Лечение инфекций верхних дыхательных путей у детей с позиций доказательной медицины Иркутский государственный медицинский университет Кафедра детских инфекционных болезней, д. м. н. Ильина С. В.

ЕЩЕ МОЙ ДЕДУШКА ЛЕЧИЛ ЭТИМ ПРЕПАРАТОМ НАШ ПРЕПАРАТ ОРГИНАЛЬНЫЙ, А У НИХ – ДЖИНЕРИК, ЗНАЧИТ ХУЖЕ НА ЭТУ ТЕМУ ДАЖЕ ДИССЕРТАЦИЯ ЗАЩИЩЕНА

Cochrane Collaboration ( Кохрейн Коллаборейшн ) Международная некоммерческая организация Главная задача - составление систематизированных обзоров, которые регулярно публикуются в электронном виде и доступны в сети Интернет или на компакт - дисках под названием The Cochrane Database of Systematic Reviews 52 рабочих группы - участвуют врачи, исследователи, больные и другие лица, заинтересованные в создании научно обоснованной медицины Поиск всех публикаций о когда - либо проведенных клинических испытаниях во всех странах, отбор рандомизированных исследований, составление мета - анализов

МЕТА-АНАЛИЗ Преимущества мета - анализа : обобщение нескольких исследований работает в условиях избытка информации каждый год публикуется большое количество статей обобщает несколько исследований и поэтому меньше зависит от отдельных находок, чем индивидуальные исследования может обнаруживать систематические ошибки увеличение статистической мощности Мета - анализ заключается в том, что количественные данные нескольких исследований обрабатываются так, как будто это было одно большое исследование

УровеньТип данных 1а1аМетаанализ рандомизированных контролируемых исследований ( РКИ ) 1b1b Хотя бы одно РКИ 2а2аХотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации 2b Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование 3 Хорошо выполненные неэкспериментальные исследования : сравнительные, корреляционные или « случай - контроль » 4 Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ Квазиэкспериментальное исследование - исследование, в котором методы сбора и анализа данных по степени контроля максимально приближены к экспериментальному исследованию

СТЕПЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИИ А. Доказательства убедительны : есть веские доказательства в пользу применения данного метода В. Относительная убедительность доказательств : есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение С. Достаточных доказательств нет : имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств D. Достаточно отрицательных доказательств : имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации Е. Веские отрицательные доказательства : имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.

Метод леченияУровень доказательности Степень рекомендации Местные кортикостероиды b А Длительные курсы антибиотиков b А Бактериальные лизаты b А Ирригационная терапия b А Антилейкотриены С Муколитики С Антигистаминные препараты -D Системные кортикостероиды -D Инъекционные кортикостероиды -D Назальные деконгестанты -D Ингибиторы протонной помпы -D Фитотерапия -D Короткие курсы антибиотиков b (-) C Антимикотики b (-) C Хирургическое лечение ( эндоскопическое ) b А Спорные вопросы в лечении хронического риносинусита ( без полипов ) José Maria Guilemany; Isam Alobid; Joaquim Mullol Expert Rev Resp Med. 2010;4(4):

OM-85 ( Бронхомунал ) в профилактике рецидивирующих инфекций дыхательных путей В анализ включены 8 рандомизированных, двойных слепых плацебоконтролируемых исследований (11 исключены ) Наблюдение за детьми с рецидивирующими ОРИ в течение 6 месяцев В группе, получавшей ОМ -85 ( n=435 ) имели более 3 х эпизодов ОРИ за 6 мес. 32% детей, в группе, получавшей плацебо ( n=4 16) – 58,2% Вывод : ОМ -85 снижает число инфекций респираторного тракта у детей Schaad UB., 2010

« СТАНДАРТНЫЙ НАБОР » В ЛЕЧЕНИИ ОРЗ У РЕБЕНКА « Противовирусный препарат » – может быть все, что угодно « От кашля » - все, что угодно – муколитики, отхаркивающие, противокашлевые средства « Капли в нос » – обычно деконгестанты, иногда по 2 сразу. В последнее время все чаще солевые растворы « От красного горла » - Тантум Верде ( как без него ) Может быть и Гексорал либо Йокс Иногда + антибиотик ( любой ) « От температуры » – даже если 37,5. Как правило – Нурофен

Лечение ОРИ ( ринит и фарингит ) с позиций доказательной медицины Степень рекомендации Паровые ингаляцииС Антигистаминные препаратыВзрослые и подростки – С Дети - Е ДеконгестантыВзрослые и подростки – С Дети - D Комбинированные препараты ( антигистамины + деконгестанты ) Взрослые и подростки – В Дошкольники - Е Отхаркивающие препараты ( гвайфинезин ) и противокашлевые средства Взрослые и подростки – D Дети - Е Антипиретики, НПВСВ ( при наличии показаний ) Цинка глюконатЕ Антибиотики D Интерферон D Аскорбиновая кислотаС ( W. Feldman Evidence-Based Pediatrics, 2000) ДОКАЗАНА ВЫСОКАЯ ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ !!!

Использование антигистаминных препаратов в терапии ОРИ ( метаанализ ) 32 исследования, 35 сравнений (8930 пациентов с простудными заболеваниями ) Отсутствует какой - либо клинически значимый эффект при использовании антигистаминных препаратов в качестве монотерапии Для антигистаминных препаратов первого поколения, была отмечена незначительная эффективность в отношении купирования симптомов ринореи Комбинация антигистаминных препаратов и деконгестантов не эффективна при использовании у маленьких детей У детей старшего возраста и взрослых была продемонстрирована эффективность как в достижении выздоровления, так и в отношении назальной симптоматики Остаётся до конца не ясным, являются ли данные эффекты клинически значимыми Sutter A.I. et al, 2003

АНТИБИОТИКИ Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. АНТИБИОТИКИ ПОКАЗАНЫ : Синусит Отит Пневмония Антибиотики при неосложненном ОРЗ и при гнойном рините – нет доказательств эффективности

ВЫБОР ПРЕПАРАТА Ограничение использования антибиотиков Вакцинация Изменение спектра возбудителей Россия : Вакцинация против гемофильной инфекции – группы риска Против пневмококковой инфекции – не проводится Россия : Рецептурная продажа антибиотиков – сохранение чувствительности к многим препаратам

Пенициллин Амоксициллин Амоксициллин / клавуланат Цефтриаксон Азитромицин Хлорамфеникол Спирамицин Клиндамицин Кларитромицин Тетрациклин Ко-тримоксазол Число штаммов – 7 15 ( ПеГАС- III ) Умереннорезистентные штаммы Резистентные штаммы ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННОРЕЗИСТЕНТНЫХ И РЕЗИСТЕНТНЫХ S. pneumoniae ( гг.) НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск, ,1 2,1 0,9 6,4 1,6 5,7 1,0 5,3 3,1 21,5 22,4 16,6 0 7,1 Левофлоксацин

Рекомендации американского общества инфекционных болезней по лечению бактериальных риносинуситов Антибиотик выбора – АМОКСИЦИЛЛИН / КЛАВУЛАНАТ Не рекомендуются : кларитромицин, азитромицин, триметаприм / сульфаметоксазол, 2 и 3 поколение цефалоспоринов Препараты второго ряда У взрослых - доксициклин У детей - комбинация пероральных цефалоспоринов 3 поколения и клиндамицина при наличии аллергии на пенициллин ( не I типа !!!) У детей с аллергией на пенициллин I типа – левофлоксацин При неэффективности стартового антибиотика или при высоком риске резистентности могут использоваться фторхинолоны Anthony W. Chow, MD, 2012 Diagnosing and Treating Rhinosinusitis: New Guidelines: Antibiotic Treatment for Rhinosinusitis

19 СТАНДАРТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Название стандартаКо-амоксиклавАмоксициллинЦефиксим Стандарт медицинской помощи больным синуситом (Приказ МЗиСР РФ от г. 289) Средство для лечения Не рекомендуется Стандарт медицинской помощи больным пневмонией (Приказ МЗиСР РФ от г. 263)

Пероральные цефалоспорины поколения ЦЕФИКСИМ ( Цефспан, Супракс ) ЦЕФТИБУТЕН ( Цедекс ) Более активны против грамотрицательной флоры - H.influenzae, M.catarrhalis, N.gonorrhoeae и семейства Enterobacteriaceae Показания Обострение хронического бронхита, вызванное H.influenzae или M.catarrhalis Инфекции МВП, вызванные полирезистентной флорой Шигеллез Гонорея Пероральный этап ступенчатой терапии после применения парентеральных цефалоспоринов III-IV поколения Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2004

БГСА - тонзиллит Степень рекомендации Пенициллин ( Амоксициллин ) А Макролиды ( альтернатива пенициллину у детей с аллергией ) А Оральные цефалоспориныА ( нет преимуществ перед пенициллиновым рядом ) Другие антибиотики ( Клиндамицин ) В Другие группы не обеспечивают эрадикацию

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ ( дети младше 2 х лет ) АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯСтепень рекомендации Длительность терапии 10 днейА Ребенок не получал антибиотики в течение последнего месяца Амоксициллин ( стандартная доза ) А Ребенок получал антибиотики в течение последнего месяца Нет эффекта от лечения в течение 3 х дней Амоксициллин ( высокая доза ) Амоксициллин - клавуланат ( стандартная или высокая доза ) Цефуроксим аксетил В Амоксициллин: стандартная доза 40 мг/кг высокая доза мг/кг Амоксициллин-клавуланат: стандартная доза по амоксициллину 40 мг/кг (+клавуланат 1:4) высокая доза по амоксициллину мг/кг (+клавуланат 1:7) Цефуроксим аксетил 30 мг/кг

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ ( дети 2 х лет и старше, неосложненный отит ) АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯСтепень рекомендации СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ США Короткий курс (5-7 дней ) Амоксициллин ( стандартная доза ) А СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШИНСТВА ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАН Задержка с назначением антибиотиков на 2-3 дня Наблюдение, обезболивающая терапия при наличии эффекта Если боль персистирует – короткие курсы амоксициллина С

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ ( дети 2 х лет и старше ) АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ Степень рекомендации Ребенок получал антибиотики в течение последнего месяца Амоксициллин ( высокая доза ) Амоксиклав ( стандартная или высокая доза ) Цефуроксим аксетил В Нет эффекта от лечения в течение 3 х дней Амоксиклав ( стандартная или высокая доза ) Цефуроксим аксетил Цефтриаксон внутримышечно Клиндамицин В АнтибиотикопрофилактикаА Тимпаностомическая трубкаА ВакцинопрофилактикаВ Другие рекомендации ( отказ от пустышек, диета и т. д.) С РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ОТИТ ( профилактика рецидивов )

ЛЕЧЕНИЕ ФЕБРИЛЬНОЙ ЛИХОРАДКИ Степень рекомендации Антипиретики ( основываясь на состоянии дискомфорта у детей ) А Физические методы охлаждения ( основываясь на состоянии дискомфорта у детей ) С Выбор препарата В детской практике допустимы только 2 препарата: Ацетаминофен (парацетамол) и Ибупрофен (Нурофен, Ибуфен) ВОЗ рекомендует Ацетаминофен (экономические соображения) В Кохрейновских обзорах показана равная эффективность и безопасность обеих препаратов Есть исследования, показывающие большую безопасность парацетамол у детей, младше 2х лет Комбинации препаратов не оправданы Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010

Основные проблемы применения лекарственных средств в педиатрии Более 50% назначаются нерационально 50% пациентов неправильно их применяют 10% всех госпитализаций связано с побочным действием лекарств 70-80% лекарств, применяемых в педиатрии, не проходили клинические исследования у детей Е. И. Алексеева, Л. С. Намазова, 2007 Основная проблема фармакотерапии в педиатрии – безопасность лекарственных средств!

ДИМЕКСИД ( диметилсульфоксид ) Противовоспалительный препарат для наружного применения В составе комплексной терапии : заболевания опорно - двигательного аппарата ; ушибы, растяжения связок, травматические инфильтраты ; гнойные раны, ожоги, радикулит, трофические язвы, фурункулез, в кожно - пластической хирургии - консервирование кожных гомотрансплантатов. Накожно, в виде аппликаций и орошений ( промываний ) Вещество Ампициллин ( РЛС ) – способ применения – внутрь, внутримышечно и внутривенно

Я постоянно привожу мысль, что есть только одна медицина - научная, что нет никакой другой, особой практической медицины. К каждому больному врач должен подходить в полном вооружении современных научных знаний. Кисель А.А.