Поствакцинальные реакции и осложнения. Проблемы и пути их решения Зав.каф.детских инфекций КазНМУ, д.м.н., проф.Куттыкужанова Г.Г.

Как любому иммуно-биологическому препарату, вакцинам свойственна реактогенность. т.е. развитие более или менее выраженных расстройств здоровья. В современных вакцинах реактогенность сведена к минимуму, а более серьезные расстройства - их принято именовать осложнениями -наблюдаются очень редко. Оценка безопасности вакцин требует учета всех расстройств здоровья, следующих за вакциной. Развитие после прививки острого заболевания или обострения хронического может иметь с ней причинно-следственную связь, но может быть и совпадением, для обозначения таких расстройств применяется термин «неблагоприятное событие».

ВОЗ предложила следущие определения неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде: -Местные: абсцесс в месте введения, лимфаденит, тяжелая местная реакция; -Со стороны нервной системы: острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги; -Прочие: аллергические реакции, острые реакции гиперчувствительности, анафилактический шок, диссеминированный БЦЖ-ит, гипотензивно- гипореспонсивный (коллаптоидный по российской терминологии) эпизод, остеит/остеомиелит, упорный пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока.

Две схемы оценки связи неблагоприятных событий с вакцинацией 1.Свидетельства указывают на 1.Вероятныеналичие причинной связи 2.Возможные2.Свидетельства не 3.Маловероятныепротиворечат наличию 4.Неклассифицированныепричинной связи (не пытались классифицировать)3.Недостаточно свидетельств 5.Неклассифицируемыепричинной связи (при недостатке данных)4.Нет свидетельств причинной связи

1.Несоблюдение показаний (не учет аллергии к белку куриного яйца и т.п.); 2.Программные осложнения – связанные с нарушениями техники вакцинации. Это нарушение стерильности инъекций, подкожное введение адсорбированных вакцин (инфильтраты), разведение лиофилизированных вакцин миорелаксантами или инсулином; повторное исрользование одноразовых шприцев и т.д.

3.Системные ошибки вакцинации. Понятие «некачественная вакцина» распространяется на препарат: Выпущенный с нарушением требований нормативной документации; Изменивший свойства из-за нарушений условий транспортирования и хранения; Хранившейся во вскрытой многодозной упаковке при несоблюдении требований;

Нельзя использовать вакцины: С несоответствующими физическими свойствами; С нарушением целостности ампул; С неясной или отсутствующей маркировкой на ампуле (флаконе); Нарушения условий транспортировки и хранения МИБП ведет к изменению физических свойств вакцин из-за нарушений Холодовой цепи или условий, которые могут привести к нарушению целостности внутренней упаковки. Нарушение Холодовой цепи может привести не только к снижению иммуногенности препарата, но и к повышению его реактогенности. Замораживание иммуноглобулина и нахождение их при высокой температуре приводит к агрегации белка, что вызывает коллаптоидные реакции. Замораживание растворителей сухих вакцин может приводить к образованию микротрещин во внутренней упаковке и контаминации его содержимого.

Подкожном введении вакцин против особо опасных инфекций, приготовленных для накожного применения, без соответствующего дополнительного разведения. Ошибочное применение другой вакцины является наиболее опасной системной ошибкой, так как при этом обычно и нарушение способа введения. Осложнения вследствие индивидуальной реакции чаще всего имеют характер аллергических или неврологических.

Косвенно связанные с вакцинацией неблагоприятные события следует отличать от осложнений. Это, например, простые фебрильные судороги на фоне температурной реакции, вызванной АКДС или инъекционная травма нерва при введении вакцины в ягодицу. Интеркуррентные заболевания, совпадающие по времени с прививкой - наиболее частая форма неблагоприятного события.

Нарушение дозы препарата может произойти в результате введения: Большего объема препарата, в частности при нарушении возрастной дозировки; Неправильного ресуспендирования сухого препарата; Плохого перемешивания многодозового сорбированного препарата;

Вид вакцины Характер реакцииЧастоты реакции Временные или постоянные противопоказания 1. Против гепатита B Аллергическая реакция немедленного типа (крапивница, сыпь и др.) 1:600000Гиперчувствительность к одному из компонентов вакцины (тиомерсал, белок некарских дрожжей). Наличие тяжелого инфекционного заболевания 2. БЦЖ- вакцина Поствакцинальные осложнения: 1-ая категория – локальные поражения подкожные холодные абсцессы, язвы на месте введения, регионарные лимфадениты (подмышечные, шейные, над- и подключичные в фазе инфильтрации абсцедирования и кальцинации), келлоидные рубцы До 0,06% - лимфаденит ы 1.Недоношенность – к вакцинации БЦЖ – масса тела менее 2500 гр., к вакцинации БЦЖ-М – менее 2000 гр; 2.Острые заболевания; 3.Иммунодефицитные состояния (первичные), злокачественные новообразования (прививку проводят через 6 мес. после окончания лечения) 4.Генерализованная БЦЖ- инфекция, выявленная у других детей в семье Постпрививочные реакции и осложнения

2-ая категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ- инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.) 3-ая категория – диссеминированная БЦЖ- инфекция по типу генерализованного поражения с летальным исходом 4-ая категория – пост-БЦЖ- синдром – главным образом аллергического характера (узловая эритема и т.д.) 0,1 на 100 тыс. вакцинированных 3,5-4 на 1 млн. привитых Дети не получившие прививку в период новорожденности, после отмены противопоказаний прививаются вакциной БЦЖ-М Врожденный иммунодефицит (хроническая гранулематозная болезнь, иммунодефицит швейцарского типа)

3. АКДС-вакцина, АДС-анатоксин, АДС-М- анатоксин, АД-М- анатоксин 1 группа – поствакцинальны х реакций – общие: повышение температуры, недомагание 2 группа – местные: болезненность, гиперемия, отечность. Редко - бывают аллергические реакции, незначительное обострение аллергических заболеваний Частота реакции и осложнений определяется как индивидуальной реактивностью, так и дозой вводимого анатоксина Противопоказания к введению дифтерийного анатоксина – нет. Противопоказания к введению АКДС-вакцины: - прогрессирующие заболевания нервной системы; - злокачественные заболевания крови, новообразования, системные прогрессирующие заболевания; - афебрильные судороги в анамнезе; - развитие на предыдущие введения АКДС-вакцины сильной общей реакцией или осложнения

Против столбняка: АКДС-вакцина АДС-анатоксин АДС-М-анатоксин Бубо-М АС-анатоксин Характер реакции описанный при введении АКДС- вакцины или АДС- анатоксина. При введении АС- анатоксина – местные реакции: покраснение, припухлость, болезненность; Общие реакции: повышение температуры тела, недомагание. При повторных иммунизациях у лиц с высоким уровнем противостолбнячных антител описаны анафилактические реакции, симптом Гийена-Барре 0,4 – на 100 тыс. доз Противопоказаний нет, только кроме случаев тяжелых немедленных аллергических реакций или анафилактических реакций на предыдущие дозы. Временно противопоказания – острые индикции или обострения хронических заболеваний

Противополиомиел ита ОПВ – живая вакцина оральная ИПВ – инактивированная вакцина 1.Вакциноассоци ированный полиомиелит ( ВАПП) чаще наблюдается у реципиентов и у контактирующи х с ними здоровых лиц 2.Диспепсия – несколько дней 3.Аллергические высыпания в течение 4-х дней после прививки 1 на первых доз и 1 на 6,9 млн. повторных Редко Пациенты с иммунодифецитными состояниями непривитые должны изолироваться от привитых ОПВ. После ликвидации полиомиелита есть необходимость перехода от вакцинации ОПВ на ИПВ. Противопоказания к проведению ОПВ: 1.Первичные и вторичные иммунодефициты 2.Неврологические расстройства на предыдущие введения прививки (ОПВ) 3.Острые заболевания и обострения хронических заболеваний

Коревая вакцина: ЖКВ Рувакс Приорикс М-М-R-II 1. Местные – слабо выраженный отек и гиперемия кожи в месте инъекции 2. Митигированная корь (с день) 3. Энцефалит (не доказано) 4. Аллергические реакции (и даже шок) при гиперчувствительн ости к яичному белку и аминогликозидам 5. Фибрильные судорги, гкморрагический васкулит Редко 5-16% 1 на 1 млн доз Редко Возможны редко Противопоказания: 1. Беременным или планированирующим беременность в течении 30 дней после прививки 2. С врожденными и приобретенными иммунодеф.состояниями в т.ч. с тяжелой клинической категорией ВИЧ – инф. 3. Временно при острых инфеционных заболеванмях 4. Анафилактические реакции на яичные белки и аминогликозиды 5. Введение иммуноглобулинов и препаратов крови – на 3 мес

Против эпидемического паратита: ЖПВ, ММR-II 1. Местные – незначительная гиперемия кожи 2. Терминальная реакция, фебрильные судорги (с день) 3. Увеличение околоушных слюнных желез (до 42 дня) 4. Боли в животе, орхит, серозный менингит 5. Аллергические сыпи отек Квинке, анаф.шок на белковый компонент вакцины Редко Редко Редко Редко Редко Противопоказания: 1. Вакцинация живой коревой вакциной 2. При длительно текущих инф.или тяжелых заболеваниях - через 6-12 мес после выздоровления 3. После иммунодепрессивной терапии – через 12 мес после окончания лечения 4.Не вакцинировать в период подъема заболеваемости серозными менингитами энтеровирусной этиологии

Против краснухи: Рудивакс Эрвевакс Приорикс MMR – II Краснушная вакцина (Индия) 1. Легкий вариант краснухи на 5-12 день 2. Артралгии, артириты, парестезии, боли в ногах и руках Детей – 1% Подростки – 2% Молодые люди – 6 % Женщины старше 25 лет – 25%Редко 1. После вакцинации предохранение от наступления беременности в течении 3-х мес. 2. Иммунодефицитным больным: После окончания иммуносупрессивной терапии спустя от 3 до 6 мес 3. Тяжелая клиническая стдия ВИЧ-инфекции

Проблемой в вопросах вакциниции является не противопоказания к вакцинации, а наличие «ложных противопоказаний» Ниже приводятся примеры состояний, которые НЕ являются противопоказанием для иммунизации: незначительные заболевания, такие как инфекции верхних дыхательных путей или диарея с температурой ниже 38,5°С; аллергия, астма или другие атопические проявления, поллиноз или "заложенный" нос; судороги в семейном анамнезе; лечение антибиотиками, низкими дозами кортикостероидов или местно действующими стероидами (например, мази или аэрозоли) дерматозы, экземы или локальные кожные инфекции; хронические заболевания сердца, легких, почек или печени; стабильные неврологические состояния (такие, как корковый паралич) и синдром Дауна; желтухи новорожденных в анамнезе; недоношенность, ребенок с низким весом при рождении; недостаточность питания; грудное вскармливание; коклюш, корь, эпидемический паротит или краснуха в анамнезе; инкубационный период болезни. Некоторые состояния увеличивают риск тяжелых исходов от инфекционных болезней, и такие дети должны быть привиты в первую очередь. Такими состояниями являются: астма, кистозный фиброз, заболевания брюшной полости, хронические легочные или врожденные сердечные заболевания; синдром Дауна, устойчивые неврологические состояния, недостаточность питания, недоношенность, низкий вес ребенка при рождении. Эта последняя группа должна быть иммунизирована в соответствии с рекомендуемым графиком, независимо от степени недоношенности.

Все вышесказанное позволяет сформулировать тактику профилактических мер в отношении поствакцинальных осложнений: Строгое соблюдение техники вакцинации; Учет противопоказаний к проведению профилактических прививок; Соблюдение рекомендаций по вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья; Предупреждение системных ошибок вакцинации; Мониторинг поствакцинальных осложнений.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!