Главный Военный Клинический Госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, ОБОРУДОВАННОМ СИСТЕМОЙ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ И ТОНКОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ВОЗДУХА «ПОТОК 150 М-01» Климова Г.М., Клюжев В.М., Карпун Н.А., Акимкин В.Г., Тихонов Ю.Г., Лукьянец О.Б., Коротченко С.В.

Данные статистических исследований страны Западной Европы США Частота развития сепсиса – 500 тыс. случаев ежегодно Тяжелый сепсис – 2-18% Септический шок – 3-4% Летальность – до 30% Затраты на лечение септических больных в 6 раз выше, чем на больных не имеющих инфекционных осложнений Белобородов В.Б., Белокрылина И.Ю., 1998г. Руднов В.А., 2004г. Частота развития сепсиса – 700 тыс. случаев ежегодно Из них у 40% развивается картина септического шока Летальность – до 30% и возрастает до 50% у больных с септическим шоком Затраты на лечение сепсиса составляют 40% от общих затрат на лечение больных Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В., и др., 2004г. РГМУ, ММА им. И.М.Сеченова, 2 КБ 7

Изменения спектра возбудителей инфекции Грамположительная флора Грамотрицательная флора Увеличение роли Г «+» микроорганизмов в возникновении инфекционных осложнений Увеличение роли стрептококков, стафилококков, энтерококков Увеличение доли инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, в особенности - S. epidermidis Достоверное увеличение метициллинорезистентных штаммов Уменьшение доминирующей роли Г «-» микроорганизмов Изменения этиологической структуры внутри самой группы Увеличение частоты сепсиса, вызванного: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter и Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae Увеличение на 200% частоты сепсиса (за последние 20 лет), вызванного грибами - 5% случаев септических осложнений

Причины увеличения распространенности сепсиса Увеличение количества выполняемых инвазивных мероприятий Увеличение продолжительности жизни лиц с тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями (ХПН, Сахарный диабет, лейкозы, хронический обструктивный бронхит, …) Значительное увеличение доли пожилых пациентов, особенно в развитых странах – «старение нации» Более широкое включение в схемы терапии цитостатиков и глюкокортикоидов

Факторы инфицирования пациентов в ОРИТ Высокая степень бактериальной контаминации окружающей среды Проведение длительной ИВЛ Аспирация содержимого полости рта и желудка Большое количество выполняемых инвазивных мероприятий: катетеризация магистральных сосудов, назогастроинтестинальная интубация, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация эпидурального пространства, проведение экстракорпоральных методов детоксикации, … Транслокация кишечной флоры

Необходимость высокой степени очистки воздуха в реанимационных залах Контингент больных ОРИТ характеризуется значительными нарушениями иммунного статуса и наиболее подвержены колонизации госпитальными штаммами условно-патогенной микрофлоры Риск развития нозокомиальной инфекции в ОРИТ – 20-25%, а при отдельных видах патологии – до 70%

Стандартные противоинфекционные мероприятия Дезинфекция: помещений, оборудования, предметов ухода за больными, рук персонала, … Использование одноразовых стерильных предметов ухода: мочеприемники, кислородные катетеры, санационные катетеры, зонды, … Регулярная перестановка центральных венозных катетеров Постоянная смена одноразовых стерильных повязок, и т.д. Использование одноразовых бактериальных фильтров для дыхательной аппаратуры Использование закрытых санационных систем типа CATHY При проведении длительной ИВЛ – ранняя трахеостомия, с использованием трахеостомических трубок с дренированием надманжеточного пространства

Дополнительный комплекс профилактических мероприятий Установка системы высокой степени очистки воздуха в помещениях: Система обеззараживания и тонкой фильтрации воздуха «Поток 150 М-01»

Система обеззараживания и тонкой фильтрации воздуха «Поток» Помещение, в котором контролируется концентрация взвешенных в воздухе частиц и которое построено так, чтобы свести к минимуму поступление, выделение и удержание частиц внутри помещения. По мере необходимости контролируются параметры: температура, влажность, давление и скорость движения воздуха Реанимационные залы представляют собой совокупность чистых помещений лечебного сектора, выполненных по принципу «помещение в помещении» и укомплектованных необходимыми инженерными системами и оборудованием.

Комплекс оборудования реанимационных залов включает в себя: Систему отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха: выполняет функции приточной системы вентиляции Систему подготовки, очистки и распределения воздуха: применены высокоэффективные фильтры и система бактерицидной очистки поверхности фильтров лампами УФО, а также установки обеззараживания воздуха «Поток-150». Принцип действия «Поток» - воздействие постоянными электрополями заданной ориентации и напряженности на микроорганизмы + бактерицидная обработка лампами УФО пространство технического отсека Вытяжную систему

Комплекс оборудования реанимационных залов включает в себя: Систему ограждающих конструкций: не примыкают к стеновым перегородкам здания, создают 2 отсека: чистый и технический Систему управления микроклиматом помещений: автоматика приточно-вытяжной системы и автоматика очистки; пульт управления системой очистки, контролирующий работу бактерицидных облучателей, контролирующий засоренность фильтров; пульт управления установками обеззараживания «Поток-150» и пульт управления источником бесперебойного питания. Автоматика приточно-вытяжной системы управляет температурой, влажностью приточного воздуха, воздухо- производительностью приточного и вытяжного вентиляторов Систему освещения, заземления, система подвода газов Систему водопровода и канализации, система связи, пожарной сигнализации

Технические характеристики Степень фильтрации (на установке «Поток-150) взвешенных частиц от 0,01 до 10 мкм Не менее 98% Степень фильтрации на каждом фильтре взвешенных частиц размером более 5,0 мкм Не менее 99% Производительность вентсистем по приточному воздуху Не менее 5000 м³/час Производительность вентсистем по удаляемому воздуху Не менее 4130 м³/час Скорость потока воздуха на выходе из фильтров 0,2 - 0,3 м/с Температура воздуха в помещениях23 ±2 °С ОсвещенностьНе менее 500 ЛК Количество сжатого воздуха, подаваемого к койке 60 л/мин Рабочее давление в системе подачи медицинских газов 2 – 4,5 кг/см²

Исследование эффективности использования системы обеззараживания и тонкой фильтрации воздуха, в профилактике инфекционных осложнений пациентов ОРИТ Методы: обследовано 200 пациентов от 50 до 77 лет, которым выполнялись плановые расширенные абдоминальные операции Все больные в случайном порядке разделены на 2 группы по 100 человек, сопоставимые по тяжести состояния: ASA II-IV, APACHE-II 13±2. Одинаковая стартовая антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения + метронидазол Смена антибиотиков осуществлялась по результатам клинической эффективности и данным микробиологических исследований I группа: 100 больных, которым проводились стандартные мероприятия, направленные на профилактику инфекционных осложнений II группа: 100 больных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, оборудованном системой «Поток 150 М-01»

Результаты исследования I группа (проводились стандартные профилактические мероприятия) II группа (расширенный комплекс противоинфекционных мероприятий) Развитие сепсиса наблюдалось в 30% случаев Сепсис выявлен - в 22% случаев Септический шок и ПОН – 16% случаев Септический шок и ПОН – в 11% случаев Летальность – 13%Летальность - 6%

Этиологическая структура основных возбудителей НИ I группаII группа Pseudomonas aeruginosa - 17,9 % (1) E. coli - 13,22 % (2) E. coli - 11,97 % (2) Pseudomonas aeruginosa - 13,22 % (1) S. epidermidis - 8,55%, где MRSE – 3,42% (3) Staph. sciuri - 11,57 % S. epidermidis - 0,83%, где MRSE – 3,31% (3) S. aureus - 7,69 %, где MRSA – 5,13% (4) Acinetobacter baumanii/calcoaceticus - 10,74 % (5) Acinetobacter anitratus - 6,84 % (5) Enterococcus faecalis - 9,92 % (6) Enterococcus faecalis - 5,98 % (6) S. aureus - 3,31 %, где MRSA – 9,09% (4) Enterococcus faecium - 1,67 % (7) Enterococcus faecium - 3,31 % (7)

Данные клинической бактериологии Материал и цель исследованияКоличество исследований Количество положительных результатов % 1 группа 2 группа1 группа2 группа1 группа2 группа Моча на бактериурию ,518,3 Мокрота на микрофлору Смывы из трахеостомы на микрофлору ,7 Смывы из трахеи на микрофлору ,273,8 Кровь на бактериемию ,88,7 Кровь на анаэробную инфекцию ,70 Катетер на микрофлору ,415,4 Ликвор на микрофлору ,4 Смывы из носа на микрофлору ,7100 Смывы из зева на микрофлору Отделяемое раны на микрофлору ,751,7 Плевральная жидкость на микрофлору ,40 Содержимое дренажа на микрофлору ,7 ИТОГО ,32,8

Данные санитарной бактериологии 1 период2 период Количество исследований Число неуд. результатов Количество исследований Число неуд. результатов Исследование стерильности объектов Исследование микробной обсемененности воздушной среды: Общее содержание микроорганизмов в 1 м³ воздуха (N=1000) (N=1000) Стафилококк золотистый, Г « - » микроорганизмы Исследование микробной обсемененности объектов внешней среды

Выводы: Во второй группе, где применялась система высокой степени очистки воздуха, отмечено достоверное снижение частоты тяжелых инфекционных осложнений и связанной с ними летальности По данным клинической бактериологии отмечается значительное снижение частоты положительных посевов отделяемого ВДП, ран, дренажей, посевов крови Микробиологические исследования выявили изменения в нозологической структуре инфекционных осложнений: - уменьшение доли стафилококковой, в том числе и условно-патогенной (S/ epidermidis), и синегнойной инфекции - увеличение роли энтерококков и кишечной палочки, что может быть объяснено также и иными, не контролируемыми в исследовании механизмами инфицирования, в частности транслокацией кишечной флоры По данным санитарной бактериологии выявлено уменьшение обсемененности воздуха микроорганизмами – в 3 раза, объектов окружающей среды – в 2 раза; исключение из структуры контаминантов Г «-» микроорганизмов и золотистого стафилококка

Экономическая эффективность Уменьшение койко-дня – 480 тыс. руб. Снижение количества больных, нуждающихся в проведении иммунозамещения – 1200 тыс. руб. Уменьшение частоты использования дорогостоящих антибактериальных препаратов (преимущественно меронема) – 480 тыс. руб. Уменьшение количества используемого расходного материала – 24 тыс.руб. Общая экономическая эффективность по предварительным подсчетам у исследованной группы больных составила – тыс. руб.