Эффективность лечения и преемственность ведения больных острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном этапе и в стационаре

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Определить эффективность и безопасность клинических рекомендаций по преемственному лечению больных с неотложными острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном этапе и в стационаре. Определить эффективность и безопасность клинических рекомендаций по преемственному лечению больных с неотложными острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном этапе и в стационаре.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Сравнить эффективность и безопасность «новых» антигистаминов с традиционными препаратами, используемыми при лечении легких острых аллергических заболеваний. 2. Определить эффективность и безопасность глюкокортикостероидной терапии и «новых» антигистаминов при лечении тяжелых острых аллергических заболеваний. 3. Оценить эффективность и безопасность клинических рекомендаций по преемственному лечению больных острыми аллергическими заболеваниями на различных этапах оказания неотложной помощи.

Характеристика исследования Этапы исследования Догоспитальный (СМП) ГоспитальныйАмбулаторный Дизайн Рандомизированное многоцентровое простое слепое Ретроспективное случай-контроль Проспективное когортное Учетная форма Клиническая карта обследова- ния больного ОАЗ Клиническая карта больного ОАЗ Анкета пациента перенесшего ОАЗ Анализируемые параметры Методы леченияФакторы риска, причинно- следственные связи Частота возникновения новых случаев заболеваний Группы (по лечению) Контроль- ная Иссле- дуемая Контроль- ная Иссле- дуемая Контроль- ная Иссле- дуемая Объем Структура исследования больных ОАЗ

Догоспитальный этап - СМП В исследовании участвовало 14 центров-станций СМП России и Казахстана (Владикавказ, Ессентуки, Кисловодск, Пятигорск, Одинцово, Кимры, Пермь, Тверь, Курск, Нефтеюганск, Норильск, Северодвинск, Кокшетау, Атерау) в годах В исследовании участвовало 14 центров-станций СМП России и Казахстана (Владикавказ, Ессентуки, Кисловодск, Пятигорск, Одинцово, Кимры, Пермь, Тверь, Курск, Нефтеюганск, Норильск, Северодвинск, Кокшетау, Атерау) в годах В исследуемую группу включено 268 пациентов с ОАЗ в возрасте от 12 до 79 лет, средний возраст 37,0 16,3 лет В исследуемую группу включено 268 пациентов с ОАЗ в возрасте от 12 до 79 лет, средний возраст 37,0 16,3 лет Для сравнения (традиционное лечение) использовались данные вызовов бригад СМП по поводу ОАЗ на 13 подстанциях 4 административных округов Москвы. Для сравнения (традиционное лечение) использовались данные вызовов бригад СМП по поводу ОАЗ на 13 подстанциях 4 административных округов Москвы. В контрольную группу отобрано 311 пациентов с ОАЗ в возрасте от 12 до 87 лет, средний возраст 37,6 21,0 лет В контрольную группу отобрано 311 пациентов с ОАЗ в возрасте от 12 до 87 лет, средний возраст 37,6 21,0 лет

Количество больных разными формами ОАЗ в исследуемых группах (n=268) Количество больных разными формами ОАЗ в исследуемых группах (n=268) Впервые в жизни – 40% Повторно – 60%

Методы лечения ОАЗ на догоспитальном этапе хлоропирамин (Супрастин) 2% 1 мл чел. ВнутримышечноПерорально цетиризин (Аллертек) 10 мг - 86 чел. фексофенадин (Телфаст) 120 мг - 43 чел. акривастин (Семпрекс) 8 мг - 90 чел. лоратадин (Кларифер) 10 мг - 49 чел. Контрольная группа (n=189) Исследуемая группа (n=268) Методы исследования - Анализ клинических карт обследования больных ОАЗ на СМП - Мониторные визиты в центры-станции СМП - Статистический анализ и сравнение исследуемой и контрольной группы с использованием критериев Манна-Уитни, Хи-квадрата с поправкой Йетса и точного двустороннего критерия Фишера

Характеристика обследуемых больных на догоспитальном этапе Показатель цетири- зин фексо- фенади н акри- вастин лората- дин Исслед.Контроль Мужчины / 35%124 / 40% Женщины / 65%187 / 60% Возраст, лет, (М SD) 39,8 17,935,6 14,935,5 15,835,9 15,1 37,0 16,337,6 21,0 Всего: Легкие ОАЗ / 63%189 / 61% Тяжелые ОАЗ / 37%122 / 39% * Статистические различия между группами незначимы (p>0,05)

Аллерген Количество случаев, (%) Итого, % цетиризин фексофенад ин акривасти н лоратади н # Лекарственные препараты* Пыльца растений Пищевая аллергия** Химические агенты*** Пыль, шерсть Алкоголь и его суррогаты Укус насекомых Неизвестно Причины развития ОАЗ * НПВС, антибиотики, нистатин, противостолбнячная сыворотка, препараты железа, витамины, БАД. ** Цитрусовые, шоколад, орехи, ягоды, рыба и морепродукты, мед, яйца. *** Моющие средства, краска для волос, крем, дезодорант. В выборке преобладают вызовы (n=36) с октября по март 2002/2003 гг. # В выборке преобладают вызовы (n=36) с октября по март 2002/2003 гг.

Клинические проявления ОАЗ на догоспитальном этапе Показатель цетиризин (n=86) фексофенадин (n=43) акривастин (n=90) лоратадин (n=49) Сыпь Кожный зуд Отек Квинке Ринит Конъюнктивит Осиплость голоса Диспепсия 6234 * Статистические различия между группами незначимы (p>0,05)

Лекарственные средства, применяемые для лечения ОАЗ до вызова СМП * Кларитин, аллертек, семпрекс ** Эуфиллин, кетотифен, глюконат кальция, капли в нос 51% - супрастин 12% - диазолин 11% - тавегил 8% - димедрол 1% - пипольфен 17% - их сочетание

Выраженность клинических симптомов легких ОАЗ (n=169) через 40 минут после начала лечения (% по группам) * Статистические различия между группами незначимы (p>0,05)

Эффективность лечения больных ОАЗ «традиционными» и «новыми» антигистаминными препаратами на догоспитальном этапе Эффект терапии Традиционные (n=189) Новые (n=169) Статистическа я значимость различий Купирование10,1%59,1% p

Побочные действия новых антигистаминных препаратов (n=268) акривастин1 цетиризин2 лоратадин1 фексофенад ин 0 98,5% 1,5% - 1,5% - сонливость, головная боль Побочные действие в контрольной групее - 32% (p

Под наблюдением было 280 больных с ОАЗ в двух многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи Москвы в 2001 (n=57), 2002 (n=116) и 2003 (n=107) годах Под наблюдением было 280 больных с ОАЗ в двух многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи Москвы в 2001 (n=57), 2002 (n=116) и 2003 (n=107) годах В исследование включено 201 пациент с тяжелыми ОАЗ в возрасте от 15 до 82 лет, средний возраст 45,5±17,6 лет В исследование включено 201 пациент с тяжелыми ОАЗ в возрасте от 15 до 82 лет, средний возраст 45,5±17,6 лет Госпитальный этап Отдельно проанализировано 110 больных, которые получили только противоаллергическую терапию, чтобы нивелировать влияние других лекарств (гипотензивных, сахароснижающих и т.д.) на течение ОАЗ. Отдельно проанализировано 110 больных, которые получили только противоаллергическую терапию, чтобы нивелировать влияние других лекарств (гипотензивных, сахароснижающих и т.д.) на течение ОАЗ.

Противо- аллергическая терапия 1 группа (n=70) 2 группа (n=10) 3 группа (n=13) 4 группа (n=17) Среднесуточная доза ГКС (М SD), мг 135±65130±60105±5575±45 Дополнительно- «новые» АГП «традиционные» АГП глюконат кальция, хлористый кальций Эффективность различных схем лечения тяжелых ОАЗ (n=110)

Эффективность 1 группа2 группа3 группа4 группа Продолжительность купирования ОАЗ, дни, М SD 2,8 1,83,2 1,84,4 2,47,3 4,9 p=0,016 p

Рекомендуемая терапия: Рекомендуемая терапия: - адекватные дозы ГКС (монотерапия ± АГП) - симптоматическая терапия строго по показаниям Традиционное лечение: Традиционное лечение: - комбинация нескольких АГП 1 поколения - глюконат кальция, хлористый кальций - уменьшенная доза ГКС - непоказанные лекарственные средства

Группы исследуемых больных в зависимости от проведенного лечения на догоспитальном и госпитальном этапах (n=201) 1 группа (n=47) – больные ОАЗ, получившие рекомендуемую терапию в стационаре и на догоспитальном этапе 2 группа (n=47) - больные, получившие традиционное лечение на обоих этапах. 3 группа (n=107) - больные, получившие рекомендуемую терапию в стационаре и традиционное лечение на догоспитальном этапе

Клинические проявления ОАЗ на госпитальном этапе Показатель Итого (n=201) 1 группа (n=47)* 2 группа (n=47)* 3 группа (n=107)* Мужчины 68 / 34% Женщины 133 / 66% Возраст, лет, (М SD) 45,5±17,645,0±14,842,5±18,347,0±18,4 Клинические симптомы Потеря сознания, АД Сыпь Зуд Отек Затруднение дыхания Нарушение глотания Осиплость ЖКТ симптомы * Статистические различия между группами незначимы (p>0,05)

Причины развития ОАЗ (в %) Аллерген Всего (n=201) 1 группа (n=47) 2 группа (n=47) 3 группа (n=107) Пищевой продукт 38,834,042,639,2 Лекарства 30,842,623,429,0 Бытовая химия 7,96,410,67,5 Укус насекомого 5,56,4 4,7 Пыль, шерсть, пыльца 1,0001,9 Не известен 16,010,617,017,7 * Статистические различия между группами незначимы (p>0,05)

Лекарственные средства, применяемые больными для лечения ОАЗ до госпитализации (%) * Кларитин, аллертек, семпрекс ** Глюконат кальция, хлористый кальций, эуфиллин, фенозепам, темпалгин 51% - супрастин 5% - диазолин 13% - тавегил 2% - димедрол 2% - фенкарол 27% - их сочетание

Показатель Всего n=201 1 группа n=47 2 группа n=47 3 группа n=107 P P P Длительность госпитализации (М±SD) 6,7±4,14,8±3,18,6±5,26,8±3,6** н Количество больных, пролеченных в р/о 113 (56%) 34 (72%)13 (28%)66 (62%)*н* Начальная доза ГКС, мг, преднизолона (М±SD) 110±60115±6070±30120±60*н* Длительность ГКС терапии, дни (М±SD) 4,4±2,62,8±1,65,1±3,34,9±2,4**н Общая доза ГКС 520± ± ннн Положительная динамика от начала лечения, часы 14±178±725±3012±8*** Улучшение состояния от начала лечения, часы 28±2615±1048±4225±16****** Остаточные явления ОАЗ при выписке, % 60211,5******** Основные показатели лечения больных ОАЗ по группам Статистическая значимость различий: * – p 0,05

Эффективность 1 группа2 группа3 группа Р t купирования ОАЗ, дни, М SD 1,8 1,16,9 4,43,3 2,3 p

Распределение пациентов исследуемых групп по продолжительности купирования ОАЗ

Амбулаторный этап Характеристика наблюдаемых больных Показатель Всего (n=24) 1 когорта (n=12) 2 когорта (n=12) Мужчины 7 / 27%43 Женщины 17 / 73%89 Возраст, лет, (М SD) 43,8±16,850,0±18,338,6±14,0 * Статистические различия между группами незначимы (p>0,05)

Повторные аллергические реакции у наблюдаемых больных в течение 6 месяцев * Статистические различия между группами p=0,04

ВЫВОДЫ: 1. «Новые» антигистамины (цетиризин, фексофенадин, акривастин и лоратадин) более эффективны и безопасны при лечении легких острых аллергических заболеваний, чем традиционные (супрастин). «Новые» антигистамины повышают частоту купирования аллергических проявлений на 49% и снижают частоту госпитализации на 19%. 2. Проведение адекватной глюкокортикостероидной терапии при тяжелых острых аллергических заболеваниях и отказ от уменьшения их дозы при добавлении традиционных противоаллергических средств (супрастина, диазолина, димедрола, тавегила, пипольфена, глюконата кальция, хлористого кальция) увеличивают эффективность лечения в 1,5-2,6 раз. 3. Преемственное ведение пациентов с тяжелыми острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном и госпитальном этапах уменьшает в 3,8 раза сроки лечения заболевания. 4. Преемственное ведение больных острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном и госпитальном этапах способствует уменьшению на 41% частоты рецидивов аллергических реакций в течение 6 месяцев после выписки больных из стационара.

Клинические исследования антигистаминных препаратов Сезонный аллергический ринит 278 Бельгия, 2003 Рандомизированно е многоцентровое Левоцетиризи н Атопический дерматит Дети от 1 года стран, 2002 МетаанализЦетиризин Хроническая идиопатическая крапивница 190 Германия, 2000 Рандомизированно е многоцентровое Дезлоратадин 108 Тайланд, 2001 Многоцентровое Хроническая идиопатическая крапивница 418США,2000 Рандомизированно е Фексофенади н Сезонный аллергический ринит 1026 США, 1998 Рандомизированно е многоцентровое Дезлоратадин Хронические аллергические заболевания 181 США, 1995 МногоцентровоеТерфенадин Аллергический ринит Метаанализ 16 рандомизированн ых исследований Астемизол, терфенадин, лоратадин, цетиризин Характеристика пациентов Объем(чел.) Место и дата Дизайн исследования Препарат

Лекарственные средства, применяемые врачами СМП (в %) при тяжелых ОАЗ в группах с наличием (n=99) и без (n=218) протокола лечения ГКС ± АГП ГКС ± АГП ГКС + глюконат кальция, хлористый кальций ГКС + глюконат кальция, хлористый кальций Без ГКС (моно- или комбинация из препаратов: супрастин, тавегил, димедрол, глюконат кальция, хлористый кальций, эуфиллин) Без ГКС (моно- или комбинация из препаратов: супрастин, тавегил, димедрол, глюконат кальция, хлористый кальций, эуфиллин) p

Количество пациентов в исследуемых группах по формам тяжелых ОАЗ (%)