Последние исследования в области социальной психиатрии : 1: Распространенные психические заболевания Сэр Дэвид Голдберг Институт психиатрии, Kings College Лондон Лекция для обучающихся психиатров Г.Екатеринбург, сентябрь 2004

Лекция из пяти частей : Исследование населения и модели распространенных заболеваний : уровни и фильтры Природа распространенных психических заболеваний Ранние периоды жизни Жизненные события Взаимодействие генных факторов и среды проживания 2

Модель фильтра : последняя версия Whats new, since The last book? В этой книге описываются психические заболевания в том виде, как они встречаются среди населения, а также виды помощи, оказываемой больным в состоянии дистресса

Пять уровней Уровень один: Психические заболевания в исследованиях методом случайной выборки Уровень два : Общее состояние психического здоровья у обратившихся к врачу Уровень три: Психическое здоровье в восприятии врачей Уровень четыре : Заболевания, по которым производится направление в специализированные психиатрические службы Уровень пять : Койки в стационарах для психиатрических больных

5 уровней и 4 фильтра : распространенность по периодам года Уровень один: Психические заболевания в исследованиях методом случайной выборки Уровень два: Первое: БОЛЕЗНЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ Общее состояние психического здоровья у обратившихся к врачу Уровень три: Второе: СПОСОБНОСТЬ ОБНАРУЖИВАТЬ Психические заболевания в восприятии врачей Уровень четыре:Третье: СКЛОННОСТЬ НАПРАВЛЯТЬ Заболевания, по которым производится направление в специализированные психиатрические службы Уровень пять:Четвертое: ГОТОВНОСТЬ ПРИНЯТЬ Койки в стационаре для психиатрических больных

Характеристика первых этапов модели Исключительная важность первичного звена В предоставлении услуг для большинства в состоянии дистресса -При решении вопроса, кого направлять в специализированные психиатрические службы, так как эти люди получают клеймо -Относительно малая значимость болезненного поведения, так как большинство из больных консультируются со своим врачом. ( фильтр 1) Обеспокоенность по поводу нераспознанных случаев 6

5 уровней в 3 центрах распространенность по периодам года / 1000 МанчестерГронингенСиэтл 1: группа населения : все обращающиеся : CPM : направление : койки

Депрессия по 5 уровням данные по Великобритании, 1999 Уровень 1: /1000/ год Уровень 2: 80.0 Уровень 3: 30.6 Уровень 4: 6.8 Уровень 5: 1.2

Случаи без обращения к врачу В около 80% случаев больные обращаются к врачу – но часто не в связи с психическими заболеваниями. По данным последних исследований – в Великобритании и Австралии – примерно около трети больных обращаются по поводу психического состояния – и чаще лишь в более серьезных случаях. ОДНАКО, многие из них обращаются по поводу соматических симптомов, которые часто являются сами признаком психического заболевания. 9

Первый ф ильтр : болезненное поведение ПРОХОДЯТ с ТРУДОМ ПРОХОДЯТ ЛЕГКО Распространенные Серьезные ; много Случаи симптомов После жизненных ситуаций Одинокие Женатые мужчиныНеженатые/незамужние Женщины с детьмиРазведенные женщины Старые и больные ( США ) Безработные 10

Уровень 2: Общая заболеваемость среди обращающегося населения Большинство в состоянии дистресса обращаются к врачу в течение года, но обычно с соматическими симптомами. Количество психических заболеваний по МКБ -10 выявляемых врачами, колеблется от 20% до 70%, в зависимости от страны. В странах, где врачи общей практики знают своих больных ; где имеется система назначения на прием ; где назначаются повторные приемы – там выявляется наибольшее количество. 11

Вариативность внутри страны Социальные лишения оказываются ( предсказуемо ) важной детерминантой распространенных психических заболеваний. Томпсон продемонстрировал, что частота депрессии на уровне 2 связана с социальными лишениями в местности, где проживают люди. Бедность, безработица, недостаток социальной поддержки также играют большую роль. 12

2 й фильтр : выявление Невыявление эмоционального дистресса не представляется предосудительным для первичного звена : - Многие пациенты обращаются с соматическими жалобами, и были бы возмущены, если бы им сказали, что они психически больны ; многие заболевания носят умеренный характер и часто проходят без лечения 13

Некоторые пациенты, которые по МКБ-10 попадают в категорию психически больных: * Не считают себя психически нездоровыми * Так же считает их врач * Имеют подтвержденное соматическое заболевание, которое вводит врача в заблуждение - Но эмоциональный дистресс усугубляет состояние пациента и он должен лечиться 14

Второй фильтр : способность выявлять РАЗЛИЧИЯ В МЕТОДАХ ВРАЧЕЙ ПРОПУСКАЕТ МНОГОЕ ПРОПУСКАЕТ МАЛО Постоянно смотрит в записи или на компьютер Смотрит на пациента Задает много «закрытых» вопросов Задает направляющие вопросы Прерывает пациента Спрашивает о доме, семье Избегает смотреть в глаза Делает ободряющие замечания Кажется недоступным Проявляет эмпатию Мало интересуется психиатрией Не создает впечатления спешки, срочности Излишняя сдержанность Одобряющие междометия + 15

Еще по 2 фильтру: Поведение врача влияет на то, дает знаки пациент или нет, и, следовательно, облегчается или затрудняется диагноз Врачи с большими навыками распознавания обычно обладают и более высокой квалификацией в ведении больных. Подход, когда в центре внимания пациент с использованием собеседования с концентрацией на проблемах, оптимален для точного диагностирования. Процент выявления выше там, где осуществляется тесное сотрудничество с психиатрическими службами. 16

Уровень 3: выявленное заболевание ВОЗ провела исследования в 15 городах мира и были обнаружены значительные отклонения в распространенности: в Шанхае и Нагасаки уровень очень низок; в Сантьяго де Чили и Рио-де- Жанейро – очень высок. (Манчестер в середине). Мы продемонстрировали, что отклонения по распространенности действительно имеют место; но нет уверенности, сопоставимы больницы. Томпсон показал в исследовании депрессии MRC (Медицинским Исследовательским Советом) в Саутгемптоне, что отклонения при самостоятельной оценке депрессии (по шкале депрессии Гамильтона) объяснялись степенью социального благополучия электората, откуда брались пациенты. 17

Уровень3: насколько важно выявление? ХУЖЕ ЛИ ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ С НЕРАСПОЗНАННОЙ ДЕПРЕССИЕЙ ? - как у группы- нет (по данным ВОЗ) - как у группы, заболевания протекают легче и выявлены позднее - но пациенты с подтвержденным диагнозом не получают оптимального лечения - несомненно есть отдельные больные в группе нераспознанных, которым помогло бы лечение 18

Многоуровневая система Кто нуждается в лечении? Кто его должен обеспечивать? В каких случаях направлять к специалистам? 19

Распознавание Легкая депрессия Умеренная и глубокая депрессия Сопротивляемость лечению, частые рецидивы Риск для жизни GP,сестра практики, консультант практики Активное обсуждение: самопомощь, Computerised CBT, физ. упражнения PCMHW, GP, Counsellor, social worker, psychologist Лекарства, краткое психол. Вмеш., группы поддержки CMHT, OPD, кризисная бригада, дневной стационар Лекарства, сложные психологические методики «острая» палата Лекарства, электролечение, сестринский уход Кто отвечает за лечение? Что они делают? Почему они это делают?

Преимуществамногоуровневого подхода Он привлекает внимание к исключительной важности определения СТЕПЕНИ развития заболевания, как определяющему фактору при определении объекта и субъекта вмешательства НЕДОСТАТКИ Те, кого направляют за пределы первичного звена, лишаются внимания GP и, таким образом, их «клеймо» более выражено (С точки зрения эпидемиологии преимуществ нет) 21

«Связные» между 1м и 2м уровнем здравоохранения Психиат- рическая бригада GP Связной 22

депрессия тревожность 60° 2я часть: природа распространенных психических заболеваний 23

Интериоризация и экстериоризация Интериоризация- тенденция внутренне размышлять над проблемами и испытывать дистресс и дисфорию: наблюдается при всех заболеваниях, характеризующихся высоким уровнем тревожности и депрессией эпизод депрессии генерализованная тревожность фобии и панические расстройства Экстериоризация- тенденция выражать свои проблемы в действиях, поэтому харатеризуется Расстройством поведения и антисоциальными чертами личности алкогольной зависимостью наркотической зависимостью 24

Мужчины, наркотическая или алкогольная зависимость Мужчины, любые РПЗ Женщины, любые распространенные психические заболевания (РПЗ) Женщины, наркотическая или алкогольная зависимость 30% 20% 10% 0% ДАННЫЕ ПО ЛЮБЫМ РПЗ, НАРКОТИЧЕСКОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ. OPCS 1995, ДАННЫЕ ПО ВЕЛИКОБРИТАНИИ 25

3-я часть: Важность личных привязанностей в раннем детстве 26

Мама-мышь, которая много облизывает и ухаживает (ОУ) Во взрослом состоянии у этого детеныша будет менее лабильная ось (ось гипотпламус-гипофиз) не обусловлено генами (перекрестное воспитание) будет дальше передавать эту черту 27

Младенчество – хорошая мать Воспитывает привязанного ребенка с чувством безопасности : социальная компетенция Чувство симпатии к другим Контролирует свою реакцию при межличностных конфликтах.

Младенчество: плохая мать Ребенок с ослабленным чувством привязанности и безопасности не ищет тесного контакта с родителем может демонстрировать безразличие и озлобленность Это ведет к сдерживанию социального развития Более антисоциальному поведению Выражает отрицательные эмоции. За ослабленным чувством привязанности и безопасности следует непрерывный отрицательный опыт: тревога и поведенческие отклонения в середине детского периода.

Факторы жизни, увеличивающие вероятность возникновения РПЗ за счет увеличения чувствительности к HPA Лишения в раннем детстве [воспитание в детдоме] Отсутствие матери Депрессия матери Половые и физические надругательства в детстве (не только депрессия и тревожность, но и расстройства питания, плохая сексуальная адаптация) 30

4-я часть: Жизненные события и наступление депрессии Наступление униполярной депрессии среди населения (Brown & Harris, 1978): 68% испытали утрату, против 25% обычных условий Резкое провоцирующее событие ИЛИ социальные трудности 89% униполярных депрессий 35% of normal controls 31

События в детстве и другие факторы наступления депрессии: (Brown & Harris, 1978): РАННИЕ ПЕРИОДЫ: Утрата матери до возраста 11 лет ПОЗДНИЕ ПЕРИОДЫ: Отсутствие близких отношений 3 и более детей

Другие события в детстве и наступление депрессии: Finlay-Jones & Brown 1981: Угроза ДО тревожности; утрата ДО депрессии Brown & Harris, 1993: физическое и другое насилие в детстве отсутствие внимания родителей, слабые привязанности Brown & others 1994: унижение и безысходность 33

5-я часть:Взаимодействие G x E Эти факторы могут оказаться очень важны, как при РПЗ, так и при серьезных психических заболеваниях. Почти забытая социальная психиатрия может быть возрождена! 34

Часть 5: взаимодействие факторов G x E Ген MAO-A смягчает воздействие плохого обращения, при высоких уровнях выраженности MAO плохое обращение, c нормальными родителями, с меньшей вероятностью приводит к нарушениям поведения; при насильственном или хаотичном воспитании это в 44% случаев ведет к преступности у взрослых 35

Часть 5: взаимодействие факторов G x E Ген MAO-A смягчает воздействие плохого обращения, при высоких уровнях выраженности MAO плохое обращение c нормальными родителями с меньшей вероятностью приводит к нарушениям поведения; при насильственном или хаотичном воспитании это в 44% случаев ведет к преступности у взрослых Аллель s гена 5HTT в сочетании с лишением матери дает у обезьян более боязливый, менее социально ориентированный тип, по сравнению с теми особями, которые не испытали лишения, меняется также химия мозга. 35

Часть 5: взаимодействие факторов G x E Ген MAO-A смягчает воздействие плохого обращения, при высоких уровнях выраженности MAO плохое обращение c нормальными родителями с меньшей вероятностью приводит к нарушениям поведения; при насильственном или хаотичном воспитании это в 44% случаев ведет к преступности у взрослых Аллель s гена 5HTT в сочетании с лишением матери дает у обезьян более боязливый, менее социально ориентированный тип, по сравнению с теми особями, которые не испытали лишения, меняется также химия мозга. Аллель s гена 5HTT приводит к формированию личности с гораздо большей чувствительностью к утратам, другие имеют хорошую сопротивляемость против утрат в более старшем возрасте. 35

Пример взаимодействия G X E Ген транспортер серотонина 5-HTT Вероятность депрессии Нет жизненных событий % 30% 20% 10 % ГОМОЗИГОТНЫЙ ДЛИННЫЙ

Пример взаимодействия G X E Ген транспортер серотонина 5-HTT Вероятность депрессии Нет жизненных событий % 30% 20% 10 % ГОМОЗИГОТНЫЙ ДЛИННЫЙ HETEROZYGOUS L/S

Caspi et al., Science August 2003 Ген транспортер серотонина 5-HTT Вероятность депрессии Нет жизненных событий % 30% 20% 10 % ГОМОЗИГОТНЫЙ ДЛИННЫЙ гетерозиготный. /КОР. ГОМОЗИГОТНЫЙ КОРОТКИЙ 31% 51% 17%

Выводы Депрессии, попадающие в поле зрения психиатров, составляют лишь крошечную часть из встречающихся у населения- большинство проходят через первичное звено Размерные модели проще, чем категорийные модели Безопасная ранняя привязанность уменьшает подверженность депрессии События в детстве и социальные лишения в более позднем возрасте, а также стрессовые жизненные ситуации предопределяют наступление депрессии Взаимодействие GxE объясняет, почему некоторые имеют большую сопротивляемость к событиям, чем другие, на более поздних этапах жизни. 39