Роль и место психиатрической больницы в современной системе помощи В.С.Ястребов НЦПЗ РАМН Москва

период развития психиатрических больниц; период их отрицания; период баланса больничной и коммунально-ориентированной психиатрической помощи. Три исторических периода развития системы больничной помощи (G. Tornicroft, M.Tansella, 2002)

1. Отчеты земских психиатров 2. С.С. Корсаков, А.В. Снежневский, Р.А. Наджаров, В.С. Ястребов, 2006 Удельный вес развернутых публикаций, посвященных психиатрической больнице и системе больничной психиатрической помощи ничтожен

1. Научно-клинический 2. Организационный 3. Социальный 4. Экономический Наиболее важные аспекты деятельности психиатрической больницы

В отличие от всех других медицинских дисциплин, организация лечебного дела в психиатрической больнице тесно связана с теоретическими, терапевтическими и организационными вопросами (А.В.Снежневский, 1939). Психиатрическая больница выполняет роль основной учебной и клинической базы, в условиях которой про- водится подготовка и повышение квалификации начи- нающих и работающих специалистов, испытываются новые виды лечения и диагностики, апробируются новые виды лечебно-диагностического оборудования и лекарственных препаратов (А.В.Снежневский, 1939). Формирование госпитальной психиатрической помощи в разные периоды времени определялось теми теоретическими воззрениями, которые господствовали в национальных психиатрических школах (Ю.В.Каннабих, 1929; Т.И.Юдин, 1951; А.В.Снежневский, 1939; Р.А.Наджаров, 1969). Концептуальные положения организации больничной помощи:

Повышение качества лечебно-диагностической помощи. Улучшение лекарственного обеспечения. Поднятия уровня материально-технического оснащения, улучшение условий содержания больных. Развитие стационарно замещающих форм помощи. Создание условий для психосоциальной терапии и реабилитации. Изменение образа психиатрической больницы («дурка», «желтый дом», «сумасшедший дом», тюрьма и др.) Интеграция с больницами общесоматического профиля. Совершенствование правовых аспектов психиатрической помощи в условиях стационара. Проблемы, стоящие перед современной системой стационарной помощи:

При правильной организации помощи 40 % пациентов психиатрических больниц могут получать во внебольничных условиях (М.И.Фотьянов, 1985). По мнению А.В.Снежневского (70-е годы), минимум 40% обитателей псих. больниц могут стать пациентами дневных стационаров. Квалифицированное применение препаратов нового поколения снижает потребность в дорогостоящих стационарных видах помощи, приводит к сокращению численности традиционно больничных контингентов, способствует 2-8-и кратному сокращению медицинских и социальных затрат (Е.Б.Любов, 2002). Продолжительность и частота стационирований повторно госпитализируемых больных с длительными сроками пребывания в больницах в результате психосоциальных воздействий может быть сокращена более чем в 3 раза (К.В.Давыдов, 2005). Комплекс психосоциальных мероприятий, создание новых форм помощи способствует сокращению сроков лечения (на 13,3%), увеличению оборота койки (на 14,4 %), сокращению числа коек для больных хроников (на 20,1 %), приводит к более рациональному распределению средств (О.В.Лиманкин, 2008). Комплексная полипрофессиональная помощь в отделении внебольничной реабилитации способствует снижению числа госпитализаций на 44,7% и числа проведенных в стационаре дней в году на 47,6% (А.А.Уткин, 2009). Оптимизация работы психиатрической больницы:

Региональный опыт ресоциализирующих форм помощи в условиях психиатрических больниц Полустационары (дневные, ночные стационары и др.) Лечебно-производственные мастерские. Реабилитационные отделения в составе псих. больниц (Калуга, Томск, Ставрополь, Санкт-Петербург, Москва, Омск и др.) Внебольничные отделения, центры реабилитации (Омск, Калуга, Москва и др.) Отделения интенсивного лечения (более 30-и регионов). Жилищные программы – общежития, дома на полпути, жилье под защитой, групповые дома, квартиры с поддержкой (Екатеринбург, Калуга, Санкт-Петербург, Омск, Москва, Московская обл. и др.) Психиатрические отделения в больницах общего профиля (Свердловская обл., Москва и др.)

2007 г. Потребность (И.Я. Гурович и соавт.) Число специалистов по социальной работе Число социальных работников Число мест в общежитиях 357 (318) ? Сведения о числе работников социального звена, мест в общежитиях и потребности в них

Основные сведения о состоянии психиатрических больниц в РФ (Казаковцев Б.А., 1999) % Больницы с числом коек более ,0 Больницы с числом коек более 50044,3 Размещение в т.н. «приспособленных» зданиях 54,0 Отсутствие горячего водоснабжения26,0 Отсутствие канализации27,0

Сравнительные данные средней стоимости лечения психически больного в России (2005 г.) Полуста- ционар ПНД Психиатри- ческая больница Стоимость одного дня ( в рублях ) 78,9141,9448,5

Экономическая оценка последствий психических заболеваний (данные 2005 г.) Вложения в психическое здоровье – потери вследствие психического нездоровья Прямые расходы 0,25% ВВП Косвенные потери 1,0% ВВП Недофинансирование : 27% от плановой потребности Лечебно-реабилитационные мероприятия 0,1% ВВП или 4,1% бюджета здравоохранения Социальное страхование 0,7% ФСС или 0,005% ВВП Социальное обеспечение 1,8% от ПФ или 0,1% ВВП Стойкая нетрудоспособность 0,8% ВВП Временная нетрудоспособность 0,04% ВВП Преждевременная смертность 0,03% ВВП Безработица 0,01% ВВП

Сравнительные показатели экономической оценки последствий психических заболеваний в России за 1995 и 2005 гг. Показатели % от ВВП 1997 * Прямые расходы 0,40,3 2. Косвенные потери 0, Суммарные расходы 1,11,3 * Приведены расчетные данные

Внебольничная служба Внебольничная служба Стационарная служба Стационарная служба 85% 10 % 15 % 90%

Действующая модель экономических отношений в психиатрической службе характеризуется: нормативным методом распределения ресурсов нормативным методом распределения ресурсов сметным финансированием сметным финансированием отсутствием мотивации к повышению качества помощи отсутствием мотивации к повышению качества помощи неэффективной диспропорцией в структуре оказания психиатрической помощи и ее финансирования: неэффективной диспропорцией в структуре оказания психиатрической помощи и ее финансирования: соотношение между внебольничным и стационарным звеньями в денежном выражении составляет 10% к 90% соотношение между внебольничным и стационарным звеньями в денежном выражении составляет 10% к 90% (в общесоматической сети эффективным считается распределение 55 % и 45% соответственно)

1.Проводимая реорганизация психиатрической службы, развитие стационарно замещающих, общественно ориентированных форм помощи должно сопровождаться внутрисистемным перераспределе- нием ресурсов, сохранением финансовых, материальных средств, кадров внутри самой службы. 2.Опасность оценки эффективности деятельности психиатрических больниц с сугубо экономических позиций. P. Tyrer, 1998.

государственные психиатрические больницы просуществуют еще длительное время; их различия во многом будут определяться местными условиями, позицией самих психиатров, отношением к ним общества; основным контингентом в них будут больные с хроническим течением болезни; в условиях больниц будут оказываться наиболее квалифицированные виды помощи, которые общинная психиатрическая служба не будет в состоянии оказывать. Перспективы психиатрических больниц в представлении зарубежных специалистов (R.L.Okin, 1983; L.L.Bachrack, 1986 и др.) :

отечественный опыт и традиции, которые были накоплены и заложены предшественниками, превалирующие мировые тенденции; реалии сегодняшнего дня (наличие финансовых ресурсов, материальных и иных возможностей службы, ведомства, государства в целом); результаты комплексных исследований, посвященных разработке и внедрению в практику современных, эффективных форм помощи; важная роль при этом должна отводиться не только представителям научной, но и практической психиатрии, организаторам психиатрической помощи в регионах, а также пользователям помощи. При обсуждении перспективной модели развития отечественной системы психиатрической помощи, включая стационарную, необходимо учитывать:

Период обзора: 10 лет ( ). Из 1032 диссертаций 45 (4,4%) - по вопросам организации психиатрической помощи: докторских – 17, кандидатских Тематическая структура диссертаций по организации психиатрической помощи: Общие вопросы организации психиатрической помощи - 13 (1,3%). Вопросы организации внебольничной психиатрической помощи - 29 (2,8%). Вопросы организации стационарной психиатрической помощи - 3 (0,3%). Удельный вес диссертаций по организации психиатрической помощи в общем числе диссертаций по специальностям: «Психиатрия» и «Общественное здоровье и здравоохранение» (С.А.Трущелев, 2007).

Выводы: стационарная психиатрическая помощь остается неотъемлемым звеном общей системы помощи, а психиатрическая больница - важным учреждением, условиях которого оказывается специализированные виды помощи, совершенствуются методы диагностики и лечения психических расстройств. Психиатрическая больница по прежнему играет роль основной клинической, научной и учебной базы; лечебно-диагностический, реабилитационный процесс, функциональная структура психиатрической больницы должны быть организованы в соответствии с современными достижениями психиатрической науки и практики. Объем терапевтических мероприятий в ней должен строиться на сочетании медикаментозных мероприятий и психосоциальных воздействий; при дальнейшем совершенствовании психиатрической службы и ее стационарного звена необходимо учитывать не только мировые тенденции, но и отечественный опыт и традиции.