Эндокринная патология и беременность

Сахарный диабет По данным экспертов ВОЗ, в мире более 100 млн человек страдает сахарным диабетом (СД), а к 2010 г., согласно подсчетам эпидемиологов D. McCarty и P. Zimmet, это число удвоится. Массовые обследования показывают, что больных с нарушениями толерантности к глюкозе в 2 раза больше, чем больных с явным СД. Гестационный СД (ГСД) осложняет от 0,15 до 11,6 % всех беременностей Частота родов при сахарном диабете : 0,1% - 0,3% от общего числа. Существует мнение, что из 100 беременных примерно у 2-3 имеются нарушения углеводного обмена. Смертность беременных и рожениц, больных СД: % Частота самопроизвольных абортов у больных СД < 10 % Более чем у 34 % женщин, имеющих в анамнезе диабет беременных, в течение 10 лет после беременности развивается заболевание, у 50%- через 15 лет.

Клиническая классификация сахарного диабета беременных: 1.Явный диабет беременных. 1 степень тяжести: уровень глюкозы натощак не более 7.7 ммоль/л кетоза нет нормализация гипергликемии достигается диетой 2 степень тяжести: уровень глюкозы натощак не более ммоль/л кетоза нет либо он устраняется диетой 3 степень тяжести: уровень глюкозы натощак более ммоль/л тенденция к развитию кетоза ангиопатии 2.Транзиторный диабет беременных. Признаки сахарного диабета существуют только во время беременности, исчезают после родов. Эта форма составляет 50% от всех случаев диабета беременных

3.Латентный (субклинический) диабет. Диагноз устанавливается по измененной пробе на толерантность к глюкозе. 4.Угрожающий диабет беременных. женщины, имеющие больных диабетом родителей или ближайших родственников женщины, родившие детей весом более 4.500г группы риска женщины с избыточной массой тела женщины с глюкозурией

Вероятность возникновения определяется по ряду признаков: сведения, полученные при изучения анамнеза: отягощённый в отношении СД или других эндокринопатий, отягощённое течение предыдущей беременности, повышенная склонность к таким осложнениям, как многоводие, гестоз, невынашивание; наличие данных осложнений во время настоящей беременности; результаты лабораторных исследований. Определение уровней гликемии и глюкозурии: при повторных выявлениях вкрови повышенной концентрации глюкозы и глюкозурии выставляется диагноз сахарного диабета. Определение у пациенток из группы риска толерантности к глюкозе. При сомнительных результатах этих исследований необходима срочная консультация эндокринолога для уточнения диагноза и подбора дозы инсулина Выявление беременных с повышенной степенью риска развития СД.

Группа беременных, у которых имеется риск заболевания диабетом женщины, имеющие больных диабетом в семье; родившие детей с массой тела свыше 4500 грамм; беременные с избыточной массой тела, гестационный диабет в анамнезе ОАА беременные с глюкозурией Возникновение глюкозурии у беременных связано с понижением почечного порога глюкозы. Полагают, что увеличение проницаемости почек для глюкозы обусловлено действием прогестерона. Почти у 50% беременных при тщательном обследовании можно выявить глюкозурию. Всем беременным данной группы необходимо проводить определение сахара крови натощак и при получении цифр выше 4,4 ммоль/л показано проведение пробы на толерантность к глюкозе

Диагностика явного диабета у беременных гипергликемии и глюкозурии при исследовании ортотолуидиновым методом натощак Легкая форма -уровень сахара в крови натощак не превышает 6,66 ммоль/л, отсутствует кетоз. Нормализация гипергликемии достигается диетой. Диабет средней тяжести - уровень сахара в крови натощак не превышает 12,21 ммоль/л, кетоз отсутствует или устраняется при соблюдении диеты. Тяжелый диабет -уровень сахара в крови натощак превышает 12,21 ммоль/л, наблюдается тенденция к развитию кетоза. Нередко отмечаются сосудистые поражения - ангиопатии (артериальная гипертония, ишемическая болезнь миокарда, трофические язвы голеней), ретинопатии, нефропатия (диабетический нефроангиосклероз).

Осложнения сахарного диабета диабетическая (кетонемическая) кома гипогликемическая кома

Клинические проявления болезни ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия (частые и обильные мочеиспускания), повышенный аппетит наряду с похуданием и общей слабостью. Нередко наблюдается кожный зуд, преимущественно в области наружных половых органов, пиорея, фурункулез

Пробы на толерантность к глюкозе Обычно используется следующая методика: определяется уровень сахара в крови натощак и через 30,60,120,180 минут после приема грамм глюкозы (в зависимости от массы тела беременной) в 250 мл воды. Параллельно исследуется суточная моча на содержание сахара. Через 2 ч.: 11 ммоль/л и > -ГСД 8,0-10,9ммоль/л -НТГ

Во время лечения больной в стационаре необходимо проводить следующие диагностические тесты: Обязательное, не реже 2-х раз в неделю, определение полного суточного гликемического и глюкозурического профиля, кетоновых тел в крови и моче. Обязательное, даже при отсутствии жалоб и нормальных показателях анализа мочи, проведение обследования функции почек (количество белка в суточной моче, клиренс эндогенного креатинина, бактериурия).

Гипертиреоз Тиреотоксикоз – клинический синдром, обусловленный стойким избытком тиреоидных гормонов в организме. Болезнь Грейвса является одним из наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваний – распространенность достигает 0,1% населения. Пик заболеваемости приходится на возраст между 25 и 40 годами, преимущественно женщины Частота тиреотоксикоза составляет 1 случай на беременностей, в большинстве случаев он обусловлен диффузным токсическим зобом (ДТЗ);

Йододефицит 1570 млн. человек (30% населения мира) имеют риск развития ЙДЗ, в том числе более 500 млн людей проживает в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба У 100 здоровых женщин, проживающих в регионе умеренного дефицита йода, через 6 месяцев после родов еще сохранялось йоддефицитное состояние В регионе с умеренным дефицитом йода объем щитовидной железы у женщин к концу беременности превысил таковой в начале беременности на 30%, при этом у 20% всех беременных объем щитовидной железы составил 23 – 35 мл (зоб у женщины диагностируется при увеличении объема щитовидной железы более 18 мл). Примерно у трети обследованных беременных приспособление тиреоидной системы оказывается несовершенным, в связи с чем у них развивается состояние относительной гипотироксинемии. Гипотиреоз В популяции в 0.2-1% случаев у женщин – 7-10% Врожденный гипотиреоз – 1 случай на 5000 тыс.

Диагностические критерии гиперфункции щитовидной железы у беременных увеличение щитовидной железы частый пульс во время сна тахикардия, превышающая функционально допустимую у беременных экзофтальм аномальное снижение массы тела значительное повышение уровня тироксина в плазме крови

Основные жалобы и клинические симптомы, характерные для гипотиреоза у беременной вялость, сонливость, снижение памяти, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, упорные запоры, зябкость, боли в мышцах, кровоточивость десен, разрушение зубов. бледность кожи, отечность, замедленная речь, медлительность движений, хриплый голос, ЧСС в минуту. Снижение уровня ТТГ при низком или нормальном уровне тиреоидных гормонов

Возможности диагностики у плода Для антенатальной диагностики проводят гипертиреоза: определение уровеня гормонов в околоплодных водах ультразвуковое исследование определение концентрации тиреостимулирующих и тиреоблокирующих антител в крови матери возможно определение концентрации этих антител, а также тиреоидных гормонов с помощью хордоцентеза в эмбриональной пупочной венозной крови Для антенатальной диагностики проводят гипортиреоза: колориметрическая допплерография области шеи плода повторные радиоиммунологические определения тиреоидных гормонов и ТТГ

Признаки врожденного гипотиреоза у плода затрудненное дыхание цианоз желтуха и гипербилирубинемия более недели пупочная грыжа у 50% необычное спокойствие (летаргия) плохо сосет большой язык запоры короткие конечности, седлообразный нос, широко расставленные глаза гипорефлексия

ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩЖ У БЕРЕМЕННЫХ. У небеременных основным критерием оценки тиреоидной функции является уровень ТТГ и свободного Т 4. При беременности, как известно, и в отсутствие тиреотоксикоза происходит снижение уровня ТТГ, поэтому для выявления тиреотоксикоза определяют свободный Т 3. Для выявления гипотиреоза может оказаться целесообразным определение ТСГ, что у небеременных практически не проводится. D. Glinoer разработал четыре биохимических параметра для правильной оценки функционирования ЩЖ Относительная гипотироксинемия Преимущественная секреция Т 3. У трети женщин соотношение Т 3 /Т 4 превышает 0,025 на фоне беременности Уровень ТТГ в сыворотке крови Изменение концентрации ТГ УЗС- тонкоигольная биопсия

Благодарю за внимание