ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Зав.кафедрой, профессор МАЕВ И.В. Ростов-на-Дону, 2011 Доцент, к.м.н., ВЬЮЧНОВА Е.С. АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ – ЧТО МЫ ЛЕЧИМ

The International Association for the Study of Pain - Международная Ассоциация по изучению боли, 1980 БОЛЬ ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С ИСТИННЫМ ИЛИ ВОЗМОЖНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТКАНЕЙ ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ Наиболее частые типы боли по локализации: Боли в спине/конечностях Головные боли Боли в груди Абдоминальные боли 90% взрослых людей раз в месяц испытывают какую- либо боль 22% имеют хроническую боль 20-30% людей в популяции ежедневно беспокоит боль в животе

СТРУКТУРА БОЛИ КОГНИТИВНЫЙ КОМПЛЕКС ПСИХОЛОГИ- ЧЕСКИЙ СТРЕСС ПАТОЛОГИ- ЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС В ОРГАНАХ

McQuay H., Moore A., Justins D., 1997 ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ повреждающий агент окружающая среда: дома, на работе, в транспорте, больнице БОЛЬ Индивидуальные особенности ответа на лечение конституциональные свойства организма (возрастные, иммунологические, психологические и т.д.) индивидуальные особенности реакции на повреждение: психологические, поведенческие, культурные

СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ Ноцицепция - процесс восприятия повреждения Боль возникает на корковом уровне, а процессы, происходящие на всех нижележащих уровнях НС относятся к ноцицепции. Ноцицептивная система представлена нервными структурами, их элементами и биохимическими механизмами восприятия болевого воздействия Nocere - вредить и Cepcio – воспринимать (лат.) Перцепция боли А-δ и С-афферентные рецепторы Дорзальные рога спинного мозга Переживание и анализ боли Ствол мозга Конечный мозг

ПРИЧИНЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ 1.ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ – воспаление париетальной брюшины, механическая обструкция полых органов, патология сосудов брюшной полости, мышц передней брюшной стенки, растяжение висцеральной брюшины 2.ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ – заболевания органов грудной клетки, позвоночника, половых органов 3.МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ – экзогенные ( ехр., отравление свинцом, укусы насекомых…), эндогенные ( ехр., уремия, диабетический кетоацидоз…) 4.НЕВРОГЕННЫЕ – органические ( ехр., спинная сухотка…), функциональные ( ехр., СРК…)

КЛАССИФИКАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ 1.ОСТРАЯ 2.ХРОНИЧЕСКАЯ: постояннаярецидивирующаяпрогрессирующая 1.СПАСТИЧЕСКАЯ 2.ДИСТЕНЗИОННАЯ 3.ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ 4.ИШЕМИЧЕСКАЯ 1.ПАРИЕТАЛЬНАЯ 2.ВИСЦЕРАЛЬНАЯ 3.РЕФЛЕКТОРНАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЧЕСКАЯ ОРГАНИЧЕСКАЯ

ПАРИЕТАЛЬНАЯ (СОМАТИЧЕСКАЯ) по характеру боль - острая, четко локализована, - зоны восприятия соответствуют проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку, - сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки, - усиливается при кашле, изменении положения тела обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки Топографические зоны живота

возникает (иррадиирует) в областях, удаленных от места повреждения или патологического очага РЕФЛЕКТОРНАЯ БОЛЬ зоны повышенной кожной чувствительности Захарьина- Геда иннервируемые теми же нейросегментами, что и пораженный орган

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ Функциональные нарушения определяются порогом ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ Обусловлена растяжением волокон вегетативной нервной системы, которые располагаются вокруг полых или плотных висцеральных органов Причины – обструкция и гипертензия, спазм или растяжение мускулатуры, ишемия Функциональная ± органические изменения органа

Ощущение «полноты» полых органов Ощущение «полноты» полых органов Урчание кишечника Урчание кишечника Ощущение скопления газа Ощущение скопления газа здоровые органы дают минимальные чувственные ощущения При приеме пищи или физиологической экскреции: ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

При патологии - механизмы неосознанной чувствительности могут становиться чрезмерным источником ощущений, снижая качество жизни Эмоции являются ответом на повышение висцеральной чувствительности, и сами ее повышают Эмоции являются ответом на повышение висцеральной чувствительности, и сами ее повышают Боль является источником стойкого эмоционального ответа, сила которого зависит от силы болевых ощущений Боль является источником стойкого эмоционального ответа, сила которого зависит от силы болевых ощущений ВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ БОЛЬ БЕСПОКОЙСТВО УСИЛЕНИЕ БОЛИ

Трудно локализуемая Диффузного характера Зоны восприятия – эпи-, гипогастрий, периумбиликальная Связана с вегетативными реакциями – тошнота, рвота, тахикардия, гипотензия… T.Lewis, 1942; P. Procacci et al., 1991; Ness T.J., 2007 ВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ ОБСУЖДАЕТСЯ КОНЦЕПЦИЯ ИСТИННОЙ И ОТРАЖЕННОЙ ВБ: Истинная ( splanchnic pain ) - не имеет структурной локализации, глубокая и диффузная, может мигрировать несмотря на то, что источник патологической импульсации не меняется Отраженная - ощущается в «невисцеральных» зонах, различают 2 феномена: 1. ощущения передаются к другому месту (боль за грудиной - иррадиация в спину); 2. вторичная соматическая гипералгезия - повышение чувствительности к входящим стимулам (дефанс мышц передней брюшной стенки при почечной колике; «менструальные боли»)

Боль клинически висцерального типа в отсутствие очевидной патологии внутренних органов Non cardiac chest pain, СРК, ПХЭС не имеют гистопатологического базиса и относятся к функциональной патологии Mertz H. Visceral hypersensitivity. Aliment Pharmacol Ther 2003 ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Ассоциируется с повышением продукции газа, нарушениями моторики, провоцируется пищей, Связана с изменением внутриполостного давления, девиации которого находятся в пределах физиологических значений

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ИЗЖОГА ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕЯЗВЕННАЯ ДИСПЕПСИЯ ДЖВП СРК АБДОМИНАЛЬНАЯ МИГРЕНЬ – приступообразная, интенсивная, диффузная боль сопровождаемая вегетативными проявлениями - тошнотой, рвотой, анорексией, бледностью кожи, похолоданием конечностей, длительностью от нескольких часов до нескольких дней, чередующаяся со светлыми промежутками. Сочетается с головной болью, фотофобией, наличием мигрени у родственников. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ – разнообразные по характеру, интенсивности, частоте приступы боли длительностью более 3 месяцев, при отсутствии четкой связи с приемом пищи, дефекацией и др., сопровождающиеся незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических нарушений ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖКТ

Патология органов брюшной полости может не соответствовать симптомам заболевания Особенности механизмов формирования висцеральных афферентных потоков обуславливают развитие малосимптомных, атипичных или безболевых форм течения патологических процессов в 20%-30% всех случаев. ПРИМЕР: Панкреатит относительно легко диагностировать, однако выраженность боли существенно варьирует и даже может отсутствовать ПРИМЕР: Панкреатит относительно легко диагностировать, однако выраженность боли существенно варьирует и даже может отсутствовать КОРРЕЛЯЦИЯ МЕЖДУ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И СТРЕССОВОЙ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ СЛАБАЯ

ПАРАСИМПАТИЧЕСКИЙ НЕРВ БРЫЖЕЙКА ПЕРИВАЗАЛЬНЫЕ СИМПАТИЧЕСКИЕ ВОЛОКНА ПРОДОЛЬНЫЙ И ЦИРКУЛЯРНЫЙ МЫШЕЧНЫЕ СЛОИ НЕРВНОЕ СПЛЕТЕНИЕ ПОДСЛИЗИСТОГО СЛОЯ НЕРВНОЕ СПЛЕТЕНИЕ МЫШЕЧНОГО СЛОЯ СУБЭПИТЕ- ЛИАЛЬНОЕ СПЛЕТЕНИЕ ИННЕРВАЦИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ Симпатические волокна: постганглионарные Парасимпатические волокна: преганглионарные n.vagus

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ НОЦИЦЕПТОРЫ ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗБУЖДЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ПОЛИМОДАЛЬНЫМИ И МОГУТ ОДНОВРЕМЕННО АКТИВИРОВАТЬСЯ Механическими, термическими и химическими стимулами (42%) Механическими, термическими и химическими стимулами (42%) Механическими и термическими стимулами (31%) Механическими и термическими стимулами (31%) Механическими и химическими стимулами (27%) Механическими и химическими стимулами (27%) НОЦИЦЕПТОР – периферический сенсорный нейрон с аксоном и дендритами, активируемый повреждающими стимулами

P.Holzer - J. Phisiol. Pharmacol.,2003. РАЗЛИЧИЯ МЕХАНОЦЕПЦИИ И ХЕМОЦЕПЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

2. НОЦИЦЕПТОРЫ «ИНТЕНСИВНОСТИ» (75-80%) - возбуждаются в ответ на слабые механические стимулы, при увеличении силы раздражения прогрессивно увеличивают число разрядов в ответе, кодируя интенсивность стимула 3. «МОЛЧАЩИЕ» НОЦИЦЕПТОРЫ ( 30-85%) - возбуждаются в условиях повреждения, (ишемии или воспалении), что приводит к появлению длительной диффузной боли. ТИПЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ НОЦИЦЕПТОРОВ 1. ВЫСОКОПРОГОВЫЕ МЕХАНОНОЦИЦЕПТОРЫ (20-25%) – возбуждаются при чрезмерном сокращении полых органов, формируя первоначальную острую боль (сердце, пищевод, бронхи, билиарный тракт, кишечник, мочеточники и мочевой пузырь, матка)

ТКАНЕВЫЕ выделяются во внеклеточную среду при повреждении: а. тучных клеток ( гистамин, ионы К + и Н + ) б. тромбоцитов ( серотонин, АДФ) в. макрофагов ( ИЛ, ФНО, серотонин ) г. эндотелия (ИЛ, ФНО, эндотелины, ПГ ) ПЛАЗМЕННЫЕ: а. брадикинин б. каллидин ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОКОНЧАНИЙ С-АФФЕРЕНТОВ: а. субстанция Р б. нейрокинин А в. кальцитонин ген-родственный пептид АЛГОГЕНЫ - ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ НОЦИЦЕПЦИИ

ASICP2XVR1EPB25-HTNK1H1 TTX r GGGGG ФЛС ФЛА 2 ИФ 3 ДАГ АК Са 2+ ПКСПКА ПГЕ 2 12-HPETE H+H+ АТФt0t0 пге 2 брад5-HTSPгистамин НОЦИЦЕПТИВНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ реакция на ноцицептивные стимулы - повышение чувствительности к ним (гиперэстезия), усиление (гипералгезия) и пролонгирование (гиперпатия), возникновение боли на неноцицептивные стимулы (аллодиния) СЕНСИТИЗАЦИЯ НЕЙРОНА NОNО

МЕХАНИЗМ НЕЙРОГЕННОГО ВОСПАЛЕНИЯ антидромная активация ноцицептора активация ноцицептора механическим, термическим или химическим стимулом вазодилятация усиление проницаемости сосудов активация макрофагов синтез алгогенов (Br, 5-HT, PGE 2 ) терминаль ноцицептора секреция нейропептидов SP, NKA, CGRP периферические высокопороговые ноцицепторы значительно снижают порог возбудимости, приобретают способность активироваться «молчащие» афференты, в норме не отвечающие и на интенсивную стимуляцию. Сенситизированые первичные ноцицепторы становятся источником усиленной импульсации, поступающей к нейронам задних рогов спинного мозга инициируется процесс центральной сенситизации

ВЫДЕЛЕНИЕ АЛГОГЕНОВ СЕНСИТИЗАЦИЯ НОЦИЦЕПТОРОВ И ЦЕНТРАЛЬНЫХ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРАЛГЕЗИЯ МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ МЫШЕЧНЫЙ КОМПОНЕНТ В МЕХАНИЗМАХ ХРОНИЗАЦИИ БОЛИ БОЛЬ

СПАЗМ ( греч. Spasmos – судорога) – непроизвольное тоническое сокращение поперечнополосатых или гладких мышц СПАЗМ ( греч. Spasmos – судорога) – непроизвольное тоническое сокращение поперечнополосатых или гладких мышц УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКВИВАЛЕНТ ХРОНИЧЕСКОЙ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БОЛИ – СПАЗМ ГЛАДКИХ МЫШЦ СТЕНКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА – ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, БИЛИАРНЫХ И ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ПРОТОКОВ, КИШЕЧНИКА

Воздействующие на этапе проведения нервного импульса (нейротропные) Воздействующие на гладкомышечные клетки (миотропные) Холинолитики: -блокаторы М-холинорецепторов (атропин, платифиллин, беладонна, апрофен, гиосцина бутилбромид(бускопан) (М1, М3) Неселективные: -ингибиторы фосфодиэстеразы (дротаверин, папаверин, альверин, бенциклан (галидор) Селективные: -блокаторы Na+каналов(мебеверин) -блокаторы Ca ++каналов: -отилония бромид (пинаверия бромид)

Выраженный эффект Быстрый спазмолитический эффект Антисекреторное действие Доступность быстродействующих форм для приема per os и введения per rectum Седативный эффект Невыраженный эффект Отсроченный – на 5 – 7 день Отсутствие антисекреторного действия Доступность средств отсроченного действия Отсутствует седативный эффект НЕЙРОТРОПНЫЕ МИОТРОПНЫЕ (М-холиноблокаторы) ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛИ ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СПАЗМОМ ЖКТ ПРЕИМУЩЕСТВО НЕЙРОТРОПНЫХ СПАЗМОЛИТИКОВ

М1,М2 – АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО – ГИОСЦИНА-БУТИЛБРОМИД ГИОСЦИНА-БУТИЛБРОМИД (БУСКОПАН 10 мг) Мета-анализ 26 рандомизированных контролируемых исследований показал достоверную эффективность Poynard T. et al, 1994 Нейротропный спазмолитик быстрого направленного действия на натуральной основе

БУСКОПАН блокирует преимущественно М3-холинорецепторы гладкой мускулатуры и секреторных органов желудочно-кишечного тракта, препятствуя взаимодействию с ними медиатора ацетилхолина (Ach), оказывает: 1. прямой спазмолитический эффект 2. параллельный ганглиоблокирующий эффект 3. снижает секрецию пищеварительных желез БУСКОПАН блокирует преимущественно М3-холинорецепторы гладкой мускулатуры и секреторных органов желудочно-кишечного тракта, препятствуя взаимодействию с ними медиатора ацетилхолина (Ach), оказывает: 1. прямой спазмолитический эффект 2. параллельный ганглиоблокирующий эффект 3. снижает секрецию пищеварительных желез Tytgat G, 2007 Бускопан Нервно- мышечный контакт Ацетилхолин Нерв Мышечная клетка

Точки приложения нейротропного спазмолитика Бускопан ® Бускопан блокирует М-холинорецепторы гладкой мускулатуры Открытие Na + каналов ( Na + поступает в клетку) Открытие Ca + каналов ( Ca + поступает в клетку) Дротаверин Мебеверин блокирует Na + каналы Пинаверия Бромид блокирует Ca + каналы Бускопан ® блокирует сигнал о спазме на самой ранней стадии, купируя спазм и боль быстрее других спазмолитиков АТФ ЦНС спазм

Известен с 1951 г. ДЕРИВАТ ГИОСЦИНА БУТИЛБРОМИД четвертичное аммониевое соединение - большая молекула с положительным зарядом, практически не всасывается из ЖКТ, выделяется с калом Накапливается в клетках стенки кишечника, преимущественно в местах спазма Высокая аффинность к М-холинорецепторам, быстро заполняя мускариновые рецепторы на мембране миоцита, ингибирует действие ацетилхолина и препятствует развитию спазма Ганглиоблокирующий эффект посредством связывания с никотиновыми рецепторами В терапевтических дозах не проникает через ГЭБ, минимум атропиноподобных эффектов (сухость во рту, тахикардия, спазм аккомодации и мидриаз)

Гиосцина бутилбромид (30 мг в сутки) Гиосцина бутилбромид (30 мг в сутки) + парацетамол (1500 мг\день) Парацетамол (1500 мг в сутки) Плацебо (3 таб в сутки) p=0.008 Выраженность боли по ВАШ: по сравнению с исходным через 4 недели Schaefer E, Ewe K; 1990 Исследование I: Schaefer E, Ewe K (1990) Двойное слепое, рандомизированное, параллельное исследование Когорта: 712 пациентов с СРК; 4 группы сравнения:

S. MUELLER-LISSNER et al. Placebo- and paracetamol-controlled study on the efficacy and tolerability of hyoscine butylbromide in the treatment of patients with recurrent crampy abdominal pain. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23, 1741–1748

Общая оценка эффективности исследователем через 4 недели Общая оценка эффективности пациентом через 4 недели Schaefer E, Ewe K; 1990 Вывод: Бускопан доказал высокую эффективность и хорошую переносимость при купировании спастической боли в животе

Вывод: По данным исследований Бускопан (гиосцина бутилбромид) показал наилучший результат среди рассматриваемых спазмолитических средств Ср. коэфф. достоверности: 2.13 ( ) p=0.001 Бускопан: 1.56 ( ) Исследование II: Мета-анализ Poynard et al, 2001 APT 1994; 8: ; APT 2000; 15: Анализировали 23 исследования (1888 больных)

РАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕЗБОЛЕВАНИЕ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ Боли слабой и средней интенсивности Длительная усиливающаяся боль Чрезвычайно сильная, резистентная боль СпазмолитикиНейротропныеМ-холинолитикиБускопанМиотропные СПАЗМ НОЦИЦЕПЦИЯ ЦНС СпазмолитикиБускопан Блокаторы 5-HТ НПВП Ненаркотические анальгетики Психотропные НПВП ПсихотропныеНаркотики

Таблетки 10мг, покрытые сахарной оболочкой: взрослые и дети старше 6 летпо 1-2 таблетки 3 раза в день Суппозитории ректальные 10мг: взрослые и дети старше 6 летпо 1-2 суппозитория 3 раза в день Длительное курсовое лечение 2 – 4 нед Кратковременные курсы 1 – 2 нед Лечение on demand

Благодарим за внимание… … и свободы Всем от боли