ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА Роль патогенетической терапии Р.Б. Хасанова Пермь 2011

Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).

Распространенность ВП В США ежегодно регистрируется 5-6 млн. заболевших ВП В США ежегодно регистрируется 5-6 млн. заболевших ВП В России официальная статистика МЗ насчитывает более 440 тыс. больных в год (данные ВОЗ) В России официальная статистика МЗ насчитывает более 440 тыс. больных в год (данные ВОЗ) Согласно расчетным данным в России ВП болеют более 1,5 млн. людей в год!!!! (Чучалин А.Г. 2010) Согласно расчетным данным в России ВП болеют более 1,5 млн. людей в год!!!! (Чучалин А.Г. 2010) Заболеваемость ВП в России ежегодно растет Заболеваемость ВП в России ежегодно растет По данным ВОЗ, ВП занимает 1 место смертности среди всех инфекционных заболеваний!

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ СЕГОДНЯ – ЭТО… Заболеваемость: / 1000 () 40 – 60% из числа заболевших госпитализируются 10% из числа госпитализируемых поступают в ОИТ ЛЕТАЛЬНОСТЬ Отделение общего профиля ОИТ 8-10%28% Anevlavis, Bouros. Expert Opin Pharmacother 2010; 11: 361 Torres, Rello. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 782

Патогенез внебольничной пневмонии Этиологический фактор (бактерии, вирусы) Сопутствующие факторы риска (хрон. болезни, курениеи пр.) Дисфункция реснитчатого эпителия; Нарушение МЦК Адгезия бактерий к клеткам бронхиального дерева Колонизация бактерий в эпителии, повреждение мембраны клеток Выработка эндо- и экзотоксинов Нарушение легочной ткани, повреждение др. органов и систем S. pneumoniae

ГДЕ ЛЕЧИТЬ ВП? «…определение места лечения пациента с ВП остается «искусством медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания…» «…определение места лечения пациента с ВП остается «искусством медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания…» ATS, 2001 на дому в стационаре

Где лечить ВП? Терапевт – главное звено в успешной терапии ВП Амбулаторное лечение Лечение в стационаре Отделение общего профиля Отделение интенсивной терапии Терапе вт

Антибактериальная терапия Патогенетическая терапия Симптоматическая терапия Основные направления терапии внебольничной пневмонии Антибактериальная терапия при ВП Назначается ОДНОВРЕМЕННО с патогенетической терапией + +

Значение патогенеза пневмонии при выборе терапии Этиотропная и патогенетическая терапия должны применяться одновременно с первых дней лечения ВП Нарушение МЦ К Образование патологической слизи Окислительный стресс S. pneumoniae Воспаление Адгезия и колонизация бактерий Антибактериальная терапия + Муколитики + Антиоксиданты Этиологический фактор вызывает воспаление, бактериальную обсемененность и окислительный стресс

А – адекватная терапия Б – бактериальная эрадикация В – выздоровление пациента АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

НЕАДЕКВАТНАЯ АБТ ВП: последствия… Возбудитель «не прикрыт» Устойчивость возбудителя к АБТ Задержка с началом АБТ Неадекватный режим дозирования последствия установленныепотенциальные летальност летальность длительность госпитализации стоимость лечения устойчивость к антибиотикам терапевтическа я неудача* * при применении антибиотиков, ранее эффективных

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТОРЫ ВЫБОРА АДЕКВАТНОЙ АБТ ВП Антимикробная активность в отношении большинства вероятных возбудителей заболевания Структура антибиотикорезистентности Эпидемиологические характеристики (возраст, сопутствующие заболевания, путешествия и пр.) Профиль безопасности (НЯ, лекарственные взаимодействия) Параметры PK/PD Стоимость Приверженность клиническим рекомендациям TM File, Jr. Community-acquired respiratory infections. Antimicrobial management. NY, USA (с дополнением) Antimicrobial management. NY, USA (с дополнением)

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВП Этиология ВП* не устанавливается в 50-70% случаев * у госпитализированных пациентов GD Fang et al. Medicine (Baltimore) 1990;69:307 A Ruiz-Gonzalez et al., Am J Med 1999; 106: 385 TMJr File, JS Tan. Curr Opin Pulm Med 1997; 3: 89 TJ Marrie et al. Respir Med 2005; 99: 60

ЭТИОЛОГИЯ ВП У ВЗРОСЛЫХ 20 – 60% 3 – 10% 4 – 6% 1 – 6% 2 – 8% TM File, Jr. Respiratory tract infections. London, UK – 5%

ФАКТОРЫ, МОДИФИЦИРУЮЩИЕ ЭТИОЛОГИЮ ВП Сопутствующие заболевания Предшествовавшая АБТ Степень тяжести заболевания Актуальная этиология ВП

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ВП У ВЗРОСЛЫХ β-Лактамы Макролиды «Респираторные»фторхинолоны

Вопрос практикующего врача Вопрос практикующего врача: «Какой антибиотик предпочтительнее ?»

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ВП у ВЗРОСЛЫХ* Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в амбулаторных условиях Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин или Макролид* (внутрь) Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам± макролид или Новый фторхинолон** (внутрь) *- азитромицин, кларитромицин и др. **- левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин * согласительные рекомендации РРО / МАКМАХ, 2010 г.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ВП у ВЗРОСЛЫХ* Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в условиях стационара Отделение общего профиляβ-Лактам +макролид (в/в*) или Новый фторхинолон** (в/в*) Отделение интенсивной терапииβ-Лактам +макролид (в/в) или Новый фторхинолон** + цефалоспорин III*** *- Предпочтительная ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначением антибиотиков внутрь **- левофлоксацин, моксифлоксацин ***- цефтриаксон, цефотаксим проект согласительных рекомендаций РРО и МАКМАХ * проект согласительных рекомендаций РРО и МАКМАХ

СТАРТОВАЯ АБТ ВП у ВЗРОСЛЫХ в АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ % Азитром ицин лин Амоксициллин. Амокси/клавул. Кларитромицин Ципрофлоксацин Левофлоксацин Цефтраксон Цефтриаксон Цефиксим Цефотаксим Цефазолин n C.Рачина. Росс Мед Вести 2010; 3: 17-25

Частота назначения антибиотиков при ВП в стационарных и амбулаторных условиях. Пермь 2010ПрепаратыСтационарПоликлиника Амоксициллин-27,2% Амоксициллин/ клавуланат2,7%20,7% Цефалоспорины: цефтриаксон, цефатаксим42%80,1%19,9%23,6%86,2%13,8% Макролиды29,9%18,5% Респираторные ФХ16,3%6% Ципрофлоксацин9,1%4%

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ИСХОДАМ ЛЕЧЕНИЯ Внебольничная пневмония г. Пермь, 2010

ОШИБКИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА Гентамицин – не активен в отношении пневмококка. Гентамицин – не активен в отношении пневмококка. Ампициллин per os – низкая биодоступность препрата. Ампициллин per os – низкая биодоступность препрата. Ко-тримоксазол – резистентность пневмококков и H.influenzae в России, кожные аллергические реакции. Ко-тримоксазол – резистентность пневмококков и H.influenzae в России, кожные аллергические реакции. Антибиотики+Нистатин (без иммунодефицита) – не обосновано ничем. Антибиотики+Нистатин (без иммунодефицита) – не обосновано ничем.

Последствия несоблюдения лечения Эффективные антибиотики становятся менее эффективными и вскоре перестают работать совсем Эффективные антибиотики становятся менее эффективными и вскоре перестают работать совсем

ПОРОЧНЫЙ КРУГ Несоблюдение Развитие резистентности Развитие резистентности Снижение эффективности

Значение патогенетической терапии пневмонии Патогенетическое лечение направлено на различные звенья патогенеза и является важнейшей частью рационального комплекса терапии больного с ВП: Среди муколитиков только N-Ацетилцистеин обладает муколитическим и антиоксидантным действием Противокашлевы е препараты Бронхолитики Муколитики Антиоксиданты Нелекарственна я терапия: лечебная гимнастика, массаж и пр. Патогенетическая терапия ВП

Кол-во исследований терапии пневмонии N-ацетилцистеин Бромгексин Амброксол Мукоактивные препараты и медицина доказательств N-ацетилцистеин самый доказанный и изученный среди муколитиков в лечении ВП! Рандомизирова нные клин. исследования Маркетинговые апробации Фармако- экономические исследование

Флуимуцил как муколитик разжижает и выводит слизь, как антиоксидант снижает воспаление, укорачивает сроки лечения и предупреждает развитие осложнений В очаге воспаления связывает и нейтрализует свободные радикалы Является предшественником внутреннего источника антиоксидантов- глутатиона Разрывает дисульфидные связи протеинов слизи, разрушает ее структуру Активен в отношении всех типов бактериальной слизи Муколитик Антиоксидант N-ацетилцистеин N-ацетилцистеин имеет максимум механизмов воздействия на патогенез пневмонии Инструкция по применению Флуимуцила

Активизирует движение реснитчатого эпителия Снижает вязкость слизи и эвакуирует ее из бронхов N-ацетилцистеин имеет прямое воздействие на патологическую слизь Verstraeten JM et al, 1979;70/1:71-81 % снижения вязкости и Плотности патологического секрета P=0,001 Действие на слизь ПлацебоNAC

Количество колоний у пациентов без Флуимуцила Количество колоний у пациентов с Флуимуцилом * * StreptococcusStaphococcusH. InfuenzaeS.pneumonaeи другие * P

Антиоксидантная терапия ВП имеет важное значение Слабость антиоксидантной защиты организма является одной из причин прогрессирования воспалительного процесса в бронхах и легких и изменения иммунной активности. Слабость антиоксидантной защиты организма является одной из причин прогрессирования воспалительного процесса в бронхах и легких и изменения иммунной активности. Это является основанием для назначения антиоксидантов в качестве средств метаболической коррекции Это является основанием для назначения антиоксидантов в качестве средств метаболической коррекции

N-ацетилцистеин подавляет бактериальное воспаление при ВП и нормализует иммунорегуляцию Respiration 2000;67: Gunma University: Masayuki Aihara, Kunio Dobashi, Masato Akyama, Ichiro Nasure При бактериальном воспалении Флуимуцил стимулирует секрецию ИЛ-10 и ИЛ-12 в альвеолярных макрофагах Влияние Флуимуцила на секрецию ИЛ-10 и ИЛ-12 в альвеолярных макрофагах Флуимуцил подавляет воспалительный ответ и обладает иммунорегуляторным действием (предотвращает избыточный иммунный ответ)

Прием Флуимуцила у больных ХОБЛ: Улучшает легочную функцию Снижает кол-во свободных радикалов Разжижает и выводит слизь Важно для хроническ их больных!!! !! N-ацетилцистеин особенно важен в терапии пневмонии у больных с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ) Улучшение легочной функции (ОФВ1 ) Снижение свободных радикалов в крови (d-ROMs test) Снижение вязкости слизи Изменения, %

Суточная доза, мг Флуимуцил имеет дозозависимый эффект: чем выше суточная доза, тем выше антиоксидантная активность N-ацетилцистеин – эффективный муколитик и антиоксидант в терапии ВП Изменение выраженности эффекта Флуимуцила, в зависимости от суточной дозы* *IFIGENIA, Hansen Антиоксидантный эффект Муколитический эффект

Частота назначения антибиотиков при ВП в стационарных и амбулаторных условиях. Пермь 2010ПрепаратыСтационарПоликлиника Амоксициллин-27,2% Амоксициллин/ клавуланат2,7%20,7% Цефалоспорины: цефтриаксон, цефатаксим42%80,1%19,9%23,6%86,2%13,8% Макролиды29,9%18,5% Респираторные ФХ16,3%6% Ципрофлоксацин9,1%4%

ВП в практике врача. Пермь, 2010 Госпитализация больных с ВП в стационары терапевтического и пульмонологического профилей в более половины случаев осуществляется в экстренном порядке, а не по направлению врачей поликлиник. Госпитализация больных с ВП в стационары терапевтического и пульмонологического профилей в более половины случаев осуществляется в экстренном порядке, а не по направлению врачей поликлиник. Отказ от госпитализации больных с осложненным течением ВП увеличивает процент затяжных пневмоний. Отказ от госпитализации больных с осложненным течением ВП увеличивает процент затяжных пневмоний. При вирусной инфекции в схемах лечения недостаточно используются противовирусные препараты, что служит фактором риска развития ВП. При вирусной инфекции в схемах лечения недостаточно используются противовирусные препараты, что служит фактором риска развития ВП.

ВП в практике врача. Пермь, 2010 В амбулаторных условиях в схемах назначения АБ при ВП преобладают β-Лактамные антибиотики (47,9%). Назначение макролидов – 18,5%, а респираторных ФХ – 6%. При неэффективности монотерапии антибиотиками часто назначаются АБ того же класса (β-Лактамные АБ), что затягивает разрешение ВП. на туберкулёз необходимо проводить в условиях пульмонологических отделений, что способствует более ранней диагностике. Лечение больных с ВП с подозрением на туберкулёз необходимо проводить в условиях пульмонологических отделений, что способствует более ранней диагностике.

ВП в практике врача. Пермь, 2010 У госпитализированных больных низкий процент комбинации β-лактамных АБ с макролидами, что увеличивает длительность пребывания больного в стационаре. У госпитализированных больных низкий процент комбинации β-лактамных АБ с макролидами, что увеличивает длительность пребывания больного в стационаре. Респираторные фторхинолоны действуют практически на все вероятные возбудители ВП. Наличие пероральной и парэнтеральной формы левофлоксацина и моксифлоксацина позволяют использовать их для ступенчатой терапии ВП. Респираторные фторхинолоны действуют практически на все вероятные возбудители ВП. Наличие пероральной и парэнтеральной формы левофлоксацина и моксифлоксацина позволяют использовать их для ступенчатой терапии ВП. По сравнению с 2005 годом в настоящее время в схемах лечения ВП в амбулаторных условиях не применяются АБ – цефазолин, гентамицин, ципрофлоксацин, бисептол По сравнению с 2005 годом в настоящее время в схемах лечения ВП в амбулаторных условиях не применяются АБ – цефазолин, гентамицин, ципрофлоксацин, бисептол

Совместный прием АБ и N-ацетилцистеина с первых дней лечения ВП усилит эффективность антибиотикотерапии и ускорит процесс выздоровления Совместный прием АБ и N-ацетилцистеина с первых дней лечения ВП усилит эффективность антибиотикотерапии и ускорит процесс выздоровления N-ацетилцистеин в лечении ВП является не только муколитиком, но и антиоксидантом N-ацетилцистеин в лечении ВП является не только муколитиком, но и антиоксидантом N-ацетилцистеин (флуимуцил) проявляет высокую антиоксидантную активность в дозе 1200 мг в сутки (2 таблетки) N-ацетилцистеин (флуимуцил) проявляет высокую антиоксидантную активность в дозе 1200 мг в сутки (2 таблетки) ВП в практике врача. Пермь, 2010

? ? Рекомендации и стандарты лечения Стереотипы лечения

Благодарю за внимание!!!