Дисфункция эндотелия и расстройства ГЕМОСТАЗА Гильманов Александр Жанович

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА поддерживает жидкое состояние текущей по неповрежденным сосудам крови и способствует удержанию в ней форменных элементов, в случае повреждения сосуда осуществляет остановку кровотечения и участвует в регенерации тканей сосудистой стенки. Основные компоненты системы гемостаза: 1.Сосудистая стенка (ЭНТ, субЭНТ структуры) 2.Тромбоциты 3.Плазменные системы свертывания и противо- свертывания.

СТЕНКА СОСУДА Долгов В.В., Свирин П.В., 2005

ЭНДОТЕЛИЙ сосудистого тонуса - ответа гладкомышечных клеток на вазоактивные вещества, гемостаза (активность ТЦ) и фибринолиза, клеточного и гуморального иммунного ответа, синтеза факторов воспаления и их ингибиторов, миграции лейкоцитов в сосудистую стенку, осуществляет барьерные функции. Общая масса в организме – г Участвует в регуляции:

ЭНДОТЕЛИЙ компоненты базальной мембраны, коллаген III / IV (микрофибриллы), эластин, ламилин, протеазы и их ингибиторы, тромбоспондин, фибронектин, витронектин, гликозаминогликаны (гепарансульфаты), фактор Виллебранда (vWF). Синтезирует и поставляет в субэндотелий:

ЭНДОТЕЛИЙ И ТОНУС СОСУДОВ

ЭНДОТЕЛИЙ И ГЕМОСТАЗ электростатическое отталкивание тромбоцитов - одинаковый (+) заряд, дезагреганты - ПГ I 2 (простациклин), NО, АДФаза, синтез гепарансульфатов, тромбомодулина, (ПрS), фиксация комплексов АТ III-гепарин, тромбин – тромбомодулин - ПрС, выработка tPA, урокиназы,TFPI… В НОРМЕ - МОЩНЫЙ АНТИКОАГУЛЯНТНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ:

гемодинамические сдвиги ( АД, турбулентные потоки), вирусы, микроорганизмы, токсины, активирован- ные протеазы и липазы, иммунные комплексы, вазоактивных веществ (адреналин, серотонин, АТ-II, кинины, гистамин, никотин и т.д.), хроническая гипоксия и гипоксемия, вазотоксичных веществ - гомоцистеин, м-ЛПНП… ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ NO, ПГ I 2 ; выработка эндотелина-1 ---> ---> спазм сосуда, адгезия / агрегация тромбоцитов, экспозиция тканевого фактора (ф.III) на мембране, транслокация полярных фосфолипидов, высвобождение фактора Виллебранда (vWF), усиление синтеза ИАП (PAI-1), ИЛ-1,6,8, ФНО-, ф.V, синтез адгезивных молекул (V-, I-, PECAM, L-, Р- и Е- селектины, интегрины)… Обнажение субэндотелиальных структур (коллаген, фибронек-тин, витронектин, ламилин, тромбоспондин…)

МЕХАНИЗМЫ (ЭТАПЫ) ГЕМОСТАЗА 1.Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркулятор- ный) гемостаз. 2.Коагуляционный (плазменный, макроциркуля- торный) гемостаз. СОСУДИСТАЯ РЕАКЦИЯ спазм (первичный рефлекторный --> вторичный за счет серотонина, TXA 2, катехоламинов, эндотелина; выход АДФ --> активация ТЦ), вворачивание краев дефекта внутрь сосуда для уменьшения кровопотери.

Активация тромбоцитов тромбин + коллаген --> активация ФЛА 2 --> освобождение арахидоно- вой кислоты --> (ЦОГ) --> PGН 2, G 2 --> TXА 2 Адгезия тромбоцитов коллаген – vWF – ТЦ (ГП I b) Реакция высвобождения, агрегация тромбоцитов за счет АДФ, ТХ А 2, катехоламинов, вторично – за счет тромбина ( ГП V) и фибриногена (ГП IIb/IIIa) «Белый» тромбоцитарный тромб, ретракция сгустка ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Взаимодействие ТРОМБОЦИТЫ – - vWF - КОЛЛАГЕН Долгов В.В., Свирин П.В., 2005

3 сек 10 сек 5 мин Агрегация Коагуляция Образование фибрина Высвобождение ADP Адгезия СОСУДИСТО- ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

ПУТИ АКТИВАЦИИ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА XV Образование тромбина II Образование фибринаI Общий путь XIIXIIXVIII Внутренний путь VII Внешний путь Тканевой фактор III контактная пов-ть

КАСКАДНЫЙ МЕХАНИЗМ СВЕРТЫВАНИЯ контактная поверхность: (-) заряд, коллаген, … тканевой фактор (ф.III) XII XIIa HMWK PKPK XIXIа IX IXa·VIIIa·Ca 2 + VIIVIIa·III·Ca 2+ VIII X V Xa · Va · Ca 2+ Протромбиназа II протромбин IIa тромбин Фибриноген ( ф.I ) фибрин- мономер XIII XIIIa фибрин нераств. фибрин- полимер Ca 2+ ретракция сгустка на поверхности ТЦ Ca 2+ IIa Через поврежденную стенку сосуда XaXa

АКТИВНЫЕ ФЕРМЕНТНЫЕ КОМПЛЕКСЫ плазменного гемостаза Долгов В.В., Свирин П.В., 2005 Сборка – на ФЛ поверхности (тромбоциты, эндотелий)

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА Антикоагулянты - ограничивают скорость свертывания, предотвращают образование сгустка. Система фибринолиза – способствует растворению образовавшегося фибринового сгустка.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ СИСТЕМА Антитромбин-III – инактивирует тромбин (IIa), Ха, IXa, XIa, XIIa, HMWK, плазмин и другие факторы (кроме Vа и VIIIа). Кофактор - гепарин - увеличивает активность АТ-III до 1000 раз. на поверхности ЭНТ Протеин С (*К*) – активируется на поверхности ЭНТ, разрушает Va и VIIIa. Кофактор - протеин S. (*К*) 1 -Антитрипсин, 2 -макроглобулин, 2 -антиплазмин, анти-С1 - инактивируют XIa, XIIa, калликреин. Кофактор гепарина II - ингибирует IIa (тромбин). синтез – в ЭНТ клетках TFPI – ингибитор комплекса III-VIIa, синтез – в ЭНТ клетках.

СИСТЕМА ПРОТЕИНА С Протеин С неактивный Va, VIIIa разрушение факторов, ограничение гемостаза Тормозят активацию: Гипоксия Эндотоксины Гомоцистеин - печень Протеин С активный Активация фибринолиза печень C4b Протеин S вит. К тромбин тромбомодулин тромбин –(ВН)- тромбомодулин вит. К своб. ПрS ЭНДОТЕЛИЙ синтеза PAI акт-ти TPA

- СИСТЕМА ФИБРИНОЛИЗА Плазминоген tPA (на пов-ти сгустка) XIIa HMWK, PK Внутренняя активация Внешняя активация Плазмин Фибрин ПДФ Инактиваторы 2 -АП, 2 -МГ, 1 -АТ, AT-III - почки печень эозинофилы клетки РЭС PAI + ВН урокиназа ЭНТ - TAFI

ФИБРИНОЛИЗ

1. АЧТВ, (АВС). 2. ПВ (ПТИ), МНО. 3. Уровень фибриногена в плазме. 4. РФМК (о-фенантролиновый тест). + анализ крови на гематологическом анализаторе (ТЦ, ЭР, Hb, Hct, ЛЦ) ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ КОАГУЛОГРАММА

Маркеры активации плазменного гемостаза 1. Ранние – F1+2, Т-АТ 2. В момент образования сгустка – FM, ФП А 3. Поздние - D-димеры, ПДФ Маркеры активации тромбоцитов 1. PF4 – тромбоцитарный фактор TG - -тромбоглобулин 3. Спонтанная и индуцированная агрегация ТЦ Маркеры повреждения эндотелия Фактор Виллебранда Тромбомодулин, tPA, PAI-1, Молекулы межклеточной адгезии 1. Фактор Виллебранда (кол-во, мультимерность) 2. Тромбомодулин, tPA, PAI-1, 3. Молекулы межклеточной адгезии ( ICAM-1, VCAM-1, P- и E-селектины…)

Гиперкоагуляция НОРМАГипокоагуляция плазменные факторы тромбоцитарные факторы антикоагулянты система фибринолиза ДИСБАЛАНС повреждение эндотелия

Тромбозы – проблема современности Тромботическая триада Вирхова: Стаз крови Гиперкоагуляция Более чем у 50% населения мира непосредственной причиной смерти является тромбоз (острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ТЭЛА, онкотромбоз и т.д.) Повреждение эндотелия

Тромбофилии = предтромботические состояния (повышенная наклонность к тромбозам кровеносных сосудов и ишемии органов) Первичные (врожденные) Наследственный дефицит антикоагулянтов (АТ III, ПрС, ПрS, TFPI), РАПС (Лейден-мутация) Вторичные (на фоне других заболеваний) Операции (особенно на сердце и крупных сосудах), тяжелые травмы костей, злокачественные опухоли, гестозы, СКВ, нефротический синдром, болезни печени, ДВС крови… тромбофилия гиперкоагуляция (тромбофилии со склонностью к гипокоагуляции – АФС, дисфибриногенемия, дефицит ф.XII…) + обездвиживание, ожирение, беременность и роды, длительный прием оральных контрацептивов

Формы тромбофилий 1.Гемореологические формы – Hct, полиглобулия, полицитемия. Скрининг: общий и б/х анализ крови, Hct, вязкость крови и плазмы. 2. Чрезмерная активация тромбоци- тарного звена гемостаза - кол-ва (> х10 9 /л) и активности ТЦ, Скрининг: количество тромбоци- тов, агрегация ТЦ под действием малых доз АДФ и ристомицина. фактора Виллебранда и его мультимерности.

Формы тромбофилий 3. Дефицит / аномалии первичных антикоагулянтов - протеинов С и S, AT III, кофактора гепарина II, TFPI ( недостаточная инактивация ф. VII). Cкрининг: активность АТ III, нарушения в системе протеина С, ПВ (МНО, ПТИ). 4. Избыток / аномалии плазм. факторов свертывания - фибриногена (>6,0 г/л), ф.VIII, ф.VII; мутация гена ф.V (1691 G A) => РАПС, мутация генов протромбина (20210 G A) и фибриногена (тромбогенная дисфибриногенемия). Скрининг: уровень фибриногена, ПВ (ПТИ, МНО), АЧТВ, нарушения в системе протеина С; ТВ и рептилаз- ное время, время лизиса фибринового сгустка (ФЛА).

5. Нарушения фибринолиза - дефицит / аномалии плазминогена или TPA, избыток PAI / α 1 -АП и других ингибиторов. * - в сочетании с другими тромбофилическими факторами. Скрининг: XIIа-калликреин-зависимый фибринолиз, время спонтанного лизиса эуглобулинов. стрептокиназный тест. Формы тромбофилий

1. Аутоиммунные и инфекционно-иммунные состояния, в том числе антифосфолипидный синдром. Скрининг: определение ВА и АФЛ. 2. Паранеопластические состояния. 3. Метаболические формы - диабетические ангиопатии, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия (мутация гена ТГФР, дефицит фолата) и др. 4. Медикаментозные формы - при приеме гормональных контрацептивов, лечении L-аспарагиназой, гепарин- индуцированная тромбоцитопения и др. "Сложные" формы тромбофилий

Гипокоагуляционная форма аутоиммунной гемато- генной тромбофилии - клинические проявления циркуляции в крови антител (IgG, IgM, IgA) к комплексам мембранных (-) фосфолипидов со специфическими белками. Причина появления АФЛ-Ат – повреждение ЭНТ (вирусы?) + гиперактивация иммунной системы. Антигенные комплексы = белки (протромбин, бета-2- ГП 1, ПрС, ПрS, аннексин V) + фосфолипиды. Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидные антитела клеток эндотелия повреждают мембраны ТЦ и клеток эндотелия ЭНТ подавляют активацию ферментных комплексов свертывания крови на ФЛ поверхностях (ТЦ, ЭНТ) снижают антикоагулянтный потенциал ЭНТ снижают антикоагулянтный потенциал ЭНТ: - синтеза тромбомодулина и PgI 2, - нарушение инактивации тромбина, - нарушение активации ПрС и ПрS, - нарушение связывания АТ III - гепарина, - PAI-1 и угнетение фибринолиза. РЕЗУЛЬТАТ: тромбофилия in vivo (стаз, тромбозы малых и средних вен и артерий, тромбоэмболия) и гипокоагуляция in vitro. Кровоточивости нет !

ТЕСТ волчаночный антикоагулянт AЧТВувеличено ПВ (ПО, МНО)увеличено или норма Микст-тест 1:1 с нормоплазмой АЧТВ, не нормализуется Микс-тест с фосфолипидами нормализация АЧТВ Активность ф.VIIIнорма Дифференциация коагулопатий

Гипергомоцистеинемия (причины) Дефицит витаминов В 6, В 12, фолиевой кислоты (кофакторы ферментов метаболизма ГЦ) Некоторые заболевания (ХПН, гипотиреоз, онкология, В 12 - дефицитная анемия) Генетические дефекты ---> изменения структуры ферментов метаболизма гомоцистеина (МТГФР) В.В.Вельков, 2007 При высоком уровне гомоцистеина увеличивается риск развития тромбоза глубоких вен

Последствия гипергомоцистеинемии В.В.Вельков, 2007

Болезнь Виллебранда - наследственный дефект комплекса ф.VIII-vWF / снижение выработки vWF (нарушение адгезии ТЦ => кровоточивость, до 1% в популяции). Диагностика: 1.ристоцетин-кофакторная активность (vWF:RCo – на агрегометре), 2.антиген фактора (vWF:Ag – ИФА-метод), 3.мультимеры vWF (электрофорез), 4.связывание vWF с коллагеном в лунке, 5.кол-во ТЦ, время кровотечения, АЧТВ, ПТВ, активность ф.VIII, генетическая диагностика)

Вазопатии Характерны телеангиэктазии (сосудистые звездочки), кровоточивость на фоне воспаленной, гиперемиро- ванной кожи. Причины: - врожденные – ангиоматоз, телеангиэктазии, болезнь Рандю-Ослера, - геморрагическая пурпура при инфекционных заболева- ниях (корь, скарлатина, сыпной тиф…), - геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха. - авитаминоз С и др.

Геморрагические васкулиты

Вазопатии Диагноз: - анамнез, клиника, - могут быть (+) ревмопробы (при приобрет. вазопатиях) - N время кровотечения, количество тромбоцитов, АЧТВ, ПТВ, ТВ, ФЛА и функция тромбоцитов - Проба щипка под ключицей: при патологии появляются петехии или кровоподтек, особенно отчетливо видимые через 24 ч. - Проба жгута. На плечо - манжетку тонометра, P=80 мм рт.ст. в течение 5 мин. В кружке диаметром 2,5 см в 1,5-2 см ниже ямки локтевой вены подсчитывают появившиеся петехии: У здоровых лиц - не более 1 петехии (отриц. проба). При нарушении резистентности стенки капилляров количество петехий резко возрастает. Маркеры повреждения эндотелия: - удлинение времени кровотечения, угнетение фибринолиза (лизиса эуглобулинов), - повышение активности фактора Виллебранда, тромбомодулина, PAI-1.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура 1.ТЦ-пения с пурпурой и кровоточивостью слизистых 2.Гемолитическая анемия с гемолитической желтухой 3.Неврологические расстройства – слабость, дисфагия, головная боль, деменция, нарушение поведения, диплопия, парестезии… 4.Реже – лихорадка, полиорганная дисфункция из-за микротромбозов («гиалиновые» тромбы в артери- олах и капиллярах) 5.Реже – дисфункция почек (гематурия, протеинурия, ОПН)

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура ПРИЧИНА – недостаточность протеазы ADAMTS-13, разрушающей фактор Виллебранда => аномальная мультимер- ность vWF => агрегация ТЦ в сосудистом русле. АЧТВ, ПВ, фибриноген – в норме, D-димер – N, ТЦ, Hb и Hct, ЛДГ и билирубин, лейкоцитоз с лев. сдвигом

ДОСТУПНЫЕ ТЕСТЫ ФУНКЦИИ / ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ Простациклин – PgI 2 Оксид азота – NO ЭНТ NO-синтаза – eNOS Тромбомодулин – ТМ Тканевой активатор плазминогена – tPA Урокиназный активатор плазминогена – uPA ADAMTS-13 и АТ к ней и т.д… Тромбоксан А2 – TxA 2 Эндотелин-1 Ф. Виллебранда – vWF Тканевой фактор - TF Ингибитор активатора плазминогена – PAI-1 Молекулы клеточной адгезии – ICAM, VCAM, PECAM… Цитокины - ИЛ-1,6,8, ФНО- Ангиотензин-II – АТ-II

Спасибо за внимание!