоном для перенашивания. - Перенесенные раньше детские инфекционные заболевания, а также экстрагенитальные заболевания, которые могут быть преморбидным фоном для перенашивания. - Инфантилизм. - Инфантилизм. - Эндокринные заболевания. - Эндокринные заболевания. - Психические травмы. - Психические травмы. - Гестозы (поздние). - Гестозы (поздние). - Неправильные положения плода и вставления головки. - Неправильные положения плода и вставления головки.

При перенашивании: В плаценте определяют петрификаты, жировое перерождение и др.(так называемое старение плаценты) В плаценте определяют петрификаты, жировое перерождение и др.(так называемое старение плаценты) Нарушение гипофизарно-надпочечной системы плода. Нарушение гипофизарно-надпочечной системы плода. Чаще встречаются порки развития плода. Чаще встречаются порки развития плода. Некоторые авторы считают, что перенашивание беременности связано с нарушением механизма начала родов. Некоторые авторы считают, что перенашивание беременности связано с нарушением механизма начала родов.

Ультразвуковое исследование Это наиболее объективный метод исследования. Это наиболее объективный метод исследования. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относят: К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относят: уменьшение толщины плаценты уменьшение толщины плаценты ее кальциноз ее кальциноз резкая дольчатость резкая дольчатость жировое перерождение жировое перерождение увеличение размеров увеличение размеров маловодие маловодие отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода утолщение костей черепа утолщение костей черепа более крупные размеры плода. более крупные размеры плода.

спасибо спасибо за за внимание! внимание!