Госпитальные инфекции Михайлова М.В. Клинический фармаколог СПб МАПО

Определение ВОЗ Нозокомиальные инфекции ( nosocomium - лат. Нозокомиальные инфекции ( nosocomium - лат. nosokomeo - греч. - больница) nosokomeo - греч. - больница) любое инфекционное заболевание, которое возникает –У госпитализированных больных после 48 часов пребывания в стационаре –без признаков инфекции при поступлении –если пациент не находился в инкубационном периоде Инфекция, непосредственно связанная с предыдущей госпитализацией или обращением в стационар Инфекция, непосредственно связанная с предыдущей госпитализацией или обращением в стационар Любая инфекция у сотрудника, связанная с его работой в стационаре Любая инфекция у сотрудника, связанная с его работой в стационаре

Факторы риска НИ Длительность нахождения в ОРИТ Длительность нахождения в ОРИТ Широкое использование антибиотиков Широкое использование антибиотиков Тяжесть состояния (APACHE II > 15) Тяжесть состояния (APACHE II > 15) Возраст >60 лет Возраст >60 лет Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, СД) Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, СД) Инвазивные диагностические и лечебные процедуры Инвазивные диагностические и лечебные процедуры Использование антисекреторных средств Использование антисекреторных средств Переливание компонентов крови Переливание компонентов крови

Vincent J-L et al, 1995 Структура НИ EPIC n=2064 (1417 ОРИТ, пациентов) Колонизация 85% Колонизация 85% инфекции 25,6% инфекции 25,6% пневмония 46,9% пневмония 46,9% МВП 17,6% МВП 17,6% кровотока 12% кровотока 12% ран 6,9% ран 6,9% ЛОР 5,1% ЛОР 5,1% КиМТ 4,8% КиМТ 4,8% ЖКТ 4,5% ЖКТ 4,5% Бактериемия: CNS, S. aureus, Enterococcus spp Бактериемия: CNS, S. aureus, Enterococcus spp : P. aerug., S. aureus, Enterobacter spp., K. pneum. Пневмония: P. aerug., S. aureus, Enterobacter spp., K. pneum. Хир.инфекция: Enterococcus spp., CNS, S. aureus, P. aerug. Хир.инфекция: Enterococcus spp., CNS, S. aureus, P. aerug. Инф. МВП: E. coli, C. albicans, Enterococcus spp, P. aerug. Инф. МВП: E. coli, C. albicans, Enterococcus spp, P. aerug.

При планировании антибиотикотерапии необходимо учитывать: Локализацию очага инфекции Условия возникновения (Внебольничная, Нозокомиальная) Тяжесть инфекции –На основании локального мониторинга антибиотикорезистентности –С учетом современных тенденций антибиотикорезистентности

Отечественные исследования антибиотикорезистентности РЕЗОРТ - многоцентровое проспективное микробиологическое исследование резистентности к антимикробным препаратам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии России РЕЗОРТ - многоцентровое проспективное микробиологическое исследование резистентности к антимикробным препаратам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии России РЕЗОРТ CASCAT - многоцентровое клинико-микробиологическое исследование катетер-ассоциированных инфекций кровотока в отделениях реанимации и интенсивной терапии CASCAT - многоцентровое клинико-микробиологическое исследование катетер-ассоциированных инфекций кровотока в отделениях реанимации и интенсивной терапии CASCAT СтЭнт - изучение антибиотикорезистентности грам(+) микроорганизмов: S. aureus и Enterococcus spp. СтЭнт - изучение антибиотикорезистентности грам(+) микроорганизмов: S. aureus и Enterococcus spp. СтЭнт NPRS - изучение распространения и резистентности грам(-) возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. NPRS - изучение распространения и резистентности грам(-) возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. NPRS РЕВАНш - Многоцентровое исследование резистентности к антибиотикам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России

Структура возбудителей НИ в ОРИТ (РЕВАНш 2006 г) Enterobacteriaceae 32,0% Enterobacteriaceae 32,0% P. aeruginosa 27,3% P. aeruginosa 27,3% Staphylococcus spp. 18,8% Staphylococcus spp. 18,8% Acinetobacter baumannii 10,4% Acinetobacter baumannii 10,4% Enterococcus spp. 5,7% Enterococcus spp. 5,7% Stenotrophomonas maltophilia 1,5% Stenotrophomonas maltophilia 1,5% Другие 4,3% Другие 4,3%

Изменение структуры Гр (-) инфекций в ОРИТ 1996 год P. aeruginosa P. aeruginosa E. coli Klebsiella P. mirabilis Enterobacter Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 2006 год P. aeruginosa P. aeruginosa Acinetobacter Acinetobacter Klebsiella E. coli Enterobacter Stenotrophomonas maltophilia Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Burkholderia cepacia

Анализ адекватности Стартовых Эмперических режимов антибактериальной Терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (АСЭТ) 17 центров, 15 городов, n=136, 2003 – 2006 г Enterobacteriaceae: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter

Бета-лактамазы Цеф IЦеф IIЦеф IIIЦеф IV Карб Класс С+++-- Класс А Широкий спектр+---- Широкий спектр+---- Расширенный спектр++++- Расширенный спектр++++- NmcA, Sme, Imi----+ NmcA, Sme, Imi----+ Класс D++++- Класс В+++++

Частота продукции БЛРС госпитальными штаммами в Европе (MYSTIC) Turner PJ. 13 th ECCMID. Clin Microb Infect 2003; 9 (6)

Продукция БЛРС госпитальными штаммами Enterobacteriaceae в ОРИТ России ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ )

Чувствительность Enterobacteriaceae продуцентов БЛРС ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ )

Косвенные признаки: – –Госпитальный штамм Klebsiella spp. или E.coli – –Устойчивость in vitro хотя бы к одному из Цефалоспоринов III – –Увеличение зоны подавления роста в присутствии клавуланата Результат: Результат: Klebsiella pneumoniae Ампициллин R Амоксициллин/клавуланат R Цефтриаксон S Цефотаксим S 1-й признак Цефтазидим R Цефепим S Цефперазон/сульбактам S Меропенем R Гентамицин R Амикацин R Ципрофлоксацин R Цефтазидим + А/КК S 2-й признак Клиническая интерпретация БЛРС (Klebsiella spp., E. coli, P. mirabilis)

Класс В – металлобеталактамазы Инактивируют все бета-лактамные антибиотики Ассоциированная устойчивость Ассоциированная устойчивость к аминогликозидам, фторхинолонам Встречается преимущественно Pseudomonas spp., может быть у любого представителя Enterobacteriaceae Сохраняют активность Сохраняют активность –Азтреонам –Полимиксин

Активность АМП в отношении P. aeruginosa продуцирующих МБЛ ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ )

Неферментирующие Гр (-) бактерии (РЕВАНш 2006 г) P. aeruginosa 27,3 % P. aeruginosa 27,3 % Acinetobacter 10,4% Acinetobacter 10,4% Stenotrophomonas maltophilia 1,5% Stenotrophomonas maltophilia 1,5% Другие 5,7% Другие 5,7%

Чувствительность P. Aeruginosa ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ ) Полирезистентные – 73,1% Панрезистентные – 7,8% России, 28%в Москве Панрезистентные – 7,8% России, 28% - в Москве устойчивы ко всем антибиотикам, присутствующим на рынке России устойчивы ко всем антибиотикам, присутствующим на рынке России

Чувствительность Acinetobacter ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ ) ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ )

Другие неферментирующие ГР(-) бактерии Режимы терапии недостаточно изучены. Burkholderia cepacia Режимы терапии недостаточно изучены. Меропенем, цефепим, пиперациллин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол. Меропенем, цефепим, пиперациллин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол. Приобретенная резистентность: достаточно часто встречаются штаммы, устойчивые ко всем приведенным препаратам. Приобретенная резистентность: достаточно часто встречаются штаммы, устойчивые ко всем приведенным препаратам. Stenotrophomonas maltophilia Препарат выбора: Ко-тримоксазол Stenotrophomonas maltophilia Препарат выбора: Ко-тримоксазол – Альтернативные средства: тикарциллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, моксифлоксацин. цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, моксифлоксацин. однако режимы использования перечисленных препаратов недостаточно обоснованы. однако режимы использования перечисленных препаратов недостаточно обоснованы. – Приобретенная резистентность: Ко всем альтернативным препаратам достаточно часто встречается устойчивость.

Резистентный стафилококк ОксациллинЦефазолинЦефтриаксонИмипинемГентамицинКлиндомицинВанкомицинЛинезолид RR S R R SS Methicillin (Oxacillin) R esistant S taphylococcus A ureus Механизм устойчивости: модификация мишени действия всех бета-лактамных антибиотиков – пенициллинсвязывающего белка Механизм устойчивости: модификация мишени действия всех бета-лактамных антибиотиков – пенициллинсвязывающего белка MRSA – устойчивы ко всем беталактамным антибиотикам MRSA – устойчивы ко всем беталактамным антибиотикам Ассоциированная устойчивость Ассоциированная устойчивостьАминогликозидыЛинкозаминыМакролидыТетрациклины

Распространение МRSA в России при нозокомиальных инфекциях Диапазон В среднем Диапазон В среднем 0 – 40% 9.5% 1995 – – 40% 9.5% [С.В. Сидоренко] 0 – 89.5% 33.5% 2000 – – 89.5% 33.5% [А.В. Дехнич] 2004 – Москва 64.9% [Сидоренко и соавт] В настоящее время в ОРИТ России – 41% При выделении из крови – 63%

Лечение стафилококковых инфекций MSSA Наиболее эффективны – –Оксациллин – –Цефазолин Равноэффективны – –Цефуроксим – –Цефепим – –Клиндамицин – –Амоксициллин/Клавуланат – –Тиенам MRSA Доказанная эффективность –Ванкомицин –Линезолид –Мупироцин (местно) Предполагаемая эффективность –Ципрофлоксацин –Ко-тримоксазол –Рифампицин –Фузидин Ванкомицин менее эффективен против MSSA Летальность при лечении MSSA-бактериемии Клоксациклин 0/10 Ванкомицин 8/17 (47%) Gonzalez C. e.a.CID 1999;

Антибиотикорезистентность энтерококков Распространение ванкомицин- резистентных энтерококков (VRE) Северная Америка, Европа % Северная Америка, Европа % Россия – 3,8% Россия – 3,8% Первый штамм – 2002 г, Первый штамм – 2002 г, К настоящему времени выделено более 250 штаммов К настоящему времени выделено более 250 штаммов VRE не выявляются обычными микробиологическими методами VRE не выявляются обычными микробиологическими методами Доказанная эффективность Доказанная эффективность –Ампициллин –Ванкомицин –Линезолид Предполагаемая эффективность Предполагаемая эффективность –Левофлоксацин –Моксифлоксацин –А/С, А/КК –Тиенам

Микробиологическая диагностика: к чему следует быть готовым? Стафилококки со сниженной чувствительностью к ванкомицину (VISA) Стафилококки со сниженной чувствительностью к ванкомицину (VISA) Ванкомицин-резистентные энтерококки Ванкомицин-резистентные энтерококки Энтеробактерии, резистентные в карбапенемам – МБЛ Энтеробактерии, резистентные в карбапенемам – МБЛ Панрезистентные неферментирующие бактерии Панрезистентные неферментирующие бактерии

Сдерживание резистентности Контроль и рационализация использования антибиотиков в стационаре Контроль и рационализация использования антибиотиков в стационаре Эпидемиологический контроль Эпидемиологический контроль Новые антибиотики Новые антибиотики

Контроль антибиотикорезистентности Максимальная терапия с учетом разумной достаточности Максимальная терапия с учетом разумной достаточности –Де-эскалация –Исключить профилактическое лечение –Не лечить колонизацию –Сокращение длительности курсов АБ терапии –Интраоперационная профилактика в хирургии –Своевременное удаление инородных тел (катетеры) Контроль переноса инфекций, эпид. мероприятия Контроль переноса инфекций, эпид. мероприятия Фармакодинамическое обоснование режимов дозирования Фармакодинамическое обоснование режимов дозирования Формуляр и химиотерапевтическая служба Формуляр и химиотерапевтическая служба Мониторинг возбудителей и их резистентности в конкретном отделении Мониторинг возбудителей и их резистентности в конкретном отделении Реальное взаимодействие микробиологической службы и клиницистов Реальное взаимодействие микробиологической службы и клиницистов

Противоречия антибактериальной терапии тяжелых инфекций Эмпирическая терапия должна перекрывать весь спектр потенциальных возбудителей Эмпирическая терапия должна перекрывать весь спектр потенциальных возбудителей Использование антибиотиков широкого спектра действия ведет к быстрой селекции устойчивости Использование антибиотиков широкого спектра действия ведет к быстрой селекции устойчивости Избыточное назначение АБП ухудшает прогноз у конкретных пациентов Избыточное назначение АБП ухудшает прогноз у конкретных пациентов Обеспечить максимальный эффект Избежать избыточного назначения БАЛАНС Этиологическая направленность

Практические рекомендации по диагностике и антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций (Россия) Нозокомиальная пневмония в хирургии 2004 г. Нозокомиальная пневмония в хирургии 2004 г. Сепсис 2005 г. Сепсис 2005 г. Нозокомиальная пневмония 2005 г. Нозокомиальная пневмония 2005 г. Перитонит 2006 г. Перитонит 2006 г.

Спасибо за внимание!