Патологические привычные действия у детей и подростков Ю.С.Шевченко Д.м.н., профессор, зав.кафедрой детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии

Патологически привычные действия (ППД) - это группа специфических расстройств, характерных для детей и подростков. Раскачивание телом и головой (яктация) Раскачивание телом и головой (яктация) Кусание ногтей (онихофагия) Кусание ногтей (онихофагия) Выдергивание волос (трихотилломания) Выдергивание волос (трихотилломания) Сосание пальцев и языка Сосание пальцев и языка Мастурбация, возникшая в допубертатном возрасте (онанизм) Мастурбация, возникшая в допубертатном возрасте (онанизм) Ряд элементарных поведенческих стереотипий Ряд элементарных поведенческих стереотипий

Распространенность: Распространенность: по данным разных авторов от 6 до 83% детей имеют указанные привычки в том или ином возрасте ином возрасте

Раскачивание телом или головой (яктация) могут быть : в форме раскачиваний в переднезадней или боковой плоскостях в форме раскачиваний в переднезадней или боковой плоскостях в форме биений головой о горизонтальную или вертикальную поверхности в форме биений головой о горизонтальную или вертикальную поверхности в виде кручений головой и др.стереотипий, ритм которых м.б. синхронным с ЧСС, соответствовать энцефалографическому ритму засыпания или меняться параллельно степени эмоционального возбуждения ребенка в виде кручений головой и др.стереотипий, ритм которых м.б. синхронным с ЧСС, соответствовать энцефалографическому ритму засыпания или меняться параллельно степени эмоционального возбуждения ребенка ( «гневливая яктация») ( «гневливая яктация»)

Раскачивание телом или головой (яктация) Одним из проявлений повышенной потребности в ритмической стимуляции м.б.особая страсть некоторых детей к качелям, ритмической музыке, другим внешним источникам ее. Одним из проявлений повышенной потребности в ритмической стимуляции м.б.особая страсть некоторых детей к качелям, ритмической музыке, другим внешним источникам ее.

Сосание пальцев и языка Вариантами сосания большого пальца являются: сосание др.пальцев, всей кисти, языка, губы, неба. Вариантами сосания большого пальца являются: сосание др.пальцев, всей кисти, языка, губы, неба. Рудиментарные и атипичные проявления этой привычки: сосание различных предметов, одежды, игрушек, страсть к соске и т.п. Рудиментарные и атипичные проявления этой привычки: сосание различных предметов, одежды, игрушек, страсть к соске и т.п.

Мастурбация В раннем и допубертатном возрасте типичное проявление – манипулирование половыми органами. В раннем и допубертатном возрасте типичное проявление – манипулирование половыми органами. Нередкое проявление -усиленное сжимание бедер, ерзание на стуле или лежа на животе, трение пахом о предметы, ноги взрослых. Нередкое проявление -усиленное сжимание бедер, ерзание на стуле или лежа на животе, трение пахом о предметы, ноги взрослых. Реже отмечается чрезмерное пристрастие детей к обнажению, телесному контакту. Реже отмечается чрезмерное пристрастие детей к обнажению, телесному контакту.

Онихофагия Типичные проявления: обгрызание ногтей на руках, реже ногах. Типичные проявления: обгрызание ногтей на руках, реже ногах. Может иметь свой вариант в виде привычки грызть карандаши, ручки, др.предметы, кусать язык, слизистую щек, скрипеть зубами. Может иметь свой вариант в виде привычки грызть карандаши, ручки, др.предметы, кусать язык, слизистую щек, скрипеть зубами. Нефагический вариант феномена представлен привычкой ломать, подергивать и ковырять ногти, крутить и перебирать пальцы рук. Нефагический вариант феномена представлен привычкой ломать, подергивать и ковырять ногти, крутить и перебирать пальцы рук.

Трихотилломания Типичный вариант: выдергивание собственных волос, бровей,ресниц, часто с последующим манипулированием ими, реже – проглатыванием. Типичный вариант: выдергивание собственных волос, бровей,ресниц, часто с последующим манипулированием ими, реже – проглатыванием. М.б. вариант, когда крутятся, подергиваются и выдергиваются не только свои, но и чужие волосы, волосы кукол, шерсть животных, все ворсистое пушистое, что попадается в руки. М.б. вариант, когда крутятся, подергиваются и выдергиваются не только свои, но и чужие волосы, волосы кукол, шерсть животных, все ворсистое пушистое, что попадается в руки. Рудиментарные и атипичные варианты: трихомания в виде страсти к собиранию волос с пола, расчесок с последующим их скручиванием, сосанием, щекотанием ими собственной кожи и т.п. Рудиментарные и атипичные варианты: трихомания в виде страсти к собиранию волос с пола, расчесок с последующим их скручиванием, сосанием, щекотанием ими собственной кожи и т.п.

Основные клинико-патогенетические группы системного поведенческого расстройства в форме ППД Первично-дизонтогенетические (неврозоподобные) ППД Первично-дизонтогенетические (неврозоподобные) ППД Вторично-энцефалопатические (неврозоподобные) ППД Вторично-энцефалопатические (неврозоподобные) ППД Вторично-невротические (психогенные) ППД Вторично-невротические (психогенные) ППД

Первично-дизонтогенетические (неврозоподобные) ППД возникают в грудном и раннем возрасте возникают в грудном и раннем возрасте отражают задержу созревания сомато-вегетативной регуляции и гиперкомпенсаторное усиление врожденных инстинктивных механизмов адаптации отражают задержу созревания сомато-вегетативной регуляции и гиперкомпенсаторное усиление врожденных инстинктивных механизмов адаптации

Вторично-энцефалопатические (неврозоподобные) ППД возникают вследствие вторичного нарушения сомато-вегетативных функций под влиянием соматогенных или церебрально- органических вредностей, декомпенсирующих ранее клинически не проявляющуюся органически измененную реактивность головного мозга. возникают вследствие вторичного нарушения сомато-вегетативных функций под влиянием соматогенных или церебрально- органических вредностей, декомпенсирующих ранее клинически не проявляющуюся органически измененную реактивность головного мозга.

Вторично-невротические (психогенные) ППД Возникают вследствие вторичного нарушения высшей нервной деятельности под влиянием психогенных вредностей, Возникают вследствие вторичного нарушения высшей нервной деятельности под влиянием психогенных вредностей, приводящих к функциональному расстройству более или менее нормально созревающих, но еще не достаточно закрепившихся и социализировавшихся природных механизмов психической саморегуляции. приводящих к функциональному расстройству более или менее нормально созревающих, но еще не достаточно закрепившихся и социализировавшихся природных механизмов психической саморегуляции.

Количественные и качественные признаки трансформации физиологических (или условно-патологических) поведенческих моделей в патологические феномены

Критерии перехода : 1 – учащение эпизодов осуществления тех или 1 – учащение эпизодов осуществления тех или иных инфантильных психомоторных реакций(сосание пальца, раскачиваний, манипуляций частями тела, собственными волосами) вместо естественной возрастной редукции либо возникновение их в возрасте свыше 3-х лет! 2 – увеличение продолжительности этих эпизодов в динамике 2 – увеличение продолжительности этих эпизодов в динамике 3 - сочетание указанных феноменов с другими 3 - сочетание указанных феноменов с другими признаками дизонтогенеза нервно-психического признаками дизонтогенеза нервно-психического развития (невропатия, задержка угасания рефлексов новорожденных и врожденных автоматизмов, отставание в психомоторном и речевом развитии, асинхрония психического развития по типу раннего детского аутизма)

4 -генерализация ранних онтогенетических форм поведения, распространение их на другие объекты (кручение собственных волос и матери, сосание и кусание все возрастающего числа предметов, одежды, белья, разнообразие способов раздражения гениталий). 4 -генерализация ранних онтогенетических форм поведения, распространение их на другие объекты (кручение собственных волос и матери, сосание и кусание все возрастающего числа предметов, одежды, белья, разнообразие способов раздражения гениталий). 5 - нарастание полиморфизма физиологических предшественников патологических привычек ( одновременное наличие у одного и того же ребенка стереотипных раскачиваний, сосания пальца или языка, манипулирование волосами или гениталиями в разных сочетаниях). 5 - нарастание полиморфизма физиологических предшественников патологических привычек ( одновременное наличие у одного и того же ребенка стереотипных раскачиваний, сосания пальца или языка, манипулирование волосами или гениталиями в разных сочетаниях). 6 - выход поведенческих реакций за первоначальные границы условий их осуществления ( появление стремления сосать палец не только перед едой или сразу после кормления, раскачиваться не только при засыпании, манипулировать телом в период активного бодрствования в нестесненном пространстве и в немонотонном окружении), что указывает на утрату компенсаторной роли рассматриваемых этологических штампов, приобретения ими качества автономного функционального образования. 6 - выход поведенческих реакций за первоначальные границы условий их осуществления ( появление стремления сосать палец не только перед едой или сразу после кормления, раскачиваться не только при засыпании, манипулировать телом в период активного бодрствования в нестесненном пространстве и в немонотонном окружении), что указывает на утрату компенсаторной роли рассматриваемых этологических штампов, приобретения ими качества автономного функционального образования.

7 – приобретение ими ритуального характера с жестко фиксированной последовательностью и сочетанием совершаемых действий, проявляющегося стереотипно, по типу клише, с отношением к ним как чуждым, болезненным, вредным, вызывающим чувство внутренней несвободы 7 – приобретение ими ритуального характера с жестко фиксированной последовательностью и сочетанием совершаемых действий, проявляющегося стереотипно, по типу клише, с отношением к ним как чуждым, болезненным, вредным, вызывающим чувство внутренней несвободы 8 – доминирование их над другими формами поведения, явное предпочтение этих действий доступной и прежде привлекательной игровой деятельности, общению, невозможность отвлечь, переключить внимание, упорный возврат к ним при прерывании, тугом пеленании, ограничении движений, взятии на руки, укачивании… 8 – доминирование их над другими формами поведения, явное предпочтение этих действий доступной и прежде привлекательной игровой деятельности, общению, невозможность отвлечь, переключить внимание, упорный возврат к ним при прерывании, тугом пеленании, ограничении движений, взятии на руки, укачивании…

9 – извращенный характер субъективного удовольствия, получаемого от совершения указанных действий, осуществление их, несмотря на чрезмерную интенсивность и болезненность, самоповреждения(вырывание волос, ушибы головы, щипание и кусание себя), сохранение привычки вопреки физическим наказаниям, смазывания пальца горечью. Выраженное проявление недовольства и протестное поведение в ответ на запреты (плач, беспокойство. капризы, вегетативные реакции, отказ от еды…) 9 – извращенный характер субъективного удовольствия, получаемого от совершения указанных действий, осуществление их, несмотря на чрезмерную интенсивность и болезненность, самоповреждения(вырывание волос, ушибы головы, щипание и кусание себя), сохранение привычки вопреки физическим наказаниям, смазывания пальца горечью. Выраженное проявление недовольства и протестное поведение в ответ на запреты (плач, беспокойство. капризы, вегетативные реакции, отказ от еды…)

Наличие одного из 3-х последних критериев, характеризующих переход продуктивно-дизонтогенетических феноменов в собственно продуктивные психопатологические образования (навязчивые действия, сверхценное поведение и неодолимые влечения). Наличие одного из 3-х последних критериев, характеризующих переход продуктивно-дизонтогенетических феноменов в собственно продуктивные психопатологические образования (навязчивые действия, сверхценное поведение и неодолимые влечения). Или любое сочетание более чем 2-х признаков из шести предыдущих дает основание уже в раннем возрасте говорить о переходе физиологических проявлений в патологические симптомы, требующие направленных лечебных и воспитательных воздействий. Или любое сочетание более чем 2-х признаков из шести предыдущих дает основание уже в раннем возрасте говорить о переходе физиологических проявлений в патологические симптомы, требующие направленных лечебных и воспитательных воздействий.

Ранние социально-психологические критерии приобретения индивидуальных привычек патологического качества. Противоречие проявлений привычного поведения социальны нормам конкретной общественной среды. Противоречие проявлений привычного поведения социальны нормам конкретной общественной среды. Внедрение привычных стереотипов в структуру естественной для ребенка игровой, познавательной, творческой и коммуникативной деятельности. Внедрение привычных стереотипов в структуру естественной для ребенка игровой, познавательной, творческой и коммуникативной деятельности. Нарушение формирования и соподчинения онтогенетических уровней общения (Лисина М.И,1986). Нарушение формирования и соподчинения онтогенетических уровней общения (Лисина М.И,1986). Отклонение в развитии, функционировании и взаимодействии онтогенетических уровней базальной системы эмоциональной регуляции за счет гиперфункции «уровня стереотипов» (по В.В.Лебединскому, 1990). Отклонение в развитии, функционировании и взаимодействии онтогенетических уровней базальной системы эмоциональной регуляции за счет гиперфункции «уровня стереотипов» (по В.В.Лебединскому, 1990).

Нозологическая представленность ППД в соответствии с первичными и заключительными диагнозами

Социально-психологическая характеристика рассматриваемых моделей представлена динамической осью: Социально-психологическая характеристика рассматриваемых моделей представлена динамической осью: нормальное инфантильное поведение - индивидуальная привычка – патологическое поведение нормальное инфантильное поведение - индивидуальная привычка – патологическое поведение Клинико-динамическая характеристика ППД представлена несколькими разноуровневыми осями: Клинико-динамическая характеристика ППД представлена несколькими разноуровневыми осями: - симптом-синдром-болезнь; - симптом-синдром-болезнь; - онтогенетический феномен- дизонтогенетический феномен- психопатологический феномен; - онтогенетический феномен- дизонтогенетический феномен- психопатологический феномен; - этап преходящих поведенческих реакций - этап устойчивого поведенческого стереотипа - этап вторичных личностных реакций на существующую привычку и ее последствия - этап преходящих поведенческих реакций - этап устойчивого поведенческого стереотипа - этап вторичных личностных реакций на существующую привычку и ее последствия

Клинико-этологический анализ ППД обнаружил видоспецифический характер рассматриваемых стереотипных форм поведения и идентичность их у человека и приматов и некоторых др.представителей высших позвоночных. Клинико-этологический анализ ППД обнаружил видоспецифический характер рассматриваемых стереотипных форм поведения и идентичность их у человека и приматов и некоторых др.представителей высших позвоночных. Это дает основание к рассмотрению их на эволюционно-биологическом уровне в рамках фило-онто-социогенетической оси (Ладыгина-Котс Н.Н.,1935,Корнетов А.Н,1990, Лурия А.Р, 1993 и др). Это дает основание к рассмотрению их на эволюционно-биологическом уровне в рамках фило-онто-социогенетической оси (Ладыгина-Котс Н.Н.,1935,Корнетов А.Н,1990, Лурия А.Р, 1993 и др).