Эффективность работы онкогинекологической службы Могилевской области в 2008 году Подберезский П. В. Могилевский областной онкологический диспансер

Структура онкологической заболеваемости женщин Могилевской области в 2008 году 530

Грубая интенсивная заболеваемость женщин Могилевской области

27,5 17,4 15,9

Грубая интенсивная смертность женщин Могилевской области

9,2 7,0 6,2

Соотношение смертность/заболеваемость

0,58 0,4 0,22

Годичная летальность

29,6 15,9 9,5

Морфологическая верификация диагноза

Рак эндометрия

РТМ: динамика распределения по стадиям

Общая 5-летняя выживаемость РТМ (МООД , n = 2073) 82% 76%

РТМ: распределение по стадиям в году

РТМ: распределение по стадиям в 2008 году 67,1% (РБ 2005) 13,8% (РБ 2005)

РТМ: динамика 5-летней выживаемости (МООД , n = 2073)

Рак яичников

РЯ: динамика распределения по стадиям

Общая 5-летняя выживаемость ( , n = 1496 ) 42% 39%

РЯ: распределение по стадиям в году

РЯ: распределение по стадиям в 2008 году 22,5% (РБ 2005) 13,4% (РБ 2005)

РЯ: динамика 5-летней выживаемости (МООД , n = 1496)

Рак шейки матки

РШМ: средний возраст заболевания

РШМ: динамика распределения по стадиям

РШМ: общая 5-летняя выживаемость ( , n = 1724 ) 71% 62%

РШМ: распределение по стадиям в году

РШМ: распределение по стадиям в 2008 году 35,5% (РБ 2005) 37,7% (РБ 2005) 1 45% 2 33% 3 16% 4 6%

РШМ: динамика 5-летней выживаемости (МООД , n = 1724)

РШМ: процент 1 стадии (МООД , n = 1724)

?

РШМ: 5-летняя выживаемость по стадиям (МООД , n = 1724) 1a1a96-99% 1b80-90% % % % Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Clegg L, Eisner MP, Horner MJ, Howlader N, Hayat M, Hankey BF, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, , National Cancer Institute. Bethesda, MD, Acessed 21 Nov SEER Cancer Statistics Review,

РШМ: распределение по стадиям в году и в 2008 году 1 45% 2 33% 3 16% 4 6%

Общая 5-летняя выживаемость ( , РТМ 2073, РШМ 1724, РЯ 1496 ) 82% 71% 42% 76% 62% 39%

Проблема запущенности в онкогинекологии

Процент запущенности того или иного онкологического заболевания зависит : от особенностей классификации TNM от качества стадирования от биологических особенностей конкретной опухоли от наличия или отсутствия эффективного скрининга от оснащенности оборудованием от формулировки понятия «запущенность» от количества врачебных ошибок

Терминологические соответствия Онкологическая настороженность index of suspicion Позднее начало лечения treatment delays Онкологическая запущенность ( поздняя диагностика) late stage diagnostic Протокол запущенности ?

Система здравоохранения США Врачи Страховые кампании Пациенты Юристы

Наша система Минздрав Пациенты В нашей системе онколог выступает в роли бесплатного независимого эксперта, а протокол запущенности – слабым подобием иска в суд на круглую сумму долларов

Примеры из судебной практики США 15 февраля 1995 года Джулия Фултон, 28 лет, была осмотрена доктором Деборой Элдридж. Дебора Элдридж произвела стандартный забор мазков на цитологическое исследование и направила их в лабораторию госпиталя Бьюмонта. Ответ – less then optimal, but within normal limits.Повторные мазки не взяты. Через год у больной диагностирован инвазивный рак шейки матки, при операции Вертгейма обнаружены метастазы в тазовых лимфоузлах. Через 3 года после операции констатирован рецидив, по поводу чего назначено химиолучевое лечение. Через 5 лет после установления диагноза больная умерла в возрасте 34 лет, оставив двоих детей. Доктор Роберт Тэйлор, эксперт со стороны истца, подтвердил под присягой, что в момент обращения больной 15 февраля 1995 года у больной уже был инвазивный рак шейки матки. Диагноз не был своевременно установлен из-за некачественного забора мазков из-за того, что они не были взяты повторно. Иск удовлетворен. Сумма иска $. See Fulton v. Pontiac General Hospital, 253 Mich.App. 70, 655 N.W.2d 569 (Mich.App. 09/20/2002)

Примеры из нашей практики 1 Больная Л.,25 лет, находилась на лечении в 3 ХОО в январе - феврале 2008 года. Работает медсестрой в отделении одной из больниц г. Могилева. Проходит профосмотр по приказу 2 раза в год, со слов, за последние два года проходила профосмотр 4 раза (!).Поступила в 3 ХОО 15/01/2007 с диагнозом рак шейки матки. После ВПЛТ 22/01/2007 сделана операция Вертгейма. Гистологическое заключение 2530/08 «Плоскоклеточный рак G3 шейки матки с инвазией в ткань шейки матки около 3мм и распространением на верхнюю треть влагалища Край резекции влагалища без опухолевого роста Подвздошные лимфоузлы справа.слева -МТС нет рТ2аN0Mx»

Примеры из нашей практики 2а Больная Е., 1962 года рождения. Больная Е., 1962 года рождения. По данным онкоцитологии 7/02/2000 взята биопсия шейки матки. Гистологическое заключение от 14/02/2009 «слизистая шейки матки с дисплазией 2-3 степени». 26/03/2000 РДВ в ЦРБ, направлена в МООД. Пересмотр препаратов « дисплазия 3 степени, эндометрий фазы секреции» Консультативное заключение от 29/03/2000 «Диагноз – хронический уреоплазмоз, дисплазия шейки матки 3 степени. Рекомендовано лечение хронического уреоплазмоза по месту жительства с последующим контрольным исследованием на хронические инфекции, контроль в МООД через 1 месяц». На прием в МООД не явилась, записи об отказе нет. По данным онкоцитологии 7/02/2000 взята биопсия шейки матки. Гистологическое заключение от 14/02/2009 «слизистая шейки матки с дисплазией 2-3 степени». 26/03/2000 РДВ в ЦРБ, направлена в МООД. Пересмотр препаратов « дисплазия 3 степени, эндометрий фазы секреции» Консультативное заключение от 29/03/2000 «Диагноз – хронический уреоплазмоз, дисплазия шейки матки 3 степени. Рекомендовано лечение хронического уреоплазмоза по месту жительства с последующим контрольным исследованием на хронические инфекции, контроль в МООД через 1 месяц». На прием в МООД не явилась, записи об отказе нет. Обращение к гинекологу ЦРБ 30/01/04 «P. S. Шейка эрозирована, выделения серозные. P. V. матка нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не определяются. Диагноз: эрозия шейки матки. Направлена в МООД». На прием в МООД не явилась, записи об отказе нет. Обращение к гинекологу ЦРБ 30/01/04 «P. S. Шейка эрозирована, выделения серозные. P. V. матка нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не определяются. Диагноз: эрозия шейки матки. Направлена в МООД». На прием в МООД не явилась, записи об отказе нет.

Примеры из нашей практики 2b Повторное обращение 2/03/04, направлена в МООД. На прием не явилась. Повторное обращение 2/03/04, направлена в МООД. На прием не явилась. Обращение 22/03/05 « шейка эрозирована, кровоточит при дотрагивании…Диагноз – эрозия шейки матки», направлена в МООД. На приемя не явилась, записи об отказе нет. Обращение 22/03/05 « шейка эрозирована, кровоточит при дотрагивании…Диагноз – эрозия шейки матки», направлена в МООД. На приемя не явилась, записи об отказе нет. Обращение 28/09/06 « шейка эрозирована, выделения слизистые…Диагноз – эрозия шейки матки», направлена в МООД. На прием не явилась, записи об отказе нет. Обращение 28/09/06 « шейка эрозирована, выделения слизистые…Диагноз – эрозия шейки матки», направлена в МООД. На прием не явилась, записи об отказе нет.

Примеры из нашей практики 2c Осмотр 18/12/07 « жалобы на кровянистые выделения из половых путей с ноября месяца P. S. Шейка деформирована, эрозирована, кровоточит. P. V. в полости малого таза конгломерат, бугристый, плотный, болезненный при пальпации. Диагноз – Заболевание шейки матки? Заболевание тела матки?» Направлена в МООД, где находилась на лечении с 4 по 21 января 2008 года. Диагноз – Рак шейки матки T4N1M1 Двусторонний гидронефроз ХПН 3 Врастание в мочевой пузырь. Вторичная анемия. Получила паллиативный курс ДЛТ 8 Гр. Умерла 2/02/2008. Осмотр 18/12/07 « жалобы на кровянистые выделения из половых путей с ноября месяца P. S. Шейка деформирована, эрозирована, кровоточит. P. V. в полости малого таза конгломерат, бугристый, плотный, болезненный при пальпации. Диагноз – Заболевание шейки матки? Заболевание тела матки?» Направлена в МООД, где находилась на лечении с 4 по 21 января 2008 года. Диагноз – Рак шейки матки T4N1M1 Двусторонний гидронефроз ХПН 3 Врастание в мочевой пузырь. Вторичная анемия. Получила паллиативный курс ДЛТ 8 Гр. Умерла 2/02/2008. Случай разобран на заседании Экспертной комиссии по раннему выявлению онкологических заболеваний 8/01/08 Случай разобран на заседании Экспертной комиссии по раннему выявлению онкологических заболеваний 8/01/08 Причина запущенности – несвоевременное обращение (?!) Причина запущенности – несвоевременное обращение (?!)

Анализ запущенности по раку шейки матки Взято на учет стадия стадия 1148 Запущенность 22%16,3%20,1%

Анализ причин запущенности по раку шейки матки в 2008 году Неполное обследование 3 Ошибки в диагностике 1 Длительное обследование 1 Несвоевременное обращение 20 Скрытое течение 4 Отказ от обследования 1

РШМ: цитологический скрининг в Могилевской области в 2008 году Исследований Неинформативный материал3399 (0,8%) Нет материала1764 (0,4%) Плоский эпителий18429 (4,4%) Умеренная дисплазия219 (0,05%) Выраженная дисплазия62 (0,016%) Подозрение на рак114 (0,03%) Рак80 (0,02%) Охват = / =76,4%

РШМ: критерии эффективности скрининга Снижение заболеваемости (основной критерий) Снижение смертности Увеличение удельного веса первой стадии

РШМ: основное условие эффективности скрининга – охват населения до 80%

РШМ: грубая интенсивная заболеваемость

n Поскольку происходит не снижение, а повышение заболеваемости РШМ – n скрининг не работает по основному критерию n Почему ? РШМ: критерии эффективности скрининга

Отличие 2-этапной системы профосмотров в РБ от скрининговых программ – отсутствие формы учета населения используемой диагностической программой – больные не приглашаются на исследование специально – не контролируется периодичность исследования – у цитопатолога отсутствует информация о результатах предыдущего исследования – нет общей базы данных о всех включенных в исследование женщинах – не применяется рандомизированный («слепой») контроль цитопатологом-консультантом 10% мазков

в 2005 году в РБ диагностировано 907 инвазивных РШМ и всего 648 преинвазивных (соотношение 1 : 0,68) при таком соотношении нельзя ожидать снижения заболеваемости в ближайшие года Для сравнения – в Великобритании это соотношение 1 : 8 ( в США 1 : 20), соответственно заболеваемость 17,4 на в РБ и 9 на в Великобритании Цитологический скрининг считается эффективным, если частота средней и тяжелой дисплазии составляет 1-1,2% по отношению ко всем обследованным. В РБ это цифра составляет 0,05-0,07%, что указывает на низкую эффективность существующей системы профосмотров Отличие 2-этапной системы профосмотров в РБ от скрининговых программ

Практически отсутствуют рекомендуемые ВОЗ скрининговые программы с доказанной эффективностью, позволяющие выявить злокачественную опухоль еще до появления симптомов болезни при раке молочной железы, шейки матки, толстой кишки и предстательной железы. Необходима разработка государственной программы противораковой борьбы И В Залуцкий с соавт, 2009 Необходимо создание стандартов лечения предраковой патологии ШМ Скрининг

Выводы Лечение онкогинекологических больных организовано в соответствии с национальными стандартами Результаты лечения сопоставимы с данными мировой литературы и зависят от структуры стадий при первичном обращении Рост заболеваемости РШМ свидетельствует о низкой эффективности оппортунистического скрининга РШМ Рост доли 1 стадии РШМ позволяет надеяться на улучшение результатов лечения

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! «Ранний диагноз рака спасает жизнь.» Девиз всемирной организации здравоохранения