Повышение эффективности медико-экономического контроля при оказании медицинской помощи в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения Михайлов В.Г. ТФОМС Свердловской области 2006

Вопросы Задача экспертизы Задача экспертизы Модель экспертизы и критерий обоснованности Модель экспертизы и критерий обоснованности Реализация и результаты Реализация и результаты Информационные массивы Информационные массивы Опыт, надежды, перспективы Опыт, надежды, перспективы

Задача проведения экспертизы в сфере ответственности врача выявить ущерб от необоснованного назначения ЛС, оценить его стоимость, применить финансовые санкции 1

Схема проведения экспертизы Реестр посещений: тариф посещ. Реестр посещений: индекс за выписку Реестр оплаченных рецептов План-задание на экспертизу Акт экспертизы Рекламация Посещение поликлиники Выписка рецепта ДЛО Отпуск ЛС Автоматизированное выявление рецептов с подозрением на необоснованность Экспертиза Финансовые санкции 2

Критерий обоснованности назначений ФТ [max(Рентабельность), min(Риск)] Государственные источники финансирования здравоохранения должны оплачивать только те медицинские услуги и ту фармакотерапию, которые с высокой долей вероятности, (равно с низким риском) и возможной экономичностью приведут к декларируемым конечным результатам (снижение частоты, тяжести, экстренности госпитализаций, о сложнений, числа вы зовов СМП, летальности, смертности) и ту фармакотерапию, которые с высокой долей вероятности, (равно с низким риском) и возможной экономичностью приведут к декларируемым конечным результатам (снижение частоты, тяжести, экстренности госпитализаций, о сложнений, числа вы зовов СМП, летальности, смертности) 2

Направления экспертизы (на что жалко тратить деньги ДЛО) ЛС без наличия показаний по профилям или вне доказанных терапевтических ниш; ЛС без наличия показаний по профилям или вне доказанных терапевтических ниш; ЛС с низким уровнем доказательств без назначения базовой терапии; ЛС с низким уровнем доказательств без назначения базовой терапии; ЛС из числа более дорогих, но равноэффективных аналогов без обоснования неэффективности и/или побочного действия ЛС 1- го ряда; ЛС из числа более дорогих, но равноэффективных аналогов без обоснования неэффективности и/или побочного действия ЛС 1- го ряда; Синонимическая замена в пользу более дорогих синонимов без обоснования неэффективности и/или побочного действия ЛС 1- го ряда; Синонимическая замена в пользу более дорогих синонимов без обоснования неэффективности и/или побочного действия ЛС 1- го ряда; Оплата завышенных количеств ЛС по сравнению со среднетерапевтическими по причине неделимости упаковок; Оплата завышенных количеств ЛС по сравнению со среднетерапевтическими по причине неделимости упаковок; ЛС в условиях недостаточной активности лечения (например, 5 рецептов из 12 достоверно необходимых оплачиваются напрасно. ЛС в условиях недостаточной активности лечения (например, 5 рецептов из 12 достоверно необходимых оплачиваются напрасно. 2

Проблемы формализации для диагностики случаев необоснованности Нечеткие показания для назначений ЛС; Нечеткие показания для назначений ЛС; Неверное кодирование врачами в рецептах причин назначения ЛС, недостаточность МКБ для идентификации объемов лечения; Неверное кодирование врачами в рецептах причин назначения ЛС, недостаточность МКБ для идентификации объемов лечения; Большое число ЛС и диагнозов, состояний пациентов; Большое число ЛС и диагнозов, состояний пациентов; Наличие минимальной доказательной базы применимости ЛС; Наличие минимальной доказательной базы применимости ЛС; Неоднозначность организационных основ назначения ЛС (например, онкология); Неоднозначность организационных основ назначения ЛС (например, онкология); Минимальная база критериев результативности фармакотерапии; Минимальная база критериев результативности фармакотерапии; Диктат фармацевтов над клиническими службами («…извольте лечить тем, что есть…»); Диктат фармацевтов над клиническими службами («…извольте лечить тем, что есть…»); Большое число разнообразных баз данных, комплексный характер обработки. Большое число разнообразных баз данных, комплексный характер обработки. 2

Реализация экспертизы обоснованности ЛС в Свердловской области (1 этап) Автоматизированное формирование плана-задания за отчетный период ( месяц, квартал): при несоответствии ЛС коду заболевания в рецепте при несоответствии ЛС коду заболевания в рецепте (код 1), (код 1), при превышении количества ЛС среднемесячной терапевтической дозе (код 4), при превышении количества ЛС среднемесячной терапевтической дозе (код 4), при выписке ЛС в период пребывания пациента в стационаре; при выписке ЛС в период пребывания пациента в стационаре; 3

Реализация экспертизы обоснованности ЛС в Свердловской области (2 этап) По случайной выборке в объеме 100 амбулаторных карт по каждому ЛПУ произвести проверки: Отсутствия записи о выписке рецепта; Отсутствия записи о выписке рецепта; Отсутствие записи об обоснованности назначения ЛС (отметки о приеме, записи об осмотре, диагноза и т.п.); Отсутствие записи об обоснованности назначения ЛС (отметки о приеме, записи об осмотре, диагноза и т.п.); Назначение ЛС без проведения дополнительных лабораторно- инструментальных методов обследования; Назначение ЛС без проведения дополнительных лабораторно- инструментальных методов обследования; Отсутствие записи консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора специфических препаратов Отсутствие записи консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора специфических препаратов Назначения 5 и более льготных препарата одномоментно или 10 и более в течение 1 месяца без решения врачебной комиссии Назначения 5 и более льготных препарата одномоментно или 10 и более в течение 1 месяца без решения врачебной комиссии 3

I10: Артериальная гипертензия Бетаферон 3

2 марта февраля – 15 марта 3

Результаты экспертизы по ДЛО Период экспертиз ы Число рецептов Число рецептов с дефектами Стоимость рецептов, тыс. руб. Сумма финансовых санкций МУ, тыс. руб. 2 полугодие 2005 года (20,0%) месяца 2006 года (18,1%) ИТОГО (19,4%)

Ошибки назначения ЛС в разрезе причин дефектов Дефекты назначенияПоказатель, шт.Доля, % Отсутствие в медицинской карте больного записи о выписке рецепта или/ и копий рецепта на него 8310,37 Необоснованное назначение ЛС (Ош. 1) ,75 Назначение 5 и более ЛС одномоментно или более 10 ЛС в месяц без решения ВК 3040,14 Назначение одному больному ЛС в количестве превышающем максимальную дозу приемов (Ош.4) ,04 Отсутствие в карте записи врача об обоснованности назначения (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза и т.д.) 10040,45 Назначение ЛС без проведения дополнительных методов обследования 4340,19 Отсутствие записи консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора ЛС 670,03 Назначение ЛС во время пребывания больного на стационарном лечении 67403,02 Итого

Фрагмент БД «Соответствие ЛС диагнозу» База данных состоит из 2400 записей, содержит информацию о 60 группах патологий, что составляет около 80% стоимости всей фармакотерапии ДЛО 4

Фрагмент БД «Среднемесячные терапевтические дозы» База данных содержит 717 записей, актуализируется в связи с изменениями Перечня ЛС МЗиСР РФ 4

Фрагмент таблицы «Дополнительные исследования, необходимые для назначения некоторых ЛС» 4

кол-во сумма(тыс.руб.) % неправильно рецептов назначенных ЛС ,0 20,9% ,3 8,91% ,7 7,96% ,1 4% ,0 3% Влияние стандартизации и экспертизы на изменение структуры назначений БА Стандарты Экспертиза Рекламации Нужны новые СЛП 5

Частота (в %) назначения ЛС для лечения АГ в разных странах и Свердловской области Частота (в %) назначения ЛС для лечения АГ в разных странах и Свердловской области 5

Результаты программы по Бронхиальной астме г. Екатеринбург Показатели Летальность,%0,50,20,1 Экстренная госпитализация,% 55,844,633,9 Средн. койко-день, сутки Астмат.статус,%