Боль и обезболивание Е.В. Орешников

-Трансдукция: в зоне операционного поля высвобождается огромное количество медиаторов воспаления и боли (брадикинин, ПГ-е2 и др., которые воздействуют на болевые рецепторы, снижают порог их активации (сенситизация); формируется болевой импульс. На этом уровне действуют НПВП. - Трансмиссия – процесс передачи сформированного болевого импульса по нервным волокнам в задние рога спинного мозга На этом уровне осуществляется действие региональных блокад, ЭДА. - Модуляция – в задних рогах включается антиноцецептивная система (большое количество опиоидных и др. рецепторов) На этом уровне действуют опиоиды, парацетамол. - Перцепция – болевой импульс через таламус приходит в кору головного мозга, где формируется осознанное восприятие боли. На этом уровне действуют психотропные средства.

EuroPain руководство: фармакотерапия послеоперационной боли 1 Хирургические вмешательства Обезболивание - Парацетамол /НПВС /слабые опиоиды - Инфильтрационная анестезия и/или - Периферическая блокада нервов - Парацетамол /НПВС + - Инфильтрационная анестезия и/или - периферическая блокада нервов + - системное введение опиоидов (КПА) - Парацетамол /НПВС + - Эпидуральная анестезия + - Опиоиды или комбинированное введение аналгетиков или системное введение опиоидов (КПА) Малая хирургия - Грыжесечение - Сафенкэктомия - Гинекологические операции Средняя хирургия - Пластика тазобедренного сустава - Гистерэктомия - Черепно-лицевая хирургия Большая хирургия - Торакотомия - Обширные абдоминальные операции - Операции на коленном суставе EuroPain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain

Боль: частота неадекватного обезболивания

Боль Пациенты, которых в послеоперационным периоде беспокоила сильная боль 1,2, to 46% Мета-анализ 129 исследований (n =19 909) 4 : - умеренная в покое боль (>3-7см) - 29,7% - сильная боль (>7см) - 10,9% Пациенты с болью > 5 (см по визуально-аналоговой шкале) ,2% 5 актуальность проблемы 1. Kuhn S et al. BMJ 1990;300(6741): Poisson-Salomon AS et al. La Presse Médicale 1996;25(22): Vallano A et al. Br J Clin Pharmacol 1999;47: Dolin S., Cashman J. Br J Anaesth 2002; 89: McCutchen T.M. et al. Anesthsiology 2004; 291:

Боль У 30-60% пациентов сохраняется боль в течение 12 мес. после торакотомии, стернотомии, гистерэктомии, грыжесечения, оп-ций на молочной железе У 20% пациентов причина хронической боли - хирургическое вм-во (клиника боли, Шотландия) 3-5% пациентов беспокоит выраженный болевой синдром (H.Breivik, 2002)

Негативное влияние на функцию жизненно важных систем организма Стресс Возрастание частоты осложнений Риск психических расстройств Затруднена реабилитация, возрастают сроки восстановления нормальной активности Неадекватное обезболивание 1,2 5 1,3,4 1,4,6,7 1.Breivik H., Eur J Anaesthesiol 1998; 15: Schwann NM. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: Rauck RL. Reg Anesth 1996; 21 (6S): Good M., et al Outcomes Manage Nurs Pract 2001; 5: Chelly JE. Orthopedics 2003 Aug: 26(8 suppl): s Pavlin DJ et al., J Clin Anesth 2004 May; 16: Wu CL et al., Anesthesiology 2003; 97: Feldt KS et al. Ortho Nurs 2000;19(6):35-44

Увеличение сроков пребывания в ОРИТ и длительности госпитализации Возрастает риск повторной госпитализации Возможно появление хронической боли и снижение качества жизни Негативное отношение пациента к лечению Повышение экономических затрат Неадекватное обезболивание 1,2,3, ,7 7 1.Good M., et al Outcomes Manage Nurs Pract 2001; 5: Pavlin DJ et al., J Clin Anesth 2004 May; 16: Pavlin DJ et al., Anesth Anal 2002; 95: Chung F et al., Anesth Anal 1999; 89: Wu CL et al., Anesthesiology 2002; 96(4): Breivik H., Eur J Anaesthesiol 1998; 15: Stephens J et al., Rheumatology 2003;42suppl 3, iii Berry PH et al Monograph 2001

Потенциальные осложнения болевого синдрома Ателектаз, пневмония, гипоксемия Аритмия, ишемия и инфаркт миокарда Медленное восстановление функции ЖКТ Тромбоз глубоких вен/ ТЭЛА Психические расстройства Bonica, 1990

n Организационные проблемы 62.5% n Дефицит времени медперсонала 61.9% n Отсутствие мотивации 38.8% n Трудности в проведении обезболивания 37.7% n Невозможность оценки боли 37.0% n Недостаточные знания по проблеме 30.1% 1. Meissner W et al. Anaesthesist 2001;50(9): Klopfenstein CE et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44: Nolli M et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41: Причины неэффективной терапии боли 1,2,3

Концепция сбалансированной аналгезии Мультимодальная аналгезия: применение нескольких болеутоляющих препаратов с целью достижения адекватного обезболивания за счет их аддитивного эффекта (или синергизма) и уменьшения частоты нежелательных явлений вследствие снижения доз и различного спектра других вызываемых ими эффектов Kehlet H et al. Anesth Analg 1993;77:

Механизмы действия болеутоляющих средств 1,2,3,4 1. DAmours RH et al. JOSPT 1996;24(4): Piguet V et al. Eur J Clin Pharmacol 1998;53: Pini LA et al. JPET 1997;280(2): Simmons DL et al. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96: Опиоиды Связывание с опиоидными рецепторами Парацетамол Угнетение в ЦНС ЦОГ-2 / ЦОГ-3 (?) (ингибирование синтеза ПГ) Парацетамол Взаимодействие с серотонинергическими нисходящими путями НПВС (Ксефокам) Угнетение центральной и периферической ЦОГ-1 / ЦОГ-2 (ингибирование синтеза ПГ)

Лечение боли 1-ая ступень Ненаркотический анальгетик + адьювантные средства 2-ая ступень Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адьювантные средства 3-ая ступень Сильный опиоид (опиаты) группа морфина + ненаркотический анальгетик + адьювантные средства Позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов ( R.H.Enting и соавторы, 2001г.)

Частота применения различных методов обезболивания 78,5% ДЭА8,6% 39,7% НПВП7,4% опиоиды Неопиоидные анальгетики Неопиоидные анальгетики

ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ Простота использования Простота использования Низкая стоимость препаратов Низкая стоимость препаратов Эффективность обезболивания не > 25-30% Эффективность обезболивания не > 25-30% Эффективная анальгетическая доза близка Эффективная анальгетическая доза близка к вызывающей депрессию дыхания Высокая частота побочных эффектов Высокая частота побочных эффектов Вероятность развития зависимости Вероятность развития зависимости ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ

КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ АНАЛЬГЕЗИЯ Максимальная ориентация Максимальная ориентация на индивидуальные потребности пациента в обезболивании Облегчение труда среднего Облегчение труда среднегомедперсонала Во время сна пациента Во время сна пациента плазменная концентрация препарата может снизиться и он проснется от боли Не может быть использована Не может быть использована пациентами в состоянии седации При неисправности устройства При неисправности устройства возможна передозировка анальгетика Высокая стоимость оборудования. Высокая стоимость оборудования. ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ОПИОИДНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ Мощный и длительный Мощный и длительный анальгетический эффект, превосходящий КПА. Минимальное Минимальное воздействие на симпати- ческую и моторную функции Не оказывает Не оказывает модулирующего действия на хирургический стресс-ответ Высокий риск витальных Высокий риск витальныхосложнений (отсроченная депрессия дыхания (0,33-4,2%) ПРЕИМУЩЕСТВАНЕДОСТАТКИ

Низкий анальгетическийНизкий анальгетическийэффект Наличие «потолочного» Наличие «потолочного»эффекта Значительная частота Значительная частота побочных действий (трамал – тошнота и рвота 50%) ПРЕИМУЩЕСТВАНЕДОСТАТКИ АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ Отсутствие Отсутствиенаркогенногопотенциала

НПВП Снижают выраженность Снижают выраженность хирургического стресс- ответа Обладают синергизмом Обладают синергизмом с опиоидами и опиоид- сберегающим действием (25-30%) Малоэффективны при Малоэффективны при полостных операциях Увеличивают риск Увеличивают рискпослеоперационныхкровотечений Значительная частота Значительная частота побочных действий ПРЕИМУЩЕСТВАНЕДОСТАТКИ

ИЗОФЕРМЕНТЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ ЦОГ-1 (конституитивный) постоянно присутствует в клетках и регулирует синтез цитопротективных ПГ (тромбоксан А2 - тромбоцитами, простациклин - клетками эндотелия и слизистой оболочки ЖКТ, ПГЕ2 и простациклин - почками и др. ЦОГ-2 (индуцибельный) в норме присутствует в ничтожных количествах, но в очаге воспаления бурно нарастает (возрастает в 50 раз), индуцируя образование ПГ, вовлеченных в воспаление, клеточную пролиферацию и деструкцию. ЦОГ-3 преимущественно экспрессируется в тканях коры головного мозга определяют анальгетическую и жаропонижающуюактивность.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПГ –I 2 (простоциклин) Тромбоксан (ТХА 2 ) лейкотриены Арахидоновая кислота фосфолипиды Фосфолипаза Ингибируется ГК Циклооксигеназа – 1,2,3 ингибируется НПВП липооксигеназа Другие простогландины

Главные требования к НПВП для лечения острой боли Большая сила обезболивания (сопоставимая с наркотическими анальгетиками) Быстрое действие Выраженное противовоспалительное действие в той же дозе Простота дозирования Безопасность для пожилых Прямое показание – лечение острой боли Многообразие форм

Классификация НПВП в зависимости от селективности к изоферментам ЦОГ: Неселективные ингибиторы ЦОГ большинство нпвп; Селективные ингибиторы ЦОГ-2: коксибы; Частично селективные ингибиторы ЦОГ–2: мелоксикам, нимесулид, этодолак; Селективные ингибиторы ЦОГ–3: парацетамол, метамизол.

Главные требования к НПВП для лечения острой боли Большая сила обезболивания (сопоставимая с наркотическими анальгетиками) Быстрое действие Выраженное противовоспалительное действие в той же дозе Простота дозирования Безопасность для пожилых (не повышать АД) Прямое показание – лечение острой боли Многообразие форм

Наиболее частые побочные действия анальгетиков у пожилых: Кровотечения в ЖКТ Поражение почек Запор Головокружение Дезориентация «Practical pain management in geriartric patients» Presented at the 37 th American Siciety of health-System Pharmacists Midyear Clinical meeting and Exibits, 2002

Факторы риска тяжелых поражений ЖКТ на фоне лечения НПВП Возраст Болезни ЖКТ в анамнезе Сопутствующие заболевания –СН, АГ, печеночная недостаточность Прием высоких доз НПВП Сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов Сочетанный прием НПВП, непрямых антикоагулянтов и низких доз аспирина Насонов Е.Л. 1999

Относительный риск развития желудочных кровотечений (Garcia-Rodrigues L.A. et al., 1998). ПрепаратОтносительный риск желудочных кровотечений Ибупрофен2,1 Диклофенак2,7 Кетопрофен3,2 Напроксен4,3 Нимесулид4,4 Индометацин5,5 Пироксикам9,5 Кеторолак триметамин24,7 Garcia-Rodriguez L. A., Cattaruzzi C., Troncon M. G., Agostini L. Risk of hospitalisation for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs. Arch Intern Med, 1998; 158: 33-9.

АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ГАСТРОТОКСИЧНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ Г.Я. Шварц Институт прикладной фармакологии, Москва

Слизистая желудка (электронный микроскоп) Слизистая желудка после лечения неселективными НПВП Слизистая желудка после лечения Ациклофенаком (>ЦОГ-2) Цог-2 зависимые ПГ участвуют в заживления язв и эрозий ЖКТ, приём селективных НПВП увеличивает время регенерации.

Нежелательные лекарственные взаимодействия НПВП и других препаратов у пожилых (Насонов Е.Л., 1999). ПрепаратыМеханизм Гипотензивные: -Бета-блокаторы -Ингибиторы АПФ -Диуретики Индуцируют вазоконстрикцию, задерживают соль и жидкость, вызывают гиперкалиемию ПротивосудорожныеПодавляют метаболизм ГипогликемическиеПодавляют метаболизм, усиливают гипогликемический эффект Непрямые антикоагулянтыИнгибируют метаболизм ДигоксинПодавляют почечный клиренс, увеличивают уровень дигоксина МетотрексатИнтерферируют с метаболизмом, увеличивают токсичность метотрексата АспиринПовышают риск кровотечений

Часто используемые НПВП Ацетилсалициловая кислота Ибупрофен Индометацин Кетопрофен Кеторолак Мелоксикам Диклофенак Нимезулид Перфалган Залдиар

диклофенак Т1/2 из плазмы1,5-2 часа Путь выведенияПочки 2/3, кишечник 1/3 Воздействие на ЦОГ Умеренное, сбалансированное Центральный компонент действия Нет Метаболизм в печениМетаболиты активны, эффект «первого прохождения», активация внутрипеченочных ферментов Макс суточная доза п/о150 Мг / сут Побочные реакцииСо стороны ЖКТ Вызывает увеличение печеночных ферментов у 15% - 20% пациентов, что приводит к отмене препарата Сила обезболиванияСравним с 650 мг аспирина, более длительное действие Короткий период полувыведения требует более частого приёма (3 раза в день). Выведение - преимущественно почками.

функция печени % пациентов с нормальными печеночными параметрами до и после лечения Диклофенак вызывает увеличение печеночных ферментов у 15% - 20% пациентов, что приводит к отмене препарата

кетопрофен Показания к применению Купирование болевого синдрома разной этиологии Симптоматическое лечение при дегенеративных ревматических заболеваниях (РА,ОА,АС) Риск тяжелых осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ Выше, чем у диклофенака, резко возрастает с увеличением дозы ФотоаллергияФотоконтактный дерматит Несовместимое сочетаниеНельзя с диуретиками (риск развития ОПН) Влияние на активность липооксигеназы Угнетает. Сила обезболивания50 мг > комбинация парацетамол/ кодеин Т1/2 из плазмы2часа Путь выведенияПочки 99%, кишечник 1% Парентеральное введениев/м БезопасностьУдовлетворительная, резко ухудшается с увеличением дозы

кетопрофен Риск тяжёлых осложнений возрастает с повышением дозировки. Это означает, что препарат нужно крайне осторожно применять при выраженном болевом синдроме. Ограничение в назначении диуретиков очень важно для больных с сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией. Короткий период полувыведения требует более частого приёма препарата (3 раза в день). Угнетение активности липооксигеназы приводит к угнетению синтеза лейкотриенов, обладающих противовоспалительной активностью, а также - к снижению выработки брадикинина и торможению перистальтики кишечника. Выведение преимущественно почками. Ограничение назначения кетопрофена при гиперинсоляции (риск возникновения фотодерматита). Необходимо учитывать во время садовых работ.

кеторолак Показания к применениюКупирование БС разной локализации, ПОБ Путь выведенияПочки > 90% Срок введения Не более 5 дней – внутрь, не более 2 – в/м Сила обезболивания30 мг = 12 мг морфина Особые предупрежденияВлияет на уровень глюкозы крови Выведение кеторолака преимущественно почками. Кеторолак можно назначать не более 5 дней, что не подходит для полноценного курса терапии острой боли. Нежелательно применять при сахарном диабете

нимеcулид Путь выведенияПочки 2/3, кишечник 1/3 Воздействие на ЦОГ Умеренное, селективное к ЦОГ 2 Центральный компонент действия Нет Пути введенияПарентеральной формы нет Побочные реакцииСо стороны ЖКТ, печени. Влияние на хрящевую ткань достоверно ингибирует синтез внеклеточного матрикса человеческого суставного хряща Ингибитор ЦОГ - 2. Выведение - преимущественно почками. Влияние на функции печени стало основанием к запрету применения в нескольких странах.

мелоксикам Показания к применениюВоспалительные заболевания сопровождающиеся болевым синдромом – РА, ОА, АС Т1/2 из плазмы20 часов Путь выведенияПочки 50 %, кишечник 50% Воздействие на ЦОГ Умеренное, селективное к ЦОГ 2 Центральный компонент действия Нет Пути введенияПерорально, парентерально в/м Побочные реакцииСо стороны ЖКТ, лучше чем у диклофенака в дозе до 15 мг/сут Период полувыведения мелоксикама - 20 часов: не подходит для купирования острой боли. Мелоксикам показан для лечения ревматических заболеваний (согласно инструкции). Не показан для лечения острой боли в спине. Показан для длительного лечения хронической боли

Кардиоваскулярные осложнения селективных ингибиторы ЦОГ-2(коксибы) и частично селективных ингибиторов ЦОГ–2 (мелоксикам, нимесулид, этодолак) (по данным исследований APPROVe, APC, VIGOR) В группах, получавших коксибы набдюдалось достоверное увеличение кардиоваскулярных осложнений (в 2,5 – 3,4 раза). « …на вопрос о том, следует ли сохранять зарегистрированные в России ингибиторы ЦОГ – 2 (целекоксиб, мелоксикам, нимесулид), следует ответить положительно. … придерживаться следующих рекомендаций: -Детально информировать пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах… -Назначать НПВП с особой осторожностью (или избегать), у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений…» Чл.-корр.РАМН, профессор Е.Л.Насонов ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва !

CH O CH COH O CH N CCI O Индометацин По эффективности сравним с АСК Применяется при скелетно-мышечных и суставных болях При длительном применении возрастает частота побочных эффектов Может обострять депрессию, эпилепсию и болезнь Паркинсона Половина пациентов отмечает сильную головную боль после длительного применения Ингибирует синтез внеклеточного матрикса человеческого суставного хряща Высокий риск развития осложнений ЖКТ

Парацетамол Селективный ингибитор циклоксигеназы 3 – слабое (или отсутствие) противовоспалительное действие При передозировки может привести к полной дисфункции печени Применяется как анальгетик при широком спектре: –Головная боль –Менструальная боль –Скелетно-мышечная боль (слабая) Входит в состава различных комбинаций с кодеином или кофеином Показан для применения у детей – не вызывает синдрома Рея

Лорноксикам (ксефокам) Показания к применению Болевой синдром, острая боль в спине, симптоматическое лечение при дегенеративных ревматических заболеваниях (РА,ОА) Воздействие на ЦОГСильное, сбалансированное Центральный компонент действия Есть, стимулирует выработку эндогенных опиатов (нет привыкания и с-ма отмены) Влияние на активность липооксигеназы Нет Сила обезболивания16 мг (сут доза) = 20 мг морфина Срок введенияНе ограничен Несовместимое сочетаниеНет Риск тяжелых осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ Аналогичен диклофенаку Т1/2 из плазмы4 часа Путь выведенияПочки 1/3, кишечник 2/3 Метаболизм в печениМетаболиты не активны Пути введенияПерорально, парентерально в/м, в/в Побочные реакцииСо стороны ЖКТ, аналогично диклофенаку ФотоаллергияНе характерна

Лорноксикам Быстро и полностью всасывается в ЖКТ Биодоступность % Короткий период полувыведения - 4 часа не зависимо от дозы Отсутствие риска кумуляции Неактивные метаболиты Элиминация из организма 70 % с желчью, 30 % с мочей Не активирует внутрипеченочные ферменты Фармакокинетика не меняется в зависимости от возраста пациента, не требует коррекции дозы в группах повышенного риска ( пожилые, нарушения функции печени и почек) Лорноксикам (Ксефокам) в отличие от других НПВП не повышает АД. в отличие от других НПВП он выводится преимущественно не почками (только треть) и не способствует задержке жидкости в организме Всё это делает ксефокам предпочтительным у пожилых пациентов при лечении острой боли. Высокий уровень безопасности и хорошая переносимость

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Угнетение синтеза простагландинов вследствие сбалансированного подавления ЦОГ 1 и ЦОГ2 - ЦОГ 1 повышается у больных с сильным болевым синдромом - ЦОГ 2 ингибирование обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект -5 -липооксигеназная активность - не угнетает, тем самым не подавляет выработку лейкотриенов Ингибирование активных форм кислорода, окиси азота и интерлейкина 6 Стимуляция выработки эндогенных опиатов: эндорфина и динорфина

Суточная доза 16мг ( разрешается увеличить дозу до 32 мг в первые сутки)* Время начала обезболивания - 20 мин. -1 час. Пик обезболивания 1, часа Продолжительность обезболивания час. Кратность введения : 2 раза в сутки * - Суточная доза может быть увеличена до 24 мг или 32 мг у пациентов после обширных операций и у онкологических больных при сильных или нестерпимых болях Лечение боли:

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ : ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ Онкология ( IV группа терапевтических больных) - монотерапия у пациентов со слабой хронической болью - комбинированная терапия у больных с умеренной, тяжелой или непереносимой хронической болью (опиоидсберегающий эффект) Неврология - мышечно-скелетные боли, боли в спине Ревматология - снятие боли у больных ОА - уменьшение боли и воспаления у больных РА Хирургия, травматология - послеоперационное обезболивание - упреждающая анальгезия

Ксефокам в стандартах Ксефокам в амб-поликлинической помощи Нозологическая форма: люмбаго с ишиасом, боль внизу спины Ксефокам в стационарной помощи Стабильная стенокардия Эмболия и тромбозы других уточненных вен (острый тромбоз в системе верхней полой вены) Эмболия и тромбозы других уточненных вен (острый тромбоз в системе нижней полой вены) Геморрой Поражения тройничного нерва Опоясывающий лишай Хронический туботимпанальный гнойный средний отит; хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит Смещенная носовая перегородка (искривление носовой перегородки) Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур (рубцовый стеноз гортани) Острый панкреатит Воспалительные болезни шейки матки, острый вагинит, подострый и хронический вагинит, острый вульвит, подострый и хронический вульвит Перелом ключицы Перелом проксимального отдела большеберцовой кости, перелом тела (диафиза) большеберцовой кости, перелом дистального отдела большеберцовой кости, множественные переломы голени, перелом неуточненного отдела голени + 34 стандарта по онкологии

Нозологическая форма: перелом ключицы Код по МКБ-10: S42.0 Фаза: любая Стадия: острая Осложнения: осложненный Условия оказания: стационарная помощь Диклофенак0,650 мг150 мг Кеторолак0,110 мг30 мг Лорноксикам0,316 мг48 мг

Нозологическая форма: перелом проксимального отдела большеберцовой кости, перелом тела (диафиза) большеберцовой кости, перелом дистального отдела большеберцовой кости, множественные переломы голени, перелом неуточненного отдела голени Код по МКБ-10: S82.1, S82.2, S82.3, S82.7, S82.9 Фаза: любая Стадия: острая Осложнения: без осложнений Условия оказания: стационарная помощь Диклофенак0,450 мг500 мг Метамизол натрия 0,32 г8 г Лорноксикам0,316 мг160 мг КЕТОРОЛАКА НЕТ

ЛОРНОКСИКАМ (КСЕФОКАМ) Сильный анальгетический эффект - среднесут. доза 16 мг - эквивалентна максимальным суточным дозам стандартных НПВП - превосходит трамадол при постоперационном обезболивании - эквивалентен 20 мг морфина (самый высокий показатель для НПВП) Длительность обезболивания ( час.) Мощное противовоспалительное действие ( самый сильный ингибитор ЦОГ среди НПВП) Терапия низкими дозами ( 2 мг > плацебо) Хорошее соотношение польза/ риск : возможность длительного, безопасного приема Артропротективное действие ( не угнетает синтез протеогликана) Наличие формы для внутривенного введения - техника КПО Не учетный препарат

В хирургической клинике очень важное значение имеет развивающийся на фоне назначения опиоидов так называемый опиоидный синдром. Клиническая картина опиоидного синдрома может складываться из нарушения дыхания -дыхание становится поверхностным (возможно апноэ), цианоза, выраженного миоза, комы. Может развиваться отек легких, обусловленный, видимо, местным токсическим действием опиоидов - повышением проницаемости легочных капилляров в отсутствие нарушений гемодинамики (некардиогенный отек легких). В хирургической клинике также важен развивающийся на этом фоне парез кишечника. Одной из целей концепции ММА является сокращение дозы опиоидов при сохранении выраженности анальгетического эффекта терапии. Как результат этого – уменьшается риск развития выраженности опиоидного синдрома. В ряде исследований был продемонстрирован выраженный опиоидсберегающий эффект ксефокама: В исследовании В В Петровой и Н А Осиповой – потребность в опиоидах снижается на 50% при назначении лорноксикама (при назначении кетопрофена и кеторолака – на 30%). В исследовании В В Никоды – применение лорноксикама в качестве базисного компонента обезболивания в раннем послеоперационном периоде в 10% случаев позволяет отказаться от назначения промедола. У ряда больных удается уменьшить его суточную дозу в среднем на 32%. Введение лорноксикама методом постоянной внутривенной инфузии и КПА у больных пожилого возраста позволяет в 45% случаев отказаться от использования опиоидных анальгетиков и характеризуется хорошей переносимостью.

Сравнение с кетопрофеном Свойство продуктаЛорноксикамКетопрофен Хим. структураОксикамыПр-ое пропионовой к-ты Т1/2 из плазмы4 часа2часа Путь выведенияПочки 1/3, кишечник 2/3Почки 99%, кишечник 1% Воздействие на ЛОГНе угнетаетУгнетает Воздейсивие на ЦОГСильное, сбалансированноеУмеренное, сбалансированное Центральный компонент действия Есть, стимулирует выработку эндогенных опиатов Есть, подавляет синтез простагландинов в ЦНС и ПНС Проникновение через ГЭБ Не определяется современными методами Проникает Парентеральное введение в/в, в/мв/м Пероральное введениеБыстрое высвобождение и всасывание Ретард –замедленное выведение БезопасностьХорошаяУдовлетворительная, резко ухудшается с увеличением дозы

Сравнение с кетопрофеном Суточная дозировка кетопрофена превышает сут. дозу лорноксикама в раз. Это означает значительно большую нагрузку на почки и прежде всего на печень. Риск тяжёлых осложнений возрастает с повышением дозировки. Это означает, что препарат нужно крайне осторожно применять при выраженном болевом синдроме. Ограничение назначения кетопрофена при гиперинсоляции (риск возникновения фотодерматита) Ограничение в назначении диуретиков очень важно для больных с явлениями сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, склонности к отёкам. Короткий период полувыведения требует более частого приёма препарата (3 раза в день) для поддержания терапевтической концентрации препарата в крови. Угнетение липоксигеназы приводит к угнетению синтеза лейкотриенов, обладающих противовоспалительной активностью. Выведение препарата преимущественно почками вызывает угнетение синтеза ПГ в почках, что опасно для больных с поражением почек. Степень воздействия на систему ЦОГ определяет уровень анальгезии. Проникновение через ГЭБ детерменирует сонливость и др. нарушения со стороны ЦНС.

Сравнение с кеторолаком Свойство продуктаЛорноксикамКеторолак Показания к применениюБолевой синдром, острая боль в спине, симптоматическое лечение при дегенеративных ревматических заболеваниях (РА,ОА) Купирование БС разной локализации, ПОБ Макс суточная доза п/о16 мг40 Мг / сут п/о Макс суточная доза в/м. в,в16 мг90 мг / сут в/м Путь выведенияПочки 1/3, кишечник 2/3Почки 100% Срок введенияНе ограниченНе более 5 дней Побочные реакцииСо стороны ЖКТСо стороны ЖКТ, кровоточивость Сила обезболивания16 мг = 20 мг морфина30 мг= 12 мг морфина Применение в группах риска Можно у пожилыхС осторожностью у пациентов старше 65 лет Особые предупрежденияНельзя для премедикации Нельзя для поддерживающей анестезии во время операций Нельзя для купирования БС при инфаркте миокарда

Сравнение с кеторолаком Выведение кеторолака преимущественно почками вызывает угнетение синтеза ПГ в почках, участвующих в поддержании нормального уровня почечного кровотока, что опасно для больных с поражением почек. Кеторолак назначают с осторожностью у пожилых. (Фармакокинетика лорноксикама не меняется с возрастом пациента). Кеторолак можно назначать не более 5 дней, что не подходит для полноценного курса терапии острой боли в спине (см инструкцию к препарату).

Сравнение с мелоксикамом Свойство продуктаЛорноксикамМелоксикам Хим. структураОксикам Т1/2 из плазмы4 часа20 часов Путь выведенияПочки 1/3, кишечник 2/3Почки 2/3, кишечник 1/3 Воздейсивие на ЦОГСильное, сбалансированное Умеренное, селективное к ЦОГ2 Центральный компонент действия Есть, стимулирует выработку эндогенных опиатов Нет Метаболизм в печениМетаболиты не активныМетаболиты активны Пути введенияПерорально, парентерально в/вПерорально, парентерально в/м Показания к применениюБолевой синдром Острая боль в спине Симптоматическое лечение при дегенеративных ревматических заболеваниях (РА,ОА) Воспалительные заболевания сопровождающиеся болевым синдромом –РА, ОА, АС Макс суточная доза п/о16 мг15 Мг / сут Побочные реакцииСо стороны ЖКТ, аналогично диклофенаку Со стороны ЖКТ, лучше чем у диклофенака в дозе до 15 мг/сут Сила обезболивания16 мг = 20 мг морфинаНе подходит для купирования острой боли!!!

СРАВНЕНИЕ С МЕЛОКСИКАМОМ Выведение мелоксикама преимущественно почками вызывает угнетение синтеза ПГ в почках, что опасно для больных с поражением почек. Период полувыведения мелоксикама 20 ч., что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. На этом фоне возникаютокна неэффективности (до приёма следующей дозы). Активные метаболиты мелоксикама создают трудности в титровании дозировки. Не показан для лечения острой боли в спине Мелоксикам показан для лечения хронических ревматоидных заболеваний. Не показан для лечения острой боли в спине (см инструкцию к препарату).

До лечения 1 день2 день3 день4 день5 день6 день I группа Мовалис (n=40) 7,6 + 1,56,9+1,6*5,7+1,7**4,1+1,6***2,8+1,4***#1,6+1,3***#0,7+1,2**# II группа Диклофенак (n=38) 7,3 + 1,86,1+1,1**#5,2+1,7**4,1+1,5**3,8+1,22,8+1,1*1,7+0,9* *p < 0,05; **p

Сравнение с диклофенаком СвойствоЛорноксикамДиклофенак Хим. структураОксикамФенилуксусной к-ты Т1/2 из плазмы4 часа1,5-2 часа Путь выведенияПочки 1/3, кишечник 2/3Почки 2/3, кишечник 1/3 Воздейсивие на ЦОГСильное, сбалансированное Умеренное, сбалансированное Центральный компонент действия Есть, стимулирует выработку эндогенных опиатов Нет Метаболизм в печени Метаболиты не активныМетаболиты активны, эффект «первого прохождения», активация внутрипеченочных ферментов Пути введенияПерорально, парентерально в/в Перорально, парентерально вм, наружно Парентерально не более 2-3 дней Показания к применению Болевой синдром Острая боль в спине Симптоматическое лечение при дегенеративных ревматических заболеваниях (РА,ОА) Болевой синдром Воспалительные заболевания сопровождающиеся болевым синдромом –РА, ОА, АС Макс суточная доза16 мг150 Мг / сут Побочные реакцииСо стороны ЖКТ, аналогично диклофенаку Со стороны ЖКТ Сила обезболивания16 мг = 20 мг морфинаСравним с 650 мг аспирина, более длительное действие

Сравнение с диклофенаком Суточная дозировка диклофенака превышает сут. дозу лорноксикама в 10 раз. Это означает значительно большую нагрузку на почки и прежде всего на печень. 25% пациентов «не чувствительны» к диклофенаку натрия из-за полиморфизма цитохрома Р 450 ( Ксефокам - 2%) Короткий период полувыведения требует более частого приёма препарата (3 раза в день) для поддержания терапевтической концентрации препарата в крови. Выведение препарата преимущественно почками вызывает угнетение синтеза ПГ в почках, что опасно для больных с поражением почек. Активные метаболиты диклофенака создают трудности в титровании дозировки. Местные осложнения при в/м введении составляют 20 – 25% (у Ксефокама 10%) Повышает АД у пациентов в среднем на 9 мм рт. ст., что не желательно у больных с ГБ или СД (повышение АД на 5-6 мм увеличивает риск инсульта на 67%, инфаркта миокарда на 15%)

Сравнение с нимесулидом Свойство продуктаЛорноксикамНимезулид Хим. структураОксикамПр-ое сульфонилида Т1/2 из плазмы4 часа2-3 часа Путь выведенияПочки 1/3, кишечник 2/3Почки 2/3, кишечник 1/3 Воздейсивие на ЦОГ Сильное, сбалансированное Умеренное, селективное к ЦОГ2 Центральный компонент действия Есть, стимулирует выработку эндогенных опиатов Нет Метаболизм в печени Метаболиты не активныМетаболиты активны Пути введенияПерорально, парентеральноПарентеральной формы нет Показания к применению Болевой синдром Острая боль в спине Симптоматическое лечение при дегенеративных ревматических заболеваниях (РА,ОА) Воспалительные заболевания сопровождающиеся болевым синдромом, лихорадка Макс суточная доза п/о 16 мг200 Мг / сут Побочные реакцииСо стороны ЖКТСо стороны ЖКТ, печени, аллергические р-ии Сила обезболивания 16 мг = 20 мг морфина

Сравнение с нимесулидом Суточная дозировка нимезулида превышает сут. дозу лорноксикама в раз. Это означает значительно большую нагрузку на почки и прежде всего на печень. Короткий период полувыведения требует более частого приёма препарата (3 раза в день) для поддержания терапевтической концентрации препарата в крови. Выведение препарата преимущественно почками вызывает угнетение синтеза ПГ в почках, что опасно для больных с поражением почек. Активные метаболиты нимезулида создают трудности в титровании дозировки. Нарушения функции печени являются ограничением для назначения нимезулида.

В марте 2002 года запрещены продажи нимесулида в Финляндии, в следствии регистрации 109 серьёзных побочных эффектов, 66 из которых со стороны печени. С 2007 года запрещен в Ирландии Сравнение с нимесулидом. NAMF, March 2002 «Множественные перфорации кишечника и их возможная связь с длительным приёмом нимесулида: описание клинических случаев» Описываются случаи множественных перфораций нижней части ЖКТ у молодых женщин, длительно (300 мг в день – 3 недели и 200 мг в день – 2 недели), принимавших нимесулид. Вывод: Длительный прём Нимесулида приводит к развитию тяжелых энтеропатий. Asteria C et al., Digestive Dis Science. 2005; 50(9)

Сравнение с парацетамолом (перфалган) Св-во продуктаЛорноксикамПерфалган Хим. структураОксикамПарацетамол Т1/2 из плазмы4 часа2,7 часа Путь выведенияПочки 1/3, кишечник 2/3Преимущественно почками Воздейсивие на ЦОГ Сильное, сбалансированное Умеренное ингибирование системы ЦОГ Центральный компонент действия Есть, стимулирует выработку эндогенных опиатов Преимущественно центральные ЦОГ Метаболизм в печени Метаболиты не активныМетаболиты активны Пути введенияПерорально, парентеральноТолько парентеральная форма приёма Показания к применению Болевой синдром Острая боль в спине Симптоматическое лечение при дегенеративных ревматических заболеваниях (РА,ОА) - Болевой синдром умеренной интенсивности особенно при ПОБС - Лихорадочный синдром на фоне инфекционно-воспалительных забол. Макс суточная доза16 мг4000 Мг / сут Побочные реакцииСо стороны ЖКТРезкая активация печеночных ферментов Артериальная гипотензия Тромбоцитопении, кожные реакции, отёк Квинке. Сила обезболивания 16 мг = 20 мг морфинаНет сравнения с опиоидами.

Сравнение с парацетамолом (перфалган) Суточная доза перфалгана превышает сут. дозу лорноксикама в 250 раз. Это означает значительно большую нагрузку прежде всего на печень, а также на почки. Короткий период полувыведения требует более частого приёма препарата (4 раза в день) для поддержания терапевтической концентрации препарата в крови. Выведение препарата преимущественно почками вызывает угнетение синтеза ПГ в почках, что опасно для больных с поражением почек. Активные метаболиты перфалгана ограничивает его в применении у пациентов с поражением печени и почек. Нарушения функции печени (особенно алкогольного генеза) являются ограничением для назначения дальнейшего увеличения дозы препарата с целью достижения терапевтического эффекта.

Основные требования к инъекционным НПВС, применяемым для обезболивания - болеутоляющее действие, сравнимое с опиоидами - быстрое начало действия - возможность в/в применения (быстрое достижении max концентрации в крови, короткий и стабильный период Т1/2) - относительная безопасность, хорошая переносимость - влияние на агрегацию Tr, слизистую ЖКТ, функцию почек) - минимальное взаимодействие с другими ЛС

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ КСЕФОКАМОМ Быстрое и эффективное обезболивание Простота и удобство применения Возможность применения в условиях КПА (контролируемой пациентом анальгезии) Минимальный риск побочных реакций Оптимальное соотношение цена/качество Ксефокам можно применять перорально, внутримышечно, внутривенно и в инфузиях

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Угнетение синтеза простагландинов вследствие сбалансированного подавления ЦОГ 1 и ЦОГ2 - ЦОГ 1 повышается у больных с сильным болевым синдромом - ЦОГ 2 ингибирование обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект -5 -липооксигеназная активность - не угнетает, тем самым не подавляет выработку лейкотриенов Стимуляция выработки эндогенных опиатов: эндорфина и динорфина

БЕЗОПАСНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Биодоступность % Короткий период полувыведения - 4 часа не зависимо от дозы Отсутствие риска кумуляции Неактивные метаболиты Элиминация из организма 70% с желчью, 30% с мочей Не активирует внутрипеченочные ферменты Не требует коррекции дозы в группах повышенного риска (пожилые, нарушения функции печени и почек) Высокий уровень безопасности и хорошая переносимость

Наркотические анальгетики: побочные действия Обшее: –тошнота –рвота –запоры –задержку мочеиспускания –снотворное –Кожные реакции - зуд Общая практика – применение опиоидов со слабительными Высокие дозы опиоидов могут привсети к угнетению дыхания Опиоды вызывают зависимость При онкологических болях опиоиды реже вызывают привыкание и угнетение дыхания

Морфин и диаморфин Морфин – золотой стандарт Морфин применяется для облегчения послеоперационных и онкологических болей от средней до тяжелой степени Морфин подавляет чувство страха связанное с сильной болью Диаморфин HCl (героин) быстро гидролизуется до морфина Диаморфин HCl при в/м введении дважды эффективнее морфина HOHO NC H O HOHO 3

Петидин (меперидин) и промедол (тримеперидин) Синтетический агонист опиоидных рецепторов По сравнению с морфином, петидин: –более быстрое начало –период действия короче Морфин применяется для облегчения болей от средней до тяжелой степени, особенно при родах При кумуляции, метаболит петидина (норпетидин) оказывает токсическое действие - центральное возбуждение и судороги В малых дозах петидин предотвращает дрожь после анестезии O H CH COC N–CH 3 23

Фентанил, ал-, кар-, рами- и суфентанил Синтетический наркотический анальгетик применяется для общей анестезии и лечения болевого синдрома (фентаниловый пластырь) Продолжительность действия: фентанил > алфентанил > суфентанил Высокие дозы вызывают глубокую респираторную депрессию, что требует искусственной вентиляции Повышение риска респираторной депрессии при пролонгированной терапии вследствие тканевой кумуляции Анальгетический эффект и свойство урежения дыхания алфентанила используются в интенсивной терапии

HO NCH O H CO 3 2 Бупренорфин Частичный агонист m опиоидных рецепторов, но антагонист опиоидных рецепторов Применяется для облегчения послеоперационных и хронических болей от средней до тяжелой степени Может применятся сублингвально Эффективность бупренорфина имеет нелинейную дозовую зависимость и порог

CH O NC H O HOHO 3 3 Кодеин Как и морфин, кодеин производное из класса опиатов Менее эффективен, чем морфин Применяется перорально при легких и умеренных болях Наиболее часто используется в комбинации с АСК и парацетамолом Может применяться для подавления непродуктивного кашля

CH – N CHCH CHCH OHOH CH O 3 Трамадол Трамадол имеет как опиоидные и неопиоидные свойства (агонист-антагонист) Применяется для облегчения от умеренных до тяжелых болей (п/о и онкология) Трамадол вызывает меньше респираторных нарушений и атонии кишечника, чем другие опиоиды Неопиоидный эффект: подавляет рециркуляцию норадреналина and 5-HT (5- гидрокситриптамина)

БОЛЬ ОСТРАЯ Легкая/Средняя Парацетамол АСК НПВС (Ксефокам) Слабые опиоиды Тяжелая Слабые опиоиды Местн. анастеики Сильн. опиоиды Комбинация с НПВС (Ксефокам) и др ХРОНИЧСКАЯ ОнкологическаяНейрогенная Скелетно- мышечная НПВС (Ксефокам) Слабые опиоиды Сильн. опиоиды Комб. с НПВС Бисфосфонаты Радиация Антдепрессанты Антконвульсанты Нейролетики Альфа агонисты Опиоиды ? Парацетамол НПВС (Ксефокам) Опиоиды Бисфосфонаты Физиотерапия Психотерапия Лекарственная терапия