Folie 1 Оплата услуг здравоохранения Москва, осень 2010 г. Томас Виха MBA, epos

Folie 2 Содержание 1.Краткое представление – Томас Виха 2.Секторальное деление в оказании услуг здравоохранения и различные системы возмещения затрат 3.Различные цели систем DRG в различных странах (США, Австралия, Германия) 4.DRG как инструмент оплаты и возмещения услуг здравоохранения и больниц 5.Международные различия на различных этапах и подходах к DRG (например, кодирование и группирование) 6.Система расчетов в DRG и различия на национальном уровне 7.Различия в системах DRG на конкретных примерах 8.Выводы

Folie 3 1. Краткое представление – Томас Виха г.г.: изучение информационных технологий в Кемнитце и Сан-Франциско г.г.: владелец двух предприятий по объединению больниц в единую сеть, телемедицине и консалтингу -с 2001 г. директор отделения информационных услуг в epos Beratungsgesellschaft г.: проект внедрения DRG в Мельбурне (Австралия) г.г.: MBA – изучение управления в здравоохранении г.г.: внедрение системы DRG – расчетов с больницами г.: договор по сопровождению внедрения системы DRG в Германии – первый этап проекта -с 2003 г.: сопровождение дальнейшего развития систем DRG г.: проект DRG в Абу Даби

Folie 4 2. Секторы в оказании медицинских услуг Жизнь ЗдоровьеБолезнь Здоровье амбулаторное лечение поликлиника медцентры больницы Реабилитация долечивание амбулаторное лечение

Folie 5 2. Секторы оказания медицинских услуг (примеры форм возмещения за услуги) Жизнь ЗдоровьеБолезнь Здоровье Амбулаторное лечение поликлиники медцентры больницы Реабилитация долечивание Амбулаторное лечение Квартальный бюджет, EBM, GOÄ, IGEL отдельные услуги общие единые тарифы DRG, койко-день, ZE, NUB,услуги на выбор Койко-день, отдельные услуги, Услуги на выбор Квартальный бюджет, EBM, GOÄ, IGEL Возмещение общих затрат

Folie 6 2. Секторы в оказании медицинских услуг (примеры возмещения диагностических услуг) Жизнь ЗдоровьеБолезнь Здоровье Амбулаторн лечение поликлиника медцентры больницы Реабилитация долечивание Амбулаторное лечение Кварт бюджеты, EBM, GOÄ, IGEL Отд услуги, Единая компл плата DRGs койко-день, ZE, NUB,услуги по выбору Койко-день, Отд услуги, Услуги по выбору Кварт бюджеты, EBM, GOÄ, IGEL В бюджете или по Каталогу услуг Единая сумма По DRG, койко-днямПо койко-дням В бюджете или по Каталогу услуг Возмещение диагностических услуг Возмещение общих затрат

Folie 7 DRG: США:5-10 разл. Систем, 50-60% Герм: 1 система, 99% покрытия Австр: есть штаты без DRG, около 75% 2. Жизнь здоровьеболезнь здоровье амбулатор лечение поликлиника медцентры больницы Реабилитация долечивание Амбулатор лечение Кварт бюджеты, EBM, GOÄ, IGEL Отд услуги, Единая компл плата DRG, койко-день, ZE, NUB, Услуги по выбору Койко-день, Отд услуги, Услуги по выбору Квартал бюджет, EBM, GOÄ, IGEL Возмещение общих затрат Секторы оказания медицинских услуг (примеры форм возмещения за услуги)

Folie 8 2. Секторы оказания медицинских услуг Жизнь Здоровьеболезнь Здоровье Амбулат лечение стационарн лечение реабилитация долечивание прием анамнез диагно- стика План лечения Лече- ние уходвыписка Анализ и оценка амб результатов врачебные обсле- дования лабораториярадиология

Folie 9 3. Цели введения DRG в различных странах Австралия: -В некоторых штатах нет DRG -Повышение качества -Мониторинг и сокращение очереди (листов ожидания) -Возмещение затрат через бюджеты, DRG только для перераспределения бюджета США: -DRG для возмещения затрат на отдельные услуги различных систем DRG-Systeme -DRG различаются по учредителям (MS, AP,…) Германия: - DRG для возмещения стационарных услуг

Folie 10 Классификация Процедуры Диагнозы стандарты кодирования Группи- рование 100%-исполь, LOS, §301 Классификация и группирование Рекоменд. по расчет DRG с обознач ениями Расчет Базовая ст-ть Весовой коэф-т бюджеты, политика, … Компоненты DRG 4. DRG как инструмент возмещения затрат (системный подход)

Folie 11 ПроблемаСШАГермания Кол-во DRG-системоколо 10 (вкл. AP-, MS-DRG)1 (G-DRG) ДиагнозыМКБ-10МКБ-10 GM ПроцедурыМКМПOPS Стандарты кодирования рекомендации по кодированию США Рекомендации по кодированию Германии Составляющие2 (хирургическая, медицинская) 3 (хирургическая, медицинская, прочие) В расчет не включеныдополнительные медуслуги,… инвестиции, обучение, специализация,… Региональные особенГос-во, страхование, компании.. - % возмещения затрат по DRG 50-60%100% (реально 99%) 5. Различия между системами DRG в мире (пример: Сравнение США – Германия)

Folie 12 Классификация Процедуры Диагнозы Стандарты кодирования Группи- рование 100%-использ, LOS, §301 Классификация и группирование Рекоменд по расчетам DRG с обознач ениями Расчеты Базовая ст-ть Весовой коэф бюджеты, политика, … Компоненты DRG 5. Различия между системами DRG в мире (например, кодирование и создание групп)

Folie 13 Классификация Процедуры Диагнозы Стандарты кодирования Группи- рование Классификация и группирование DRG с обознач ениями 5. система создания DRG определение систематической структуры каталога DRG разделение на MDCs (и предвар-MDC) разделение на хирургические, медицинские и другие DRG определение границ пребывания в стационаре (верхней и нижней границы), среднее пребывание деление на уровни сложности и разные DRG … Различия между системами DRG в мире (например: кодирование и создание групп)

Folie 14 Пребывание в стационаре минимал среднее максимальн Возмещение по DRG ( проспективно ) затраты Койко - день ( ретроспективно ) Возмещение за пролеченный случай 5. Различия между системами DRG в мире (например: кодирование и создание групп)

Folie 15 Comparison of US- and German DRGs I I Dipl.-Ing. Thomas Wicha MBAPage 15 Comparison of US- and German DRGs

Folie 16 Comparison of US- and German DRGs I I Dipl.-Ing. Thomas Wicha MBAPage 16 Comparison of US- and German DRGs

Folie 17 Comparison of US- and German DRGs I I Dipl.-Ing. Thomas Wicha MBAPage 17 Сравнение DRG США и Германии

Folie 18 Классификация Процедуры Диагнозы Стандарты кодирования Группи- рование 100%-использ, LOS, §301 Классификация и группирование Рекоменд по расчетам DRG с обознач ениями Расчеты Базовая ст-ть Весов Коэф-т бюджеты, политика, … Компоненты 6. Расчет по DRG и национальные отличия

Folie %-исполь, LOS, §301 Kalkulations handbuch Расчет Basis- fallwert Kosten- gewicht бюджеты, политика, … 6. Серьезные различия заключаются, в основном, в следующем: правила и нормы бухучета(структуры,…) статьи затрат и виды затрат ориентировочные величины и коэффициенты расчет затрат ЛПУ и расчет затрат на процессы расчет дополнительных возмещений (Германии: 143!) разграничение затрат в Германии : затраты на инвестиции затраты на обучение затраты на амбулаторные услуги,… Пример : разграничение затрат в США пожертвования затраты на специализированные услуги врачебные затраты Различия между системами DRG в мире (например: кодирование и создание групп)

Folie 20 Comparison of US- and German DRGs I I Dipl.-Ing. Thomas Wicha MBA Pag e 20 Comparison of US- and German DRGs

Folie 21 Comparison of US- and German DRGs I I Dipl.-Ing. Thomas Wicha MBA Pag e 21 Comparison of US- and German DRGs

Folie 22 Comparison of US- and German DRGs I I Dipl.-Ing. Thomas Wicha MBA Pag e 22 Comparison of US- and German DRGs

Folie 23 Comparison of US- and German DRGs I I Dipl.-Ing. Thomas Wicha MBA Pag e 23 Comparison of US- and German DRGs

Folie Различия DRG на конкретных примерах ( США и Германии) ALOS вес коэф-т цена AP-DRG 373 Физиол роды 1,6 0,4917 $ (1.967) ALOS вес коэф-т цена G-DRG O60D физиол роды 3,4 0, Физиол роды с осложненным диагнозом. 2,1 0,6096 $ (2.438) O60C физиол роды с осложн диагнозом 4 0, осложненный диагноз O60B физиол роды с осложн диагнозом. 4,8 0, более осоложн диагноз O60A физ роды с осложн диагнозом < 33 недель 15,2 1, < 33 недель AP-DRG./. G-DRG:Пример: роды (с учетом недель беременности)

Folie ALOS вес коэф-т цена AP-DRG 382 Ошибка в лабораторных обслед Xxxxx 0,2916 $ (1.166) AP-DRG./. G-DRG: Пример: ошибка в лаборатории ALOS вес коэф-т цена G-DRG Не входит в G-DRG не входит в G-DRG Различия DRG на конкретных примерах ( США и Германии)

Folie Различия в DRG на конкретных примерах (Германии и США) I I Dipl.-Ing. Thomas Wicha MBA Pag e 26 ALOS вес коэф-т цена AP-DRG 198 Холецистэктомия без осложнен 4,2 1,3783 $ (5.513) ALOS вес коэф-т цена G-DRG H07B холецистэктомия без осложнен диагноза 10,1 1, Холецистэктомия с сопутсв забол или осложн 4,8 1,7960 $ (7.184) H08B холецистэктомия (лап.) без осложнений 4,9 0, сопутств заболев или осложнение + лапароскопия H07A холецистэктомия с осложненным диагнозом 13,7 2, осложненный диагноз без лапароскопии H08A холецистэктомия (лап.) с осложн. 11,9 1, осложненный диагноз с лапароскопией AP-DRG./. G-DRG: пример : холецистэктомия (с учетом метода лечения)

Folie Различия DRG на конкретных примерах (Германии и США) ALOS вес коэф-т цена AP-DRG 140 ангина 1,7 0,5881 $ (2.352) AP-DRG./. G-DRG:пример: ангина (с учетом осложненного диагноза) ALOS вес коэф-т цена G-DRG F72C ангина без осложнений 3,8 0, F72B ангина с осложнениями 6,1 0, осложненный диагноз F72A ангина с серьезными осложнениями 9,8 1, более осложненный

Folie Различия DRG на конкретных примерах (Германии и США) ALOS вес коэф-т цена AP-DRG 883 Лапароскопическая аппендэктомия 2,1 1,0176 $ (4.070) ALOS вес коэф-т цена G-DRG не входит G-DRG Не входит в G-DRG ALOS вес коэф-т цена AP-DRG 167 Аппендэктомия без сложн 1,7 0,6781 $ (2.712) ALOS вес коэф-т цена G-DRG G23C аппенд. без перитонита без сложн > 13 лет 4,0 0, G23B аппенд. без перитонита без сложн 4,2 0, возраст > 9 и < 14 лет G23A аппенд. без перитонита без сложн 4,2 0, возраст < 10 лет AP-DRG./. G-DRG: Пример: аппендэктомия (с учетом возраста пациента)

Folie Различие DRG на конкретных примерах (Германии и США) AP-DRG./. G-DRG: Пример: ИВЛ > 96 часов (1/2) ALOS Вес коэф-т Цена AP-DRG 881 ИВЛ > 96 час 15,3 7,5473 $ (32.705) ALOS вес коэф-т Цена G-DRG A13G ИВЛ 95 – 250 час, без осложнен OR 12,7 3, A13F ИВЛ 95 – 250 час, без осложнен. OR 12,2 4, осложнен по МКБ или по МКМП A13E ИВЛ 95 – 250 час, без осложнен OR 20,4 6, дополнит затраты баллов A13D ИВЛ 95 – 250 час, с осложнен. OR 18,5 7, дополнит затраты > 1104 баллов

Folie Различие DRG на конкретных примерах (Германии и США) ALOS вес коэф-т Цена AP-DRG 881 ИВЛ > 96 час 15,3 7,5473 $ (32.705) DRGCWLOSPrice A06A68,289124, A06B46,381100, A07A39,38768, A07B33,00562, A07C29,71965, A07D26,13556, A07E21,70855, A09A25,52341, A09B23,79644, A09C19,03939, A09D17,35841, A09E14,63433, A09F11,88632, A11A18,28535, A11B13,37325, A11C12,44126, A11D11,29526, A11E10,45625, A11F8,75021, A11G7,11920, A13A12,57324, A13B9,72622, A13C8,59023, A13D7,35918, A13E6,86020, A13F4,62612, A13G3,71812, AP-DRG./. G-DRG: Пример: ИВЛ > 96 часов (2/2)

Folie 31 EPOS-database: DRG-Fälle - bundesweite ZE BereichErlösAnteilKommentar DRG ,8% Fälle ZE ,2% ZE's bei Fällen ZE ErlösAnzahlPreisHäufigkeit ZE ,27 pro Fälle Hämodialyse, intermittierend, Alter > 14 Jahre ZE ,55 pro Fälle Hämodiafiltration, intermittierend ZE ,01 pro Fälle Vollimplantierbare Medikamentenpumpe mit programmierbarem variablen Tagesprofil ZE ,27 pro Fälle Wirbelkörperersatz und komplexe Rekonstruktion der Wirbelsäule (z.B. bei Kyphose): Wirbelkörperersatz durch Implantat: 1 Wirbelkörper ZE ,07 pro Fälle Wirbelkörperersatz und komplexe Rekonstruktion der Wirbelsäule (z.B. bei Kyphose): Wirbelkörperersatz durch Implantat: 2 Wirbelkörper ZE ,01 pro Fälle Gabe von Alemtuzumab, parenteral, 30 mg bis unter 60 mg ZE ,01 pro Fälle Gabe von Alemtuzumab, parenteral, 120 mg bis unter 150 mg ZE ,01 pro Fälle Gabe von Alemtuzumab, parenteral, 210 mg bis unter 240 mg ZE ,13 pro Fälle Gabe von Gemcitabin, parenteral, 2,5 g bis unter 4,0 g ZE ,11 pro Fälle Gabe von Gemcitabin, parenteral, 4,0 g bis unter 5,5 g ZE ,45 pro Fälle Gabe von Irinotecan, parenteral, 200 mg bis unter 300 mg ZE ,65 pro Fälle Gabe von Irinotecan, parenteral, 300 mg bis unter 400 mg ZE ,01 pro Fälle Gabe von Irinotecan, parenteral, 400 mg bis unter 500 mg ZE ,01 pro Fälle Gabe von Oxaliplatin, parenteral, 150 mg bis unter 200 mg ZE ,02 pro Fälle Gabe von Trastuzumab, parenteral, 400 mg bis unter 450 mg ZE ,01 pro Fälle Gabe von Trastuzumab, parenteral, 450 mg bis unter 500 mg ZE ,01 pro Fälle Gabe von Trastuzumab, parenteral, 500 mg bis unter 600 mg ZE ,01 pro Fälle Gabe von Trastuzumab, parenteral, 600 mg bis unter 700 mg ZE ,38 pro Fälle Gabe von Prothrombinkomplex, parenteral, IE bis unter IE Comparison of US- and German DRGs I I Dipl.-Ing. Thomas Wicha MBA Pag e 31 Сравнение систем DRG в США и Германии

Folie Выводы -Нельзя напрямую сравнивать системы DRG (определение целей!) -Взгляды на DRG со стороны: -пациенты -политики здравоохранения -страховые компании -ЛЛПУ -медики -Различный опыт epos с различными партнерами и странами: -Германия (политический уровень, страхование, больницы…) -Австралия (университет, развитие системы,…) -США (расчет за услуги,…) -Великобритания (сравнение возмещения за услуги,…) -Абу Даби (сопровождение переговоров по DRG между больницами и страховыми компаниями,…) -Множество возможностей воплощения за счет выбора и разработки DRG систем

Folie 33 Благодарю за внимание!