Стимулирование профилактической направленности деятельности учреждений первичного звена Начальник управления организации ОМС ТФОМС ТО В.В.Грибоедова 29 мая 2009г.

Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и ТФОМС Тюменской области определен с способ оплаты амбулаторной медицинской помощи -подушевой норматив на проведение профилактической работы с населением. В соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области с подушевой норматив на проведение профилактической работы с населением предусмотрен для медицинских организаций, оказывающих амбулаторную первичную медико-санитарную помощь по участковому принципу, а также для ГЛПУ ТО «Областной наркологический диспансер» и ГЛПУ ТО «Областной противотуберкулезный диспансер». В 1 квартале 2009 года на территории области обеспечивали проведение профилактической работы с населением 46 медицинских организаций.

Сведения о выполненных медицинскими организациями объемах профилактической помощи населению за 1 квартал 2009 года Количество пациентов Количество посещений планфакт%всегов среднем на 1 пациента

Всего по итогам квартала сделано посещений с профилактической целью. В среднем по области на одного обратившегося с профилактической целью приходится 1 посещение. В среднем максимальное количество посещений на одного обратившегося 1,7 - 1,8 зафиксировано в ГЛПУ ТО «ОБ23», ГЛПУ ТО «ОБ5», т.е. в медицинских организациях не выполнивших заказ по числу пациентов охваченных профилактической работой.

В целом по всем медицинским организациям процент охвата всего приписного населения профилактической работой составил – 11%. От 2% в медицинских организациях не выполнивших заказ (ГЛПУ ТО «ОБ13») до % в медицинских организациях перевыполнивших заказ (ДКБ 1, ДГП 4, ГЛПУ ТО «ОБ4», ГЛПУ ТО «ОБ12»). Можно предположить, что в последних по итогам года все приписное население будет охвачено профилактикой.

Сумма средств предусмотренных заказами (заданиями) медицинских организаций на проведение профилактической работы в 1 квартале 2009 года составила ,10 рублей. Фактически профинансированы медицинские услуги по профилактике на общую сумму ,46 рублей. Исключены из оплаты ,67 рублей в соответствии с оценкой критериев эффективности профилактической работы, установленных Положением о порядке оплаты медицинских услуг, из них:

по 1 критерию (число пациентов, которым оказана профилактическая помощь (не менее 90% квартального заказа (задания) - значимость критерия 25% - финансирование уменьшено в 8 медицинских организаций ГЛПУ ТО «ОБ5», ГЛПУ ТО «ОБ13», ГЛПУ ТО «ОБ17», ГЛПУ ТО «ОБ20», ГЛПУ ТО «ОБ21», ГЛПУ ТО «ОБ22», ГЛПУ ТО «ОБ23», ОП Тобольская больница 2 ЗСМЦ «Росздрава»; по 2 критерию (выявлено заболеваний в запущенных стадиях туберкулеза и онкозаболеваний)- значимость критерия 25% - финансирование в полном объеме; по 3 критерию (процент охвата флюорографическим обследованием (80% от квартального плана) - значимость критерия 25% - финансирование уменьшено в 10 медицинских организациях ММЛПУ «ГП 7», ММЛПУ «ДГП 4», ГЛПУ ТО «ОБ15», ГЛПУ ТО «ОБ6», ГЛПУ ТО «ОБ11», ГЛПУ ТО «ОБ16», ГЛПУ ТО «ОБ10», ГЛПУ ТО «ОБ22», ГЛПУ ТО «ОБ17»; ГЛПУ ТО «ОБ24»; по 4 критерию (процент охвата профилактическими прививками приписного населения) - значимость критерия 25% - финансирование в полном объеме.

По итогам работы в 1 квартале 2009 года выполнили и перевыполнили план – 33 медицинские организации. 13 медицинских организаций не выполнили заказ по данному виду помощи (областные больницы 5, 10, 13, 17, 20, 21, 22, 23, 24) и по итогам 1 квартала в соответствии с действующим порядком оплаты медицинских услуг финансирование профилактической работы данных медицинских организаций было уменьшено на 25%.

При анализе реестров проведенной профилактической работы с населением за 1 квартал 2009 года установлено, что 1 место в структуре обращений с профилактической целью занимают обращения по поводу иммунопрофилактики и составляют 34%. Это в основном детское население области. 26 % занимают обращения - специальные осмотры и обследования лиц, не имеющих жалоб или установленного диагноза (Z01), из них: 8%- диагностические кожные пробы, 9% - обследования глаз и зрения, 14% - определение кровяного давления, 16% гинекологическое обследование. 25% занимают скрининговые обследования с целью выявления туберкулеза дыхательных путей (флюорография). В некоторых медицинских организациях до 45 % (ГЛПУ ТО «ОБ4») 2% -профилактическая работа в «школах» по профилю 5% - обращения по поводу заболеваний

Структура обращений в разрезе кодов МКБ

В структуре обращений в разрезе врачебных специальностей на первом месте обращения к врачу-рентгенологу (флюорография) – 25%. 23% - доврачебные приемы. 18% - врач-педиатр 16 % - врач-терапевт 3% - инфекционист 2% - акушер-гинеколог 13% - прочие специалисты 60% всех посещений с профилактической целью оказаны лицам женского пола и соответственно 40% лицам мужского пола.

Структура обращений в разрезе врачебных специальностей

В рамках подушевого норматива на проведение профилактической работы с населением медицинскими организациями оказывается амбулаторная первичная медико-санитарная помощь и предъявляется в реестрах на оплату: вакцинопрофилактика в соответствии с календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Минздрава РФ от «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»; профилактическая работа медицинских организаций в «школах» по профилю (сахарного диабета, бронхиальной астмы и т.п.) независимо от количества человек в «школе»; диспансеризация здорового населения (включая необходимые диагностические исследования, в том числе флюорографическое обследование), за исключением медицинской помощи, оказанной в порядке проведения комиссионных профилактических осмотров здоровых детей, не достигших 18 лет в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от «Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», приказом Минздрава РФ от «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», приказом Минздрава РФ от «О мерах по повышению качества оказания уроандрологической помощи детям в РФ», приказом Минздрава РСФСР от «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению РСФСР»; доврачебный прием фельдшера кабинета доврачебного приема, оказывающего доврачебную медицинскую помощь, включая профилактические мероприятия и медицинский контроль; другие мероприятия, связанные с поведением медицинской профилактики; осмотры врачей-педиатров перед выдачей справки в дошкольное учреждение, справки разрешения для посещения бассейна, справки в оздоровительные лагеря и т.д.

В ходе экспертизы реестров медицинских услуг по проведению профилактической работы с населением за 1 квартал выявлен факт неоднократного предъявления в реестре медицинских услуг по профилактике (код Z04.8 – обследование по уточненным поводам, Z11.1 – скрининговое обследование с целью выявления туберкулеза дыхательных путей ) у врача-рентгенолога (флюорография) в один отчетный период одному пациенту.

Ж , ;04.03;062Z Ж , ;25.03;062Z Ж , ;19.03;24.03;062Z Ж , ;19.03;062Z М , ;27.02;062Z Ж , ;02.03;062Z М , ;16.03;062Z М , ;10.03;062Z М , ;23.03;25.03;062Z Ж , ;12.03;20.03;062Z Ж , ;02.03;062Z Ж , ;06.03;12.03;19.03;062Z

В ходе экспертизы реестров медицинских услуг и реестров по проведению профилактической работы с населением за 1 квартал выявлено одновременное предъявление профилактической помощи и врачебных посещений или законченных случаев амбулаторной помощи, законченных случаев диспансерного наблюдения в один отчетный период, одному пациенту.

М , ;1,000J ,110129, Ж , ;1,000Z11.10,0000, Ж , ;1,000Z11.10,0000, Ж , ;1,000Z01.40,0000, Ж , ,000I ,110129, Ж , ;1,000Z11.10,0000, Ж , ;1,000I12129,110129, Ж , ;05.02;12.02;18.02;24.02;1,000J ,300386, Ж , ;1,000N ,110129, Ж , ;1,000Z11.10,0000, Ж , ;1,000Z11.10,0000, Ж , ;1,000Z11.10,0000, Ж , ;1,000Z01.40,0000, Ж , ,000K ,980203, Ж , ,000K ,980458, Ж , ;04.03;04.03;05.03;1,000D ,980265, Ж , ;1,000Z11.10,0000, Ж , ;1,000Z120,0000, Ж , ;21.011,000M17386,300386, Ж , ;1,000Z11.10,0000, Ж , ;1,000Z01.40,0000, М , ;09.02;13.02;1,000J20386,300386, М , ;1,000N40129,110129, М , ;1,000Z11.10,0000, М , ;1,000D ,110129, М , ,000E11129,110129, М , ;1,000I ,110129, М , ;1,000E ,110129, М , ;1,000Z030,0000, М , ;1,000E11129,110129,110104

Недопустимо включение в реестр профилактической работы медицинских услуг, оказываемых в соответствии с Тарифным соглашением в рамках законченных случаев амбулаторной помощи, законченных случаев диспансерного наблюдения; одновременное предъявление профилактической помощи и врачебных посещений или законченных случаев амбулаторной помощи, законченных случаев диспансерного наблюдения в один отчетный период, одному пациенту. Флюорографическое исследование если оно проведено в рамках законченного случая не может быть предъявлено в реестрах по профилактике. Требует объяснений наличие дублирующих записей в реестрах профилактической работы: по посещениям рентгенолога в один отчетный период, до 3-4 посещений в ММЛПУ «ГП 8», по посещениям с кодом Z11.1 в ГЛПУ ТО «ОБ4».

Предлагаю: медицинским организациям усилить контроль за оказанием профилактической помощи населению, правильностью формирования реестров и счетов за оказанную профилактическую помощь населению, не допускать дублирование записей и необоснованного включения в реестр профилактической помощи медицинских услуг несоответствующих Тарифному соглашению. СМО обеспечить прием счетов и реестров за оказанную профилактическую помощь в строгом соответствии с требованиями Тарифного соглашения, включая форматнологический контроль реестров. Информировать медицинские организации о выявленных в ходе МЭЭ нарушениях для их своевременного устранения. Обеспечить организацию и проведение МЭЭ с выходом в медицинские организации для экспертизы первичной медицинской документации. ТФОМС Тюменской области обеспечить подготовку ежеквартальной аналитической информации об оказанной профилактической помощи населению. департаменту здравоохранения на основании проведенного анализа подготовить методические рекомендации о порядке организации профилактической помощи населению.

Спасибо за внимание!