Тема лекции: Общая гериатрия. Особенности медсестринского ухода за больными пожилого и старческого возраста

Актуальность темы: Проблемы гериатрии требуют широкого участия общественности, органов здравоохранения, социального обеспечения и др. Весь этот комплекс мероприятий при соответствующей координации является важным для организации обслуживания людей старших возрастных групп, особое значение при этом должно предоставляться роли медсестры. Осознание, что основным принципом в отношении к гериатрического пациента должна быть уважение, является актуальной проблемой адекватного ухода за больными старческого возраста.

Общая гериатрия. Особенности медсестринского ухода за больными пожилого и старшего возраста. Гериатрия - наука, изучающая закономерности течения заболеваний, их лечения у лиц пожилого и старшего возраста. Гериатрия - наука, изучающая закономерности течения заболеваний, их лечения у лиц пожилого и старшего возраста. Старость и болезни в преклонном возрасте. Старость и болезни в преклонном возрасте. Старость - это этап развития организма. Старость - это этап развития организма. Болезнь - это нарушение жизнедеятельности, которое может возникнуть в любом возрасте. Болезнь - это нарушение жизнедеятельности, которое может возникнуть в любом возрасте. Таково соотношение этих двух понятий. Старость не есть болезнь. Эти два понятия нельзя смешивать. Таково соотношение этих двух понятий. Старость не есть болезнь. Эти два понятия нельзя смешивать.

Заболевания у большинства гериатрических пациентов связанные с закономерными возрастными изменениями. Чаще всего они прогрессируют и в течение долгого времени без особых явных болевых явлений. И только какие дополнительные факторы могут привести к яркой манифестации болезни. К таким факторам относят чрезмерная физическая нагрузка, инфекционные болезни, простуды, стрессы. связанные с закономерными возрастными изменениями. Чаще всего они прогрессируют и в течение долгого времени без особых явных болевых явлений. И только какие дополнительные факторы могут привести к яркой манифестации болезни. К таким факторам относят чрезмерная физическая нагрузка, инфекционные болезни, простуды, стрессы.

Айсберг" Для людей преклонного возраста характерна множественность патологии. При детальном обследовании можно найти изменения в различных системах организма. Патологию пожилых людей сравнивают с айсбергом, в котором 6/7 объема скрытого под водой. Жалобы больного свидетельствуют о верхушку этого айсберга. Детальное расспросы и обследования больного позволяет увидеть весь "айсберг". Для людей преклонного возраста характерна множественность патологии. При детальном обследовании можно найти изменения в различных системах организма. Патологию пожилых людей сравнивают с айсбергом, в котором 6/7 объема скрытого под водой. Жалобы больного свидетельствуют о верхушку этого айсберга. Детальное расспросы и обследования больного позволяет увидеть весь "айсберг".

БОЛЕЗНИ СТАРШИХ ЛЮДЕЙ В среднем у старого человека можно обнаружить не менее пяти болезней одновременно. Чаще всего сочетаются атеросклероз сосудов сердца и мозга, артериальные гипертензии, хронический бронхит, опухоли, гиперплазия предстательной железы, сахарный диабет, психическая депрессия, катаракта, тугоухость и др. В среднем у старого человека можно обнаружить не менее пяти болезней одновременно. Чаще всего сочетаются атеросклероз сосудов сердца и мозга, артериальные гипертензии, хронический бронхит, опухоли, гиперплазия предстательной железы, сахарный диабет, психическая депрессия, катаракта, тугоухость и др.

Особенности течения заболеваний различных органов. Гериатрические больные могут страдать болезнями, которые возникли у них еще в молодые годы. Но в них могут возникать и острые, в том числе инфекционные болезни. Возрастные особенности организма накладывают отпечаток на ход этих заболеваний. Особенностями их при этом будут: атипичность, отсутствие ярких проявлений болезни. Гериатрические больные могут страдать болезнями, которые возникли у них еще в молодые годы. Но в них могут возникать и острые, в том числе инфекционные болезни. Возрастные особенности организма накладывают отпечаток на ход этих заболеваний. Особенностями их при этом будут: атипичность, отсутствие ярких проявлений болезни.

Диагностика, лечение, уход за больными старшего возраста имеет свои особенности и часто те методы, которые используют у молодых пациентов, не используют в старых людей. Причины этого следующие: Часто замаскированный ход пневмоний, ИМ, туберкулеза Часто замаскированный ход пневмоний, ИМ, туберкулеза легких, сахарного диабета, опухолей. легких, сахарного диабета, опухолей. 2.Другие механизмы развития болезней (язва при атеросклерозе). 2.Другие механизмы развития болезней (язва при атеросклерозе). 3.Скрытый ход катастроф в брюшной полости, что требует неотложного хирургического вмешательства. 3.Скрытый ход катастроф в брюшной полости, что требует неотложного хирургического вмешательства. 4.Острыеболезни часто приобретают субхронічної формы. 4.Острыеболезни часто приобретают субхронічної формы. 5.Степень тяжести поражения организма не соответствует незначительно выраженной симптоматике заболевания. 5.Степень тяжести поражения организма не соответствует незначительно выраженной симптоматике заболевания.

Методика сбора анамнеза и особенности обследования больных старшего возраста. Клинические проявления болезни, особенности психики старшей человека требуют определенных особенностей в проведении опроса и обследования пациента. Клинические проявления болезни, особенности психики старшей человека требуют определенных особенностей в проведении опроса и обследования пациента. Возрастные изменения влияют на психологию старого человека, его ориентацию в окружающей среде. Возрастные изменения влияют на психологию старого человека, его ориентацию в окружающей среде. Опрос такого больного, который имеет нарушения со стороны нескольких систем. длится значительно дольше, как опроса молодого человека. Надо принимать во внимание, что в старой человека имеют место снижение слуха, зрения и вообще замедленная соответствующая реакция. Опрос такого больного, который имеет нарушения со стороны нескольких систем. длится значительно дольше, как опроса молодого человека. Надо принимать во внимание, что в старой человека имеют место снижение слуха, зрения и вообще замедленная соответствующая реакция. Если больной постоянно носит очки, или слуховой аппарат, то эти вспомогательные вещи нужно использовать во время опроса. Если больной постоянно носит очки, или слуховой аппарат, то эти вспомогательные вещи нужно использовать во время опроса.

Общий план обследования больного расспрос больного (interrogatio) - важнейший метод исследования больного человека, который характерен только для практической медицины. Данный метод использует язык как средство общения людей, обмена мнениями и взаимопонимания. слово, кроме функции средства взаимного общения, является и мощным лечебным фактором. расспрос больного (interrogatio) - важнейший метод исследования больного человека, который характерен только для практической медицины. Данный метод использует язык как средство общения людей, обмена мнениями и взаимопонимания. слово, кроме функции средства взаимного общения, является и мощным лечебным фактором.

Общая схема расспросы (субъективное исследование) паспортная часть паспортная часть расспросы о жалобы больного, его ощущения и переживания расспросы о жалобы больного, его ощущения и переживания расспросы о данном заболевании, его начало и дальнейший ход в день обследования - анамнез заболевания (anamnesis morbi) расспросы о данном заболевании, его начало и дальнейший ход в день обследования - анамнез заболевания (anamnesis morbi) расспросы о предыдущей жизни больного - анамнез жизни (anamnesis vitae) расспросы о предыдущей жизни больного - анамнез жизни (anamnesis vitae)

Объективное обследование больного (status praesens) изучение отдельных органов и систем - система органов дыхания, сердечно- сосудистая система, органы пищеварения, органы выделения, эндокринная система, нервная система изучение отдельных органов и систем - система органов дыхания, сердечно- сосудистая система, органы пищеварения, органы выделения, эндокринная система, нервная система общий обзор (inspectio) общий обзор (inspectio) пальпация (palpatio) пальпация (palpatio) перкуссия (percussio) перкуссия (percussio) аускультация (auscultatio) аускультация (auscultatio)

Параклинические (дополнительные) методы обследования больного лабораторные лабораторные обязательные: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, кровь на RW и СПИД обязательные: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, кровь на RW и СПИД специальные (по показаниям): биохимия крови, иммунограмма, микроскопия мокроты и другие специальные (по показаниям): биохимия крови, иммунограмма, микроскопия мокроты и другие инструментальные: ЭКГ, спирография, УЗИ, рентгенография, компьютерная томография и др. инструментальные: ЭКГ, спирография, УЗИ, рентгенография, компьютерная томография и др.

Диагноз (diagnosis - распознавание) короткое врачебное заключение о сути заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки короткое врачебное заключение о сути заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки

Схема расспроса больного Паспортная часть Паспортная часть Фамилия, имя, отчество Фамилия, имя, отчество Возраст Возраст Семейное положение Семейное положение Пол Пол Национальность Национальность Образование Образование Место проживания Место проживания Место работы Место работы Профессия (должность) Профессия (должность) Адрес ближайших родственников Адрес ближайших родственников Дата поступления в клинику Дата поступления в клинику

Разговор с больным гериатрическим Говорить надо четко, медленно, не кричать в ухо больного. Лицо человека, что ведет опрос должно быть достаточно освещенным, потому что движение губ при разговоре в определенной степени помогает больному понять обращенную к нему речь. Иногда снижение слуха может быть обусловлено наличием сиркових пробок в ушах. Поэтому после удаления их опроса целесообразно повторить. Говорить надо четко, медленно, не кричать в ухо больного. Лицо человека, что ведет опрос должно быть достаточно освещенным, потому что движение губ при разговоре в определенной степени помогает больному понять обращенную к нему речь. Иногда снижение слуха может быть обусловлено наличием сиркових пробок в ушах. Поэтому после удаления их опроса целесообразно повторить. Если больной пришел с родственниками, то сначала надо поговорить с ними (но в отсутствии больного). Это позволяет выявить особенности личности больного, его взаимоотношения с родственниками, возможности семьи в проблеме обеспечения домашнего ухода за пациентом. В случае наличия изменений со стороны психики опроса больного обязательно проводится с участием родных. Если больной пришел с родственниками, то сначала надо поговорить с ними (но в отсутствии больного). Это позволяет выявить особенности личности больного, его взаимоотношения с родственниками, возможности семьи в проблеме обеспечения домашнего ухода за пациентом. В случае наличия изменений со стороны психики опроса больного обязательно проводится с участием родных.

Классическая форма анамнеза для старого человека состоит: 1) опрос по системам 1) опрос по системам 2) перенесенные заболевания, операции 2) перенесенные заболевания, операции 3) семейный анамнез 3) семейный анамнез 4) социальный 4) социальный 5) режим питания 5) режим питания 6) лечение, что получал 6) лечение, что получал 7) психиатрический и сексуальный анамнез. 7) психиатрический и сексуальный анамнез.

Социальный анамнез позволяет выяснить следующие моменты: 1) место, условия проживания 1) место, условия проживания 2) состав семьи, взаимоотношения с родными 2) состав семьи, взаимоотношения с родными 3) контакт с друзьями, знакомыми 3) контакт с друзьями, знакомыми 4) или получает помощь от социальных служб 4) или получает помощь от социальных служб 5) работоспособность, удовольствие от работы. У неработающих выяснить, как пережито прекращения трудовой деятельности. 5) работоспособность, удовольствие от работы. У неработающих выяснить, как пережито прекращения трудовой деятельности. 6) Отношение к смерти супруга (супруги), если такая состоялась, нет ли тенденции к самоизоляции, одиночества. 6) Отношение к смерти супруга (супруги), если такая состоялась, нет ли тенденции к самоизоляции, одиночества.

Режим питания состоит из следующих вопросов: 1) кратность питания, в т.ч. горячей пищи 1) кратность питания, в т.ч. горячей пищи 2) сбалансированность диеты (белки, жиры, углеводы) 2) сбалансированность диеты (белки, жиры, углеводы) 3) диета в прошлом и настоящем 3) диета в прошлом и настоящем 4) готовит себе еду сам 4) готовит себе еду сам 5) может ли жевать, наличие протезов 5) может ли жевать, наличие протезов 6) или не потерял вес 6) или не потерял вес 7) кто покупает еду, или далеко ходить за продуктами. 7) кто покупает еду, или далеко ходить за продуктами.

Выражение лица

Желтуха

Обзор лицо (митральный стеноз)

Гипертиреоз

Зоб

Кахексия

Гинекомастия

Асцит

Ревматоидный артрит

Подагра

Психиатрический анамнез: обратить внимание на наличие психических болезней у родных, обратить внимание на наличие психических болезней у родных, выяснить или нет депрессивного синдрома, суицидальных мыслей. выяснить или нет депрессивного синдрома, суицидальных мыслей.

Сексуальн ы й анамнез можно собрать только в том случае, когда при опросе складываются отношения доверия. можно собрать только в том случае, когда при опросе складываются отношения доверия.

Особенности медсестринского ухода за больными пожилого и старого возраста Общий уход за больными пожилого и старого более сложный и требует от медперсонала большего внимания и времени, чем обычный уход. Понятгя "уход за больными" включает в себя не только физический уход, но и восстановление нарушенных психических и физических функций, поддержания или развитие социальных связей'обязанностей больного с семьей и обществом, в которое он может вернуться, и медицинским учреждением или учреждением социальной помощи, в котором он находится. Общий уход за больными пожилого и старого более сложный и требует от медперсонала большего внимания и времени, чем обычный уход. Понятгя "уход за больными" включает в себя не только физический уход, но и восстановление нарушенных психических и физических функций, поддержания или развитие социальных связей'обязанностей больного с семьей и обществом, в которое он может вернуться, и медицинским учреждением или учреждением социальной помощи, в котором он находится.

Основным принципом ухода является уважение к личности пациента, уважение к личности пациента, принятие его таким, какой он есть, со всеми его недостатками (физическими, психическими, раздражимостью, умственными расстройствами). Медсестра должна знать, что эти недостатки в большинстве случаев - проявление болезни, а не старости и соответствующий уход может улучшить состояние здоровья. принятие его таким, какой он есть, со всеми его недостатками (физическими, психическими, раздражимостью, умственными расстройствами). Медсестра должна знать, что эти недостатки в большинстве случаев - проявление болезни, а не старости и соответствующий уход может улучшить состояние здоровья.

Система мочевыделения В процессе старения значительно изменяется функция аппарата мочевыделения и функция почек. Уменьшается концентрационная способность почек и в связи с этим компенсаторно увеличивается ночной диурез. Кроме того, ночной диурез может быть следствием раздражение сфинктеров мочевого пузыря, гипертрофии простаты у мужчин, сердечной недостаточности у кардиологических больных. Надо выяснить, как часто про_кидається больной ночью для діуреза, в какой степени это нарушает сон и дать ему ночной посуда. В процессе старения значительно изменяется функция аппарата мочевыделения и функция почек. Уменьшается концентрационная способность почек и в связи с этим компенсаторно увеличивается ночной диурез. Кроме того, ночной диурез может быть следствием раздражение сфинктеров мочевого пузыря, гипертрофии простаты у мужчин, сердечной недостаточности у кардиологических больных. Надо выяснить, как часто про_кидається больной ночью для діуреза, в какой степени это нарушает сон и дать ему ночной посуда. При частом ночном діурезі можно посоветовать больному не пить непосредственно перед сном, но это надо делать осторожно, так как уменьшение введение жидкости меньше Ил/сутки может привести к общей интоксикации (накопление продуктов обмена). При частом ночном діурезі можно посоветовать больному не пить непосредственно перед сном, но это надо делать осторожно, так как уменьшение введение жидкости меньше Ил/сутки может привести к общей интоксикации (накопление продуктов обмена).

Гигиеническое купание больных пожилого возраста Бывают несчастные случаи при купании в ванне: скользкая ванная, скользкий пол, потеря сознания от слишком горячей воды, сердечный приступ. Поэтому старую человека надо предупредить, что сначала ванну наполняют водой делают необходимую температуру, а потом можно садиться в ванную. Бывают несчастные случаи при купании в ванне: скользкая ванная, скользкий пол, потеря сознания от слишком горячей воды, сердечный приступ. Поэтому старую человека надо предупредить, что сначала ванну наполняют водой делают необходимую температуру, а потом можно садиться в ванную. Вообще же в гериатрической практике лучше использовать душ, а не ванну. В зависимости от состояния больной принимает душ стоя, сидя или его омывает персонал на специальной кушетке в теплой ванной комнате.. Не надо принимать душ >35 градусов, направлять горячий струю на голову. Вообще же в гериатрической практике лучше использовать душ, а не ванну. В зависимости от состояния больной принимает душ стоя, сидя или его омывает персонал на специальной кушетке в теплой ванной комнате.. Не надо принимать душ >35 градусов, направлять горячий струю на голову. Опоры, резиновые коврики, срочная сигнализация - обязательное оборудование ванной комнаты. Присутствие медработника при купании пациента бажана, а в ряде случаев-обязательна. Ванна не должна закрываться с внутренней стороны. Опоры, резиновые коврики, срочная сигнализация - обязательное оборудование ванной комнаты. Присутствие медработника при купании пациента бажана, а в ряде случаев-обязательна. Ванна не должна закрываться с внутренней стороны.

Уход за больными, находящихся на постельном режиме: Постельный режим ведет к значительным изменениям структуры и функции, возникновения таких осложнений, как гіпостатична пневмония, тромб эмболия, затруднено мочеиспускание, инфекция мочевых путей, пролежни, снижение аппетита, общей слабости У больных возникают мышечные атрофии, увеличивается выведение кальция, уменьшается подвижность суставов, присоединяются запоры, бессонница, психические нарушения, депрессия. Особенно страдает сердечно-сосудистая система. В результате гиподинамии, детренованості быстро снижаются адаптационные возможности сердца и сосудов с соответствующей симптоматикой (сердцебиение, одышка). Постельный режим ведет к значительным изменениям структуры и функции, возникновения таких осложнений, как гіпостатична пневмония, тромб эмболия, затруднено мочеиспускание, инфекция мочевых путей, пролежни, снижение аппетита, общей слабости У больных возникают мышечные атрофии, увеличивается выведение кальция, уменьшается подвижность суставов, присоединяются запоры, бессонница, психические нарушения, депрессия. Особенно страдает сердечно-сосудистая система. В результате гиподинамии, детренованості быстро снижаются адаптационные возможности сердца и сосудов с соответствующей симптоматикой (сердцебиение, одышка).

Дефекация У людей пожилого и старого возраста часто возникают запоры. Иногда они связанные с едой, что не включает балластных веществ (овощи, фрукты, хлеб грубого помола ), гиподинамией, ограничением жидкости, приемом медикаментов. В лечении запоров нужно учитывать, что клизмы у старых людей чаще вызывают раздражение кишок чем у молодых. То же относится и к ректальным свечам. У людей пожилого и старого возраста часто возникают запоры. Иногда они связанные с едой, что не включает балластных веществ (овощи, фрукты, хлеб грубого помола ), гиподинамией, ограничением жидкости, приемом медикаментов. В лечении запоров нужно учитывать, что клизмы у старых людей чаще вызывают раздражение кишок чем у молодых. То же относится и к ректальным свечам.

Реабилитация и физиотерапия. Реабилитация - это восстановительная терапия, ее составляющие: Реабилитация и физиотерапия. Реабилитация - это восстановительная терапия, ее составляющие: 1) медицинская - лечение больного 1) медицинская - лечение больного 2) психологическая - выведение из состояния депрессии, реактивного невроза, что 2) психологическая - выведение из состояния депрессии, реактивного невроза, что возник вследствие болезни. возник вследствие болезни. 3) социальное - восстановление в семье, обществе 3) социальное - восстановление в семье, обществе 4) трудовая - частичное или полное восстановление работоспособности. 4) трудовая - частичное или полное восстановление работоспособности.

Метаболизм лекарств в старом организме. 1. В результате структурных и функциональных изменений со стороны ЖКТ всасывания медикаментов с возрастом уменьшается. Поэтому лекарства, принятые в середину, в меньшем количестве поступают в организм. 1. В результате структурных и функциональных изменений со стороны ЖКТ всасывания медикаментов с возрастом уменьшается. Поэтому лекарства, принятые в середину, в меньшем количестве поступают в организм. 2. Препараты, которые вводятся в вигляді_ін'єкцій, также начинают действовать значительно позже и менее интенсивно в связи с тем, что всасывание их замедленно" 2. Препараты, которые вводятся в вигляді_ін'єкцій, также начинают действовать значительно позже и менее интенсивно в связи с тем, что всасывание их замедленно" Выделение из организма медикаментов с возрастом также замедляется. Причины этого явления - уменьшение выделительной функции почек. Выделение из организма медикаментов с возрастом также замедляется. Причины этого явления - уменьшение выделительной функции почек. 3. Ослабление интенсивности обменных циклов печени, кожи. 3. Ослабление интенсивности обменных циклов печени, кожи. 4. Снижение дезинтоксикационной функции печени. 4. Снижение дезинтоксикационной функции печени. 5. Ослабление активности ферментных систем. 5. Ослабление активности ферментных систем.

Принципы фармакотерапии в гериатрии 1. Недопустимость полипрагмазии. 1. Недопустимость полипрагмазии. 2. Лечение основного заболевания. 2. Лечение основного заболевания. 3. Неблагоприятное действие лекарств на организм в старых людей выше, чем у молодых. 3. Неблагоприятное действие лекарств на организм в старых людей выше, чем у молодых. 4. В старости приспособления к токсичных веществ значительно снижено. 4. В старости приспособления к токсичных веществ значительно снижено. 5. Дозы антибиотиков и антибактериальных препаратов не уменьшают. 5. Дозы антибиотиков и антибактериальных препаратов не уменьшают. 6. Для предупреждения мед. интоксикации следить за полноценным питанием и достаточным питьевым режимом. 6. Для предупреждения мед. интоксикации следить за полноценным питанием и достаточным питьевым режимом. 7. В связи с привыканием к снотворных, анальгетиков, успокоительных препаратов часто рекомендуют заменять одно другим. 7. В связи с привыканием к снотворных, анальгетиков, успокоительных препаратов часто рекомендуют заменять одно другим. 8. Целесообразно использовать комплекс различных препаратов в меньших дозах, которые действуют аналогично, но на разные цепи болезни. 8. Целесообразно использовать комплекс различных препаратов в меньших дозах, которые действуют аналогично, но на разные цепи болезни. 9. Часто возможность возникновения аллергической реакции на медикаменты. 9. Часто возможность возникновения аллергической реакции на медикаменты.

Гериатрические средства -- это группа медикаментов, которые влияют на стареющий организм путем общей стимулирующего действия, нормализации нарушенного обмена и функций организма, повышают тонус и трофику ЦНС. К ним относят: 1) витамины группы В, витамин А, витамины Е, РР. 1) витамины группы В, витамин А, витамины Е, РР. 2) Микроэлементы (медь, цинк, кобальт, калий и др.) 2) Микроэлементы (медь, цинк, кобальт, калий и др.) 3) Новокаин. 3) Новокаин. 4) Гормоны щитовидной железы, анаболические. 4) Гормоны щитовидной железы, анаболические. 5) Тканевые стимуляторы (плацента, ФИБС). 5) Тканевые стимуляторы (плацента, ФИБС). 6) Апілакатерапія (0,01 2 раза в день под язык в течение 20 дней). 6) Апілакатерапія (0,01 2 раза в день под язык в течение 20 дней). 7) Адаптогены (принимать экстракт из корня женьшеня, элеутерококка, дибазол (0,01/сутки). 7) Адаптогены (принимать экстракт из корня женьшеня, элеутерококка, дибазол (0,01/сутки).

Побочные действия лекарств на старый организм. Барбитураты Барбитураты Мочегонные Мочегонные Морфий Морфий Аминазин, регітин Аминазин, регітин Салицилаты, НПВП Салицилаты, НПВП Антибиотики, сульфаниламидные препараты Антибиотики, сульфаниламидные препараты Глюкокортикоиды Глюкокортикоиды Холинолитические, спазмолитические препараты Холинолитические, спазмолитические препараты Адреналин и др. адреномиметики Адреналин и др. адреномиметики

Выводы Таким образом, проблемы гериатры требуют широкого участия общественности, органов здравоохранения, социального обеспечения и др. Весь этот комплекс мероприятий при соответствующей координации является важным для организации обслуживания людей старших возрастных групп. Таким образом, проблемы гериатры требуют широкого участия общественности, органов здравоохранения, социального обеспечения и др. Весь этот комплекс мероприятий при соответствующей координации является важным для организации обслуживания людей старших возрастных групп. Особое значение при этом должно предоставляться роли медсестры. Осознание, что основным принципом в отношении к гериатрического пациента должна быть уважение. Особое значение при этом должно предоставляться роли медсестры. Осознание, что основным принципом в отношении к гериатрического пациента должна быть уважение. Проблема адекватного ухода за больными старческого возраста является актуальной. Проблема адекватного ухода за больными старческого возраста является актуальной.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!