Шамов И.А. Стратегические вопросы применения антибиотиков

В последние годы, в период введения в России рыночной экономики, страну буквально захлестнул вал различных антибиотиков. Было зарегистрировано несколько десятков оригинальных антибактериальных средств, с доброй сотней их наименований. Вполне естественно, что многие практические врачи, особенно из-за жесткого одновременного информационного вакуума, не поспевают за рынком лекарств, не владеет информацией об этих антибиотиках, о рациональном их применении. В то же время, рациональный подбор и применение антибиотиков играет важную роль в успехе лечения инфекционных и бактериальных воспалительных процессов.

В обеспечении эффективной терапии имеет значение не только подбор но и метод введения антибиотиков. Среди наших врачей, нередко и среди педиатров, распространено мнение, что серьезную инфекцию можно вылечить только инъекциями. И колют бедных малышей направо и налево, по поводу и без такового, заставляя их заходиться криком. Так, исследования показали, что, например в Москве, при бронхитах инъекции антибиотиков назначаются в 56/о случаев а при пневмонии - практически в 100%. Между тем, современные детские пероральные формы антибиотиков (например, макролидная группа, пероральные цефазолины 2 поколения, а также фторхинолины всасываются и усваиваются на 90-95% и действуют ничуть не хуже инъекционных.

Многочисленные исследования убедительно доказали, что принятые внутрь современные антибиотики создают концентрации во всех органах и тканях, даже превышающие необходимые для бактериостатического и бактерицидного действия. Не зря последние годы в большинстве стран Западной Европы инъекции антибиотиков у детей являются крайней редкостью. При инфекциях дыхательных путей и уха-горла-носа инъекции практически не делаются никогда. При очень тяжелых инфекциях в стационарах антибиотики вводятся внутривенно 2-3 дня, а затем переходят на пероральное лечение.

Кроме того, наши ученые высказывают серьезную тревогу по поводу повального увлечения и широкого применения в России (в том числе и в Дагестане) У ДЕТЕЙ такого небезопасного и более того, не показанного при инфекциях дыхательных путей антибиотика, как ГЕНТАМИЦИН. Этот препарат вообще не значится среди антибиотиков, рекомендо- ванных Минздравом России для лечения пневмоний, даже у взрослых.

При этом исходят из следующих соображений: 1. Пневмококки, которые и сегодня все же играют ведущую роль в развитии пневмоний, не чувствительны к гентамицину. 2. При введении обычных доз этого антибиотика в бронхолегочной системе не достигается необходимая его концентрация. 3. Гентамицин обладает высокой ото- и нефротоксичностью. Последнее делает этот препарат особенно опасным для детей. Для лечения же современных пневмоний существуют такие антибиотики, как амоксициллин клавулат, цефалоспорины второго и следующих поколений и другие.

К сожалению, в нашей стране выходит очень мало книг по рациональному применению антибиотиков и врачам трудно ориентироваться в большом числе современных препаратов. В то же время в развитых странах, например, в Америке, ежегодно выпускаются справочники по данному вопросу. Решая вопрос применения антибиотиков, следует помнить о наличии антибиотика выбора и резерва. При наличии возможностей всегда лечение следует начинать с препарата выбора и лишь при его отсутствии или неэффективности переходить к антибиотику резерва.

Следует помнить, что терапия будет наиболее эффективной возможно она окажется и более дешевой) при применении с самого начала препарата выбора. Поэтому, амбулаторным больным, а также первично поступающим в стационар, антибиоти- котерапию нужно начинать именно с препарата выбора и лишь при отсутствии эффекта переходить к препарату "резерва. Здесь сразу следует пояснить, что понимается под эффективностью препарата. Антибиотик эффективен, если на третьи сутки есть положительная динамика в инфекционном процессе. Если к концу третьих суток нет динамики -антибиотик следует заменить на новый из группы выбора или резерва.

В фармакотерапии есть еще понятие о курсовой эффективности. Курс эффективен в том случае, если хорошее действие отмечается в пределах 10 дней лечения. Поэтому при подавляющем большинстве инфекций курс лечения должен длиться 7-14дней. Продолжение применения одного и того же антибиотика более 14 дней (за исключением случаев сепсиса, хронических остеомиелитов и еще ряда инфекций) IV бессмысленно.

Не следует забывать и о таком важном стратегическом аспекте антибио- тикотерапии, как появление устойчивых штаммов бактерий. При рациональном применении антибиотиков этот процесс значительно замедляется и срок «жизни» многих антибиотиков значительно удлиняется, что имеет немаловажное значение для медицины, экономики, больных.

Необходимо обратить внимание и еще на одно обстоятельство. Речь идет о том, что в отечественных фармакотерапевтических справочниках все фторхинолины считаются не показанными или противопоказанными у детей. Между тем, за рубежом в последние годы появляется все большее число работ, авторы которых применяли фторхинолиновые антибиотики у детей с тяжелыми бронхолегочными, кишечными, тканевыми и другими инфекциями. При этом отмечен очень высокий эффект, а побочных явлений было не больше, чем при применении других антибиотиков. Никаких изменений в суставах также обнаружено не было. В связи с этим в настоящее время имеется тенденция пересмотра данного вопрос. Необходимо обратить внимание и еще на одно обстоятельство. Речь идет о том, что в отечественных фармакотерапевтических справочниках все фторхинолины считаются не показанными или противопоказанными у детей. Между тем, за рубежом в последние годы появляется все большее число работ, авторы которых применяли фторхинолиновые антибиотики у детей с тяжелыми бронхолегочными, кишечными, тканевыми и другими инфекциями. При этом отмечен очень высокий эффект, а побочных явлений было не больше, чем при применении других антибиотиков. Никаких изменений в суставах также обнаружено не было. В связи с этим в настоящее время имеется тенденция пересмотра данного вопрос Возможно, что в нашей стране пока их следует применять либо при крайне тяжелых инфекциях (муковисцидозные поражения легких, наличие полирезистентности к другим антибиотикам, тяжелые остеомиелиты и т.д.). Суточная доза фторхинолинов в этих случаях мг/кг/сутки внутрь и 7 мг/кг/сутки внутривенно.

Нельзя не сказать несколько слов и об этиотропности лечения антибиотиками. Показано, что при наличии возможности необходимо выделение возбудителя болезни, его типирование и определение чувствительности к антибиотикам. Хотя современные стандартные тесты не выявляют всех форм резистентности флоры к антибиотикам, тем не менее, учет чувствительности к антибиотикам может сыграть положительную роль в лечении. Тем более, что в этих вопросах в Дагестане, наличие Института питательных сред, обеспечивает высокую качественную возможность такого определения.

Автор прекрасно понимает, насколько сегодня в России трудно приходится врачу, стоящему перед выбором антибиотика. Нередко, особенно в стационарах, выбор определяется не по его рациональности, не по его первоочередности, а по наличию того или иного препарата. В полик- линической же практике нередко ведущим, определяющим выбор, фактором является его цена.

К сожалению, целый ряд современных антибиотиков «не по карману» многим нашим гражданам, например, такие, как тиенамы, парентеральные фторхинолины и, особенно, гликопептиды и другие. Однако, даже в этой ситуации, по возможности, следует стараться вести рациональный подбор антибиотиков по группам, их показанности, с учетом того, какой из них является препаратом выбора, а какой - резерва. К этому вопросу всегда надо подходить творчески - или прямо спрашивая больного о его финансовых возможностях или определяя их по его внешнему виду и анамнезу.

В стране капитала, каковым ныне себя заявляет Россия, двойные стандарты неизбежны и закономерны. Богатенький может себе позволит лечиться самыми современными антибиотиками и не только, бедненькому же остается лишь «по одежке протягивать ножки». ИНОГО НЕ ДАНО.