Колбин А. С. Медицинский факультет, Лаборатория клинической фармакологии, РЦ МБЛС Отделение международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR) Сравнительная эффективность – основной запрос в оценке медицинских технологий 6+ XX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва, 2013 г.

Что будем обсуждать Оценка медицинских технологий Эффект от медицинского вмешательства Сравнительная эффективность Новые тенденции - перспективы решения Рекомендации Выводы

High Level Pharmaceutical Forum ; European Network for Health Technology Assessment; Sarah Kleijnen, Value in health 2012:15; Оценка медицинских технологий. Что оцениваем?

Временное качественное изменение «эффекта» поиск, доклиника, клиника, регистрация «реальный мир» Время, г время, годы неожидаемые эффекты желаемые эффекты ДЕЙСТВЕННОСТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЗНАЕМ ЧАЩЕ НЕ ЗНАЕМ неуправляемость

Индикаторы работы системы здравоохранения – медицинские технологи Оригинал* Предрегистрационный этап Регулятор Действенность Продолжительность жизни (выживаемость, качество жизни и тд) Продолжительность жизни (выживаемость, качество жизни и тд) Эффективность Система здравоохранения Надежды Реальность Результат после преломнения надежд действенности через реальность эффективности планирование

«В то время, когда мы утверждаем новые лекарства, мы не все о них знаем. И можем узнать все риски и пользу для населения на своем личном опыте у себя дома". Реальная ситуация сегодня Lawrence J. Lesko День математического моделирования: Инновации в фармацевтике и медицине», Москва,

Нельзя так же забывать, что есть влияние фармкомпаний на результат Действенности ndustry sponsorship and research outcome Andreas Lundh1,*, Sergio Sismondo2, Joel Lexchin3, Octavian A Busuioc2, Lisa Bero4 Editorial Group: Cochrane Methodology Review Group Published Online: 12 DEC 2012 Assessed as up-to-date: 30 SEP 2010 DOI: / MR pub2 Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Database Title The Cochrane Library Additional Information(Show All) How to CiteAuthor InformationPublication History SEARCH Search >Medical Terms (MeSH) >Search Manager > ARTICLE TOOLS Save to My Profile Export Citation for this Article Link to this Article Submit Comments More Articles like this Request Permissions More Sharing ServicesShare|Share on citeulikeShare on connoteaShare on deliciousShare on on twitter Abstract Article Figures Tables References Other Versions Cited By View Full Article (HTML) Summary (60K)Standard (602K)Full (803K) Abstract Background Clinical research affecting how doctors practice medicine is increasingly sponsored by companies that make drugs and medical devices. Previous systematic reviews have found that pharmaceutical industry sponsored studies are more often favorable to the sponsors product compared with studies with other sources of sponsorship. This review is an update using more stringent methodology and also investigating sponsorship of device studies. Objectives To investigate whether industry sponsored drug and device studies have more favorable outcomes and differ in risk of bias, compared with studies having other sources of sponsorship. Search methods We searched MEDLINE (1948 to September 2010), EMBASE (1980 to September 2010), the Cochrane Methodology Register (Issue 4, 2010) and Web of Science (August 2011). In addition, we searched reference lists of included papers, previous systematic reviews and author files. Selection criteria Cross-sectional studies, cohort studies, systematic reviews and meta-analyses that quantitatively compared primary research studies of drugs or medical devices sponsored by industry with studies with other sources of sponsorship. We had no language restrictions. Data collection and analysis Two assessors identified potentially relevant papers, and a decision about final inclusion was made by all authors. Two assessors extracted data, and we contacted authors of included papers for additional unpublished data. Outcomes included favorable results, favorable conclusions, effect size, risk of bias and whether the conclusions agreed with the study results. Two assessors assessed risk of bias of included papers. We calculated pooled risk ratios (RR) for dichotomous data (with 95% confidence intervals). Main results Forty-eight papers were included. Industry sponsored studies more often had favorable efficacy results, risk ratio (RR): 1.24 (95% confidence interval (CI): 1.14 to 1.35), harms results RR: 1.87 (95% CI: 1.54 to 2.27) and conclusions RR: 1.31 (95% CI: 1.20 to 1.44) compared with non-industry sponsored studies. Ten papers reported on sponsorship and effect size, but could not be pooled due to differences in their reporting of data. The results were heterogeneous; five papers found larger effect sizes in industry sponsored studies compared with non-industry sponsored studies and five papers did not find a difference in effect size. Only two papers (including 120 device studies) reported separate data for devices and we did not find a difference between drug and device studies on the association between sponsorship and conclusions (test for interaction, P = 0.23). Comparing industry and non-industry sponsored studies, we did not find a difference in risk of bias from sequence generation, allocation concealment and follow-up. However, industry sponsored studies more often had low risk of bias from blinding, RR: 1.32 (95% CI: 1.05 to 1.65), compared with non-industry sponsored studies. In industry sponsored studies, there was less agreement between the results and the conclusions than in non-industry sponsored studies, RR: 0.84 (95% CI: 0.70 to 1.01). Authors' conclusions Sponsorship of drug and device studies by the manufacturing company leads to more favorable results and conclusions than sponsorship by other sources. Our analyses suggest the existence of an industry bias that cannot be explained by standard 'Risk of bias' assessments. Plain language summary Industry sponsorship and research outcome Results from clinical studies on drugs and medical devices affect how doctors practice medicine and thereby the treatments offered to patients. However, clinical research is increasingly sponsored by companies that make these products, either because the companies directly perform the studies, or fully or partially fund them. Previous research has found that pharmaceutical industry sponsored studies tend to favor the sponsors drugs much more than studies with any other sources of sponsorship. This suggests that industry sponsored studies are biased in favor of the sponsors products. This review is an update of a previous review on this topic that looked only at drug studies. It uses more rigorous methodology and also investigates sponsorship of medical device studies. The primary aim of the review was to find out whether the published results and overall conclusions of industry sponsored drug and device studies were more likely to favor the sponsors products, compared with studies with other sources of sponsorship. The secondary aim was to find out whether such industry sponsored studies used methods that increase the risk of bias, again compared with studies with other sources of sponsorship. We did a comprehensive search of all relevant papers published before September 2010 and included 48 papers in our review. Industry sponsored drug and device studies more often had favorable efficacy results, (risk ratio (RR): 1.24, 95% confidence interval (CI): 1.14 to 1.35), harms results (RR: 1.87, 95% CI: 1.54 to 2.27) and overall conclusions (RR: 1.31, 95% CI: 1.20 to 1.44), compared with non-industry sponsored drug and device studies. We did not find a difference between industry and non-industry sponsored studies with respect to standard factors that may increase the risk of bias, except for blinding: industry sponsored studies reported satisfactory blinding more often than non-industry sponsored studies. We did not find a difference between drug and device studies on the association between sponsorship and conclusions. In industry sponsored studies, there was less agreement between the results and the conclusions than in non-industry sponsored studies, RR: 0.84 (95% CI: 0.70 to 1.01). Our analysis suggests that industry sponsored drug and device studies are more often favorable to the sponsors products than non-industry sponsored drug and device studies due to biases that cannot be explained by standard 'Risk of bias' assessment tools. Cochrane Methodology Review Group. Industry sponsorship and research outcome. Published Online: 12 DEC Мета-анализ MEDLINE (с 1948 г. по сентябрь 2010 г.), EMBASE (с 1980 по сентябрь 2010 года), методологии Кокрановского регистра (выпуск 4, 2010 г.) Спонсирование клинических исследований со стороны фармацевтических компаний приводит к более благоприятным результатам и выводам, чем спонсорство со стороны других источников (университеты, фонды и тд). Основной показатель - снижение относительно и абсолютного риска (absolute risk reduce – ARR и relative risk reduction – RRR)

до 36 часов (12 часов) 2 Средняя продолжительность течения снижена на 29 часов % (p

Основной запрос в НТА. Сравнение эффектов медицинских технологий между собой Сравнительная эффективность (relative effectiveness) Сравнительная действенность (relative efficacy) European Union Pharmaceutical Forum, High Level Pharmaceutical Forum 2005–2008. Final report, 2008

Оценка сравнительной действенности или эффективности Sarah Kleijnen, Value in health 2012:15; Сравнительную действенность (83% применяют) -Сравнительную эффективность -Одна технология сравнивается с другой или несколькими альтернативными -Ограниченны по времени -Новый продукт -Новые показания для известного продукта -Проблемы с определением эффективности -Тоже самое -Но нет ограничение по времени -Но после внедрения в систему здравоохранения, годы -Самое главное – особое внимание на влияние на болезнь БЫСТРАЯ – чаще для инновационных средств ПОЛНАЯ – для уже имеющихся в практике

Всех интересует реальность. Исследования сравнительной эффективности Исследования сравнивающие выгоду и вред от различных медицинских технологий для профилактики, диагностики, лечения и мониторирования здоровья в «реальном мире». U.S. Department of Health and Human Services, Federal Coordinating Council for Comparative Effectiveness Research. Report to the President and the Congress, 2009.

ЦЕЛЬ Сравнительные исследования эффективности ОТВЕТИТЬ НА ЗАПРОС 1.Пациента 2.Врачей 3.Лиц принимающих лечение КАКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНА В КОНКРЕТНОЙ ПОПУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ U.S. Department of Health and Human Services, Federal Coordinating Council for Comparative Effectiveness Research. Report to the President and the Congress, 2009.

Практическое значение Принятия решений Возмещения затрат Страховой медицины Системы разделение рисков В целом в системе здравоохранения как социальном институте Berger M.L, et al. Value in Health 2012; 15:

Особенности исследований по сравнительной эффективности Характеризуются большим размером выборки Длительностью проведения Внешняя валидность важнее внутренней Внутренняя валидность показывает, насколько полно исследование решает поставленные перед собой задачи Внешняя валидность характеризует применимость его результатов к условиям повседневной практики и возможность их обобщения Sox, Goodman, 2012; Berger et al, 2012

Основной вид исследований Прагматические клинические исследования Обсервационные клинические исследования

А это сложно? А это дорого?

Рандомизированное проспективное клиническое исследование Рандомизации вмешательства, ведение пациента осуществляет врач - специалист в определенной области Проводится среди пациентов, имеющих характерные сопутствующие заболевания или состояния (например, пожилой возраст) и получающих сравниваемые варианты лечения в обыденной практике Также исследуются демографические группы по данным заболеваниям Сравниваются текущие терапии, проводимые в стационарах и амбулаторных условиях. Прагматические клинические исследования

Обсервационные исследования Исследование, в котором участники не рандомизированы Выбор лечения, в данном случае, осуществляется пациентом или его лечащим врачом Может быть проспективным или ретроспективным.

Что мы знаем в настоящее время ? Действенность НЕ РАВНО Эффективность Действенность – фармацевтические компании – регуляторные органы Эффективность – врачи и пациенты Совпадение может быть для «протокольных стационарных» заболеваний (к примеру, гемобластозы у детей) Эффективность – чаще вообще не знаем В РФ - фармаконадзор На этом фоне – основной запрос в Оценке медицинских технологий - сравнительная эффективность Формируются адаптивные подходы для переноса данных по действенности и эффективности из страны в страну, НО крайне сложно Формируются подходы к адаптации действенности к эффективности

Перенос данных из страны в страну. Возможно ? ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ РЕЗУЛЬТАТ ВОЗМОЖНОСТЬ ПРЯМОГО ПЕРЕНОСА ДАННЫХ МИНИМИЗАЦИЯ ОШИБОК РКИ в специализиро- ванных центрах. Мета-анализы. Действенность Допустимо, т.к. плацебо «универсально», ошибки - общие для стран Анализ чувствитель- ности Обсерваци- онные исследования. Фармакоэпи- демиология. Real-world. Эффективность Почти не допустимо, разные системы здравоохране- ния, стандарты, протоколы - Анкетиро- вание, - Адаптация, - Анализ чувствитель- ности

Адаптация действенности к эффективности – сравнительная эффективность ? Действенность Эффективность Рандомизация в сравнении с плацебо; селекция пациентов; специализированные медицинские центры Обсервационное исследование; гетерогенная популяция; типичная практика (стандарты) Операционные (трансляционные) исследования [Hershman D.L., et al. J Clin Oncol. 2012] Исследование сравнительных технологий ИЛИ рандомизация, но в натуральных условиях; РКИ в сравнении с контролем; ИЛИ* непрямые сравнительные исследования; ИЛИ фармакометрия

Рекомендации методологические Основной запрос - обсервационные сравнительные исследование в натуральных прагматических условиях Важно – единая технология и методологии проведения (в ЕС уже 9 руководств) В РФ – нет механизмов для самостоятельного запуска. Путь - кооперация со странами со схожей системой здравоохранения через ISPOR и создание НТА-агенств

ISPOR в Санкт-Петербурге В ноябре 2012 г. открыто отделение ISPOR в СПб Через ассоциацию фармкластеров РФ готовим предложения для Правительства РФ по внедрению ОМТ (поручение) Октябрь 2013 года – обучающий семинар для лиц принимающих решение На базе отделения ISPOR планируется создание Регионального агенства ОМТ