Диабет Одна из основных проблем здоровья для всех Стюарт Р. Чипкин, Доктор Медицинских Наук, FACE Факультет общественного здравоохранения и наук по здравоохранению Университет Массачусетса, Амхерст

Диабет- Прекурсоры и Осложнения I.Диабет - основная причина заболеваемости и смертности в России и США II. Анализ фактора риска 1.Питание- выборы рациона 2.Физическая активность и пассивность 3.Другие факторы риска- артериальное давление, табак, холестерин III. Описание исследования/ программы 1. Преддиабет: научное исследование для сравнения физической активности, медикаментозного лечения или сочетания - Результат: чувствительность к инсулину 2. Диабет: распределение персонала работающего в данной сфере по четырем инстанциям по предоставлению первичной медицинской помощи - Результат: лабораторные данные (A1c) и посещения службы экстренной медицинской помощи 3. Факторы риска развития осложнений: сбор данных электронной медицинской записи, активирование государственных норм, привлечение руководителя данного случая - Измерение артериального давления, холестерина, обследование стоп и глаз

Этиологическая классификация сахарного диабета Диабет 1-го типа разрушение β-клеток, полное отсутствие инсулинаβ-клеток Диабет2-го типа дисфункции β-клеток и резистентность к инсулинуβ-клеток Гестационный диабет дисфункции β-клеток, и резистентность к инсулину во время беременностиβ-клеток Другие специфические типы генетический дефект функции β-клеток,β-клеток болезнь экзокринной части, поджелудочной железы, эндокринопатия, вызванный употреблением лекарств или химических препаратов другие редкие формы 11

Диабет 1-го типа –Основное отклонение – абсолютная недостаточность инсулина Диабет 2-го типа –Обусловлен и инсулинорезистентностью и относительним дефицитом инсулина Глюкотоксичность и липотоксичность –Недостаточный контроль обмена веществ усугубляет дефицит инсулина и инсулинорезистентность Нарушения при диабете

Текущая оценка: Более 24 млн. человек в США (7%) У людей старше 60 лет уровень превышает 20% Недавний рост на 20% может достичь плоской возвышености Тип 1 = 10% (2 млн.) Тип 2 = 90% (21 млн.) В настоящее время 6-7 миллионов по-прежнему невыявленны Распространенность "пред-диабета" у более 42 млн. Общая стоимость лечения: $ 174 млрд в год Случаи диабета в США

Распространенность Диабета в Русской Федерации ГодОпределениеПол Возр. группа Объём выборки Распространен ность(%) 2001 Опросный лист, Самовыявленный диабетик Мужчины Опросный лист, Самовыявленный диабетик Женщины

Медицинские Осложнения Гипогликемии Микрососудистые – Глаза: ретинопатия, катаракт, глаукома – Почечные: почечная недостаточность – Нерв: периферическая невропатия (сенсорные, болезненные), автономная невропатия (сердца, желудочно-кишечного тракта, урологическая) Макрососудистые – Сердечно-сосудистые заболевания: Ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатия – Цереброваскулярные заболевания: инсульт – Заболевания периферических сосудов 3

Ретинопатии у пациентов с диабетом-Северо-Западная Россия (Архангельск) количественное соотношение пациентов с DR (%) Dedov I et al; Rev Diabet Stud Summer; 6(2): 124–129. Продолжительность диабета

Распространенность катаракта у пациентов с диабетом -Северо- Западная России Dedov I et al; Rev Diabet Stud Summer; 6(2): 124–129.

Пациенты с Диабетом – Северно- Западная Россия Dedov I et al; Rev Diabet Stud Summer; 6(2): 124–129.

Последствия при заболевании диабетом Преждевременная заболеваемость и смертность – Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается от 2-4 раза Превышaет стоимость лечения включая все другие осложнения Риск инсульта увеличивается в 2,5 раза – Главная причина нового вида слепоты у людей от лет – Главная причина ампутаций не травматического характера По имеющимся данным, более высокий уровень случаев в России – Главная причина почечной недостаточности

Ключевые Факты - Всемирная Организация Здравоохранения Во всем мире более 220 миллионов человек больны диабетом. В 2005 году, предположительно 1,1 миллиона человек умерло от диабета. Почти половина случаев смерти от диабета приходится на людей в возрасте до 70 лет, 55% случаев смерти от диабета составляют женщины. По прогнозам ВОЗ, смертность от диабета удвоится в период между 2005 и 2030 годах. Здоровая диета, регулярная физическая активность, поддержание нормального веса тела и отказ от употребления табака может предотвратить или отсрочить развитие диабета.

Измерения Гипергликемии Случайное определение глюкозы плазмы - независимо от времени предыдущего приема пищи Определение уровня глюкозы плазмы натощак - перед завтраком Оральный глюкозотолерантный тест - через 2 часа после орального приема 75 гр глюкозы Определение глюкозы плазмы после приема пищи - 2 часа после приема пищи Гемоглобин A1c (A1C) - отражает усредненное значение глюкозы в течение 2-3 месяцев Фруктозамин/ Гликированные Белками Сыворотки Крови - отражает усредненное значение глюкозы в течение 1-2 недель

Диагностика Сахарного Диабета Симптомы диабета, плюс случайное определение глюкозы плазмы – 200 мг/дл (11.1 мм)* Определение уровня глюкозы плазмы натощак мг/дл (7мм)* Глюкозотолерантный тест через 2 ч. после приема 75 гр глюкозы 200 мг/дл (11.1 мм)* A1c - > 6.5%

Категории толерантности к глюкозе Американская Диабетическая Ассоциация. Уход при диабете. 2010; (suppl 1) Уровень глюкозы плазмы натощак 2 ч.-ой глюкоза плазмы после приема пищи Глюкоза плазмы (мг/дл) Normal Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Normal НГН

Нарушение гликемии натощак (НГН) и Пониженная толерантность к глюкозе (ПТГ) Промежуточные состояния между нормой и диабетом Пониженная толерантность к глюкозе (ПТГ) 2-h PG on OGTT 140 но 200 мг/дл Прогнозирует повышенный риск развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Нарушение гликемии натощак (НГН) FPG 100 но 126 мг/дл Прогнозирует повышенный риск развития диабета и макро- и микрососудистых осложнений 9

Кто должен пройти тест на диабет? Рекомендуется если один или более из нижеприведенных относится Признаки диабета: похудание, голод, усиленное выделение мочи, нарушение зрения Возраст >45 (>30 если у пациента наблюдаются другие факторы риска) Предшествующие ПТГ или НГН или ПТГ или случаи заболеваний диабетом в семье. Предшествующий гестационный сахарный диабет или вес ребенка >9 фунтов (4.1kg) Женщины с синдромом поликистоза яичников Ожирение (ИМТ 25 кг/м 2 ), особенно у подростков Люди с африканским, латиноамериканским, азиатским, американских индейцев происхождений Случаи сосудистых заболеваний и гипертонии American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S11-S14; AACE/ACE medical guidelines. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):40-82

Неоходимые условия для проведения программ по предупреждению Серьезная проблема здравоохранения, которая создает значительную нагрузку на здоровье общества. Понятный естественный ход развититя с идентифицируемыми параметрами, измеряющими развитие болезни. Тест, который определяет предболезненое состояние, в свою очередь безопасное, приемлемое и предсказуемо. Безопасные, эффективные и достоверные меры по предупреждению или замедлению болезни. Способность выявления лиц с высоким риском, а также стоимость интервенции должна быть прибыльной и не обременительной. Sherwin R et al; Diabetes Care 27:S48-S54, 2004

Этиология диапета 2-ого типа Недостаточная выработка инсулина и инсулинорезистентность Диабет 2-ого типа Гены и окружающая среда Недостаточная выработка инсулина Инсулинорезистен- тность Нарушение толерантности к глюкозе Прогрессирующая гиперглицемия и высокий уровень свободных жирных кислот

Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26: Естественный ход развития диабета 2-ого типа Макрососудистые осложнения Микрососудистые осложнения Инсулинорезистен тность Нарушенная толерантность к глюкозе Невыявленный диабет Выявленный диабет Выделение инсулина Глюкоза после приема пищи Глюкоза натощак 17

Предупреждение диабета 2- ого типа Инсулинорезистентность может быть одной из наиважнейших ранних стадий для интервенции Существуют доказательства, подтверждающие интервенции по увеличению чувствительности к инсулину

Группировка факторов, отражающая инсулинорезистентность в России Sidorenkov et al. BMC Public Health 2010, 10:23

Профилактика диабета Изучение конкретного случая 45 летняя женшина приходит к вам на прием, потому что ее старший брат был недавно продиагнозирован заболеванием диабетa. У нее перевес, она пытается исключить сахар из своего рациона, и говорит что ее физическая активность- это уборка дома. У нее высокое артериальное давление и высокий уровень холестирина. Ей предписали заниматься спортом и уменьшить количество соли в еде. У ее отца был диабет и ампутация ноги.

Профилактика Диабета Изучение конкретного случая Медицинский осмотр показывает артериальное давление 150/88, пульс – 76 и ИМТ 29 кг/м 2. Лабараторный анализ натощак показывает: - Глюкоза of 122 mг/дл (6.8 мМ) - Электролиты и функция почек нормальные - Анализ печени(ALT/AST вдвойне нормальные) - Жиры= 280 (3.2 ммоль/L) - ЛВП= 29 (0.75 ммоль/л) - ЛНП= 150 мг/дл (3.9 ммоль/л)

Профилактика Диабета Что из нижеприведенных вы бы сделали? – Сказать, чтобы она продолжала заниматься спортом и следить за своим питанием. – Исключить сахар из ее рациона. – Распросить побольше почему она не занимаеться больше. – Определить, что она понимает под здоровым питанием. – Поговорить о барьерах к физической активности. – Начать лечение Есть ли другие источники для нее? – Семья – Работа – Общество

Предупреждение Диабета- Финское уследование Коэффициент заболеваемости диабетом –Контрольная группа:59 (23%) 6% в год –Группа интервенции:27 (11%) 3% в год –Общее сокращение риска на 58% –Диабет не развился ни в одном из субъектов, которые достигли по крайней мере четыре из пяти целей.

Tuomilehto et al; NEJM 344: , 2001

Программа по Предупреждению Диабета Необработанный коэффициент заболеваемости (случаи на 100 лиц в годы) -Плацебо Метформин 7.8 -Образ жизни 4.8 -Предполагаемый общий коэффициент заболеваемости диабетом -Плацебо28.9% -Метформин21.7% -Образ жизни14.4% По сравнению с плацебо, риск диабета был –58% ниже в группах с образом жизни –31% ниже в группах с метформином

N Engl J Med; 346: , 2002

Программа по Предупреждению Диабета Число нуждающихся в лечении (три года) Образ жизни 6.9 Метформин13.9 Преимущество образа жизни была выше у Пожилого возраста Ниже ИМТ

Как насчет метформина ПЛЮС образ жизни? Ramachandran A et al; Diabetologia 49: , 2006 Green= Control Relative Risk Reduction: - Turquoise= Lifestyle (p=0.018) - Red= Metformin (0.029) - Blue= Metformin + Lifestyle (0.022) Progress to DM Cntrl= 55% LSM=39.3% MET=40.5% LSM+MET= 39.5%

Индийская Программа по Предупреждению Диабета Несмотря на то, что оба метформин и образ жизни предупредили и замедлили развитие диабета, в обоих случаях не наблюдалось суммарного эффекта. По сравнению с ДПП США, ДПП Индии: – Использовали меньшую дозу метаформина – Питание близкое к рекомендуемому – Суб ъекты не потеряли вес

Влияние Недостачи Энергии на Чувствительность к Инсулину Black SE et al: J Appl Physiol, 99: , 2005

Задача Исследования Лабаратория Энергического Метаболозма Изучить воздействие трех стратегий на чувствительность к инсулину у людей с преддиабетом (только с НГН или НГН с ПТГ) – Только метформин – Структурная, контролируемая программа упражнений (3x в неделю/12 недель) – Метформин + упражнения Измерение результатов – Чувствительность к инсулину(зажим эугликемии, гиперинсулинемии) – Вес, ИМТ, окружность талии, артериальное давление – Глюкоза натощак, данные по липиду, строение тела

Воздействие Метформина, Образа жизни, или Оба Вместе. Субъекты с пред-диабетом Malin S et al IPE, Miami, FLA 2010;

Диабет Изучение конкретного случая У 51-го мужчины повышеная утомляемость и мышечная слабость. У него ручная работа и он заметил изменения в своей физической выносливости. Хотя он приписывал это к возрасту, его сотрудник заметил, что он идет в туалет несколько раз во время смены и измерил его сахар. Показатель глюкозы был 360 мг/дл (20мм). Он не был у врача уже много лет. Он курит одну пачку сигарет в день и пьет 1 литр водки каждые два дня. Он играет в футбол на выходные, но только в хорошую погоду. Он живет один. У его мамы и ее братьев и сестер был диабет.

Диабет- изучение конкретного случая Медицинский осмотр : Пульс= 96 АД=160/98 ИМТ=36 kg/m 2 Fundi: маленькие микроаневризмы Шея: отсутсвие зоба и шума Легкие: чистые. Сердце: нормальные тоны сердца (тахикардия) Живот: мягкий, кишечный шуп присутствует. Печень и селезенка не увеличены. Наружность: нету опухолей. Импульс в ноге присутствует. Кожа сухая и потресканная. Нейро: нет Ахиллового рефлекса, но коленный 2/2

Диабет- изучение конкретного случая Лабараторный анализ: – Глюкоза= 480 мг/дл (23.3 ммоль/Л) – Каллий= 3.8 мг-экв / л – Креатинин = 1.9 мг/дл (168 ммоль/Л) – Жиры= 480 мг/дл (5.4 ммоль/Л) – ЛВП холестирин= 18 мг/дл (0.47 ммоль/Л) – ЛНП холестирин= 175 мг/дл (4.5 ммоль/Л) – Моча: нету кетона, 3+ глюкоза

Диабет- новое развитие Какие последующие шаги? Образование- как оно воздействует? – Питание – Физическая активность – Самоконтроль уровня сахара – Лекарства Как осуществить план? – Семья – Работа – Общество

Число людей с диабетом9,624,900 Процент пониженности толерантности к инсулину (20-79 years) 16.7 Новые случаи диабета 1-ого типа (дети

Опрос об Осведомленности о Диабете Обзор продольного мониторинга в России (RLMS местонахождений по Россиской Федерации (Санкт-Петербург, Москва и 36 районов на основе СЭС, городских и сельских статусов. Основные полученные данные: – Более половины лиц, которые сообщили о диабете не получили кого-либо официального медицинского лечения или рекомендации по питанию. – Половина тех, которые в данном опросе были осведомленными о диабете не только не получали медицинского лечения, но и даже совета о потере веса и диете. – В ходе исследования ограниченный фактор для лечения изменился от наличия до доступности.. Perlman F and McKee Martin Diab Res and Clin Pract 80: , 2008.

Процент Пациентов с Диабетом Достигающих A1C Цели < 7% in 2010

Диабет- Факторы Риска для Осложнений Изучение конкретного случая 67 летний мужчина приходит к вам на прием после посещения больницы из за инфицированных язв стопы.У него уже 18 лет диабет. А также плохо конролируемые гипертония и высокий уровень холестирина. Он использует мочегонные средства для ВАД и маленькую дозу статина для холестирина. Ему было сказано принимать инсулин для его диабета. Он посетил образовательную программы по диабету 10 лет назад. Он не следит за уровнем сахара в крови в домашних условиях. Он пытается следить за своим рационом, не тренируется, когда то курил, но теперь уменьшил курение. Он не курил в течение нахождения в больнице. Его отец умер от почечной недостаточности вследствие диабета. У его старшего брата был инсульт. Он живет вместе со своей женой, у него двое детей, которые женаты/замужем и живут поблизости.

Диабет- Факторы Риска для Осложнений Медицинское обследование показывает артериальное давление 140/90, пульс 72 and ИМТ 31 кг/м 2. У него выявляется ретинопатия, чистые легкие, систолические шумы сердца и доброкачественный живот. Ноги сухие и импульсы слабые. Он не чувствует мононить на цыпочках. Есть заживающие язвы на правой ступне-3 см в диаметре над латеральной лодыжкой. Лабараторный анализ: - a1c= 11% - Жиры= 160 мг/дл (1.81 ммоль/л) - ЛВП= 30 мг/дл (0.77 ммоль/л) - ЛНП= 118 мг/дл (3.1 ммоль/л) - Креатинин= 1.9 () - Альбубин в моче: соотнощение с креатином= 80

Диабет- Факторы Риска для Осложнений Есть ли вопросы к нему? Как вы определяете приоритеты его проблем? Какие примите меры? – Немедленные или долгосрочных – Привлечете других специалистов – Общественные ресурсы

Процент Пациентов с Диабетом достигающих ЛНП цели< 100 мг/дл (

Факультет Общественного Здравоохранения и Наук по Здравоохранению Университета Массачусетса Области Исследований Диабета Профилактика – Основное внимание было направленно на улучшение чувствительности к инсулину и вкладу в сочетание лекарств с физической активностью. – Ограничения: неясная применимость к клинической конечной точке. – Трудности: контроль за диетой, измерение действий вне протокола. – Важность: относительно слабое понимание деталей Вида упражнений: аэробика или сопротивления Длительность и интенсивность физических упражнений – Частота упражнения Если упражнение-это лекарство, то мы знаем относительно мало о дозировке, частоте, и продолжительности этого лекарства в рамкам предупреждения диабета.

Факультет Общественного Здравоохранения и Наук по Здравоохранению Университета Массачусетса Области Исследований Диабета Стратегии для увеличения лечения диабета – Интеграция специализированных услуг в рамках первичных амбулаторных услуг Эндокринолог, врач-ассистент, медсестра педагог, врач-диетолог Привлечение других специальностей (лечение заболеваний стоп, психического здоровья, физической терапии, офтальмологии, стоматологии, почечной) – Образовательные конференции на особо трудные случаи и актуальные темы – Ограничения: Данные электронных медицинских записей сочетают в себе значения от всех пациентов (даже повторы) Применительно к пациентам, участвующих во всех типах медицинских услуг (но теперь штат Массачусетс требует, чтобы все жители имели страховку) Неопределенно, какой компонент является наиболее эффективным – Трудности Как оценивать программы (Трудно следить за посещениями больниц и приемов первой помощи, и как измерять меры по предотвращению Реализация изменений образа жизни (диета и физические упражнения) – Важность Увеличение числа больных сахарным диабетом увеличит бюджет предназначенный для здравоохранения, если только не будут разработанны эффективные стратегии для увеличения помощи в амбулаторных условиях.

Факультет Общественного Здравоохранения и Наук по Здравоохранению Университета Массачусетса Области Исследований Диабета Предупреждение осложнений связанных с диабетом: сосредоточение на факторы риска – Использование медицинских электронных записей (ЭМИ), чтобы следитз за Липидом Артериальным давлением Альбумином в моче: соотношение креатина Иследованием стоп – Ограничения Некоторые аспекты ЭМИ трудно отделять (например: экзамен ноги) Неизвестно какая интервенция была самой эффективной – Трудности Множество медикаментов с побочными эффектами Реализация изменений образа жизни (диета и упражнения) Поддержание изменений с течением времени курса, необходимое для предотвращения неблагоприятных результатов – Важность Дорогая стоимость лечения диабета, связанная с ее осложнениями

Клинические испытания: Значительная педдержка для оптимизации результатов. DPP –Встреча с руководителем случая 16 раз в течении 6-ти месяцев, и ежемесячно после. –Групповые курсы продолжительностью от 4-6 месяцев, каждые 3 месяца. –Два контролируемых сессий физических упражнений предлагаемых каждую неделю. –Стимулы для тех кто не достиг потери веса. кассеты, оборудование, членство, низкокалорийная пища, диеты, домашние визиты DPP –50% достигли цели потери веса после 6 месяцев. 38% в группе интервенции образа жизни достигли 7% потери веса к концу исследования. –74% повышения физической активности после 24 недель 58% достигли цели к концу исследования.

Чем вызван высокий уровень сахара в крови? (тип 2) Повышенное производство глюкозы Пониженное потребление глюкозы Недостаточное выделение инсулина Пост рецепторное нарушение

iles/Estimated%20overweight%20ob esity%20males.pps iles/Estimated%20overweight%20ob esity%20males.pps

Невыявленный диабет 5.9 мл/ Распространенность Гликемических Аномалий в США Еще 24.6 млн с IGT Диабет 2-ого типа 10 мл Диабет 1-ого типа ~1.0 мл Centers for Disease Control. Available at: Harris MI. In: National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, Md: NIDDK; 1995:15-36; U.S. Census Bureau Statistical Abstract of the U.S.; 2001 Население США: 275 миллиона в

Оценка сокращения случаев диабета при помощи рамиприла и розиглитазона (Мечта) 5269 субъектов (59% женщины) Средний ИМТ = 30.9 кг/м 2 Среднее артериальное давление= 136/83 мм рт.ст. – 43.5% имело гипертонию Сидячий образ жизни- 26.8% Глюкоза плазмы натощак= 5.8 мм(104 мг/дл) Глюкоза плазмы через 2 часа после приема пищи= 8.7 мм (157 мг/дл)