ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава Кафедра __________________________ зав. кафедрой - __________________________ Для студентов, обучающихся по специальности ___________ Методология и методика клинического диагноза Лектор ________________________ Томск, 2009/2010 уч. год

Значение теории диагностики 1)Чем больше массив знаний, тем больше потребность в методологии (анализ, обобщение, классификация и др.). 2)Научная медицина не одна из успешно практикующих других самостоятельных школ: древняя китайская, древняя индийская, тибетская медицина, суфистская школа, иглорефлексотерапия и др. 3)Теория освещает путь познания. В нормальных условиях она предшествует углублению в специальные вопросы клинической медицины.

Знания врача объем информации в памяти врача относительно: 1.Количества различных нозологических форм патологии, симптомов и синдромов. 2.Этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний. 3.Медикаментозных и немедикаментозных средств лечения и механизма их лечебного действия. 4.Умения поиска сведений по всем перечисленным разделам в справочной литературе, руководствах.

Размышления врача способность представлять (или воображать) предполагаемый объем информации, превышающий его конкретные знания по данному разделу клинической медицины на основе знаний: 1.Общей и частной семиологии болезней. 2.Свойств симптомов, синдромов и диагноза. 3.Основных законов логики, философии, общей биологии и патологии.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ НАУК, РАЗВИВАЮЩИХ СПОСОБНОСТИ ВРАЧА РАЗМЫШЛЯТЬ логикафилософиятеория диагностики общая и частная семиология факультетская клиника госпитальная клиника Фундаментальные науки

Клиническое мышление: Это содержательно – специфицированный процесс диалектического мышления, придающий целостность и законченность медицинскому знанию.

Специфика клинического мышления 1.Предмет исследования – организм человека, отличающийся особой сложностью. 2.В процессе диагностики обсуждаются малоспецифические симптомы. 3.В клинической практике нельзя использовать все методы исследования. 4.Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию.

Стиль клинического мышления По содержанию соответствует термину методика, но в более конкретном выражении: традиционная последовательность исследования (1-опрос, 2 – объективные исследования, 3- лабораторное и инструментальное исследования), а также последовательность анализа клинической картины.

Особенности стиля клинического мышления 1.Античная медицина – прогноз. 2.XIX век, начало XX столетия – наблюдение за больным. 3.Современная медицина – оперативная диагностика и лечение. 4.Профилактика и реабилитация – медицина завтрашнего дня.

Особенности современной клинической медицины 1.Резко возрастает объем знаний и их глубина. 2.Высокая оперативность диагностики и лечения. 3.Обострение морально-этических проблем: Пересадка органов и наука о душе человека, Право пациента лечиться у опытного врача, Можно ли всегда говорить больному диагноз, Ветеринаризация в медицине. 4.Изменение стиля клинического мышления.

Изменение стиля клинического мышления 1.Диагноз заболевания все больше становится морфологическим. 2.Ранний диагноз (доклинический диагноз, т.е. предболезни) преимущественно функциональный. 3.Скрининговое исследование предполагает, что лабораторное и инструментальное исследование опережает опрос и объективное исследование.

СИМПТОМ – признак болезни. СИНДРОМ – относительно устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. ДИАГНОЗ – определенная причинно-следственная связь между синдромами. ОСНОВНЫЕ КАТЕГОРИИ ТЕОРИИ ДИАГНОСТИКИ

УРОВНИ ТВОРЧЕСКОЙ РАБОТЫ В ПРОЦЕССЕ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГОДИАГНОЗА 1.Поиск симптомов. 2.Группировка симптомов в синдромы и выявление основного. 3.Поиск причинно-следственной связи между синдромами и формулировка диагноза.

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ СВОЙСТВ СИМПТОМОВ, СИНДРОМОВ, ДИАГНОЗА СВОЙСТВА ДОЛЖНЫ ХАРАКТЕРИЗОВАТЬ ВЕСЬ ОБЪЕМ ИНФОРМАЦИИ (всех симптомов, синдромов и диагнозов) 1.Однозначное классифицирование по методам исследования (субъективные, объективные и параклинические). 2.Специфичность в отношении нозологических форм (конкретных заболеваний). 3.Степень изученности механизма симптомов, синдромов и причинно-следственной связи.

J. MACKRENZIE (1923) Симптомы: a)Рефлекторные; b)Функциональные; c)Структурные (физические или объективные). ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ СИМПТОМОВ

И.Н. ОСИПОВ (1951) Симптомы Субъективные Объективные Достоверные Вероятные Достаточновероятные Маловероятные ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ СИМПТОМОВ

БМЭ (1984) Симптомы: Неспецифические Специфические Патогномоничные ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ СИМПТОМОВ Явные Скрытые Ранние Поздние Субъективные Объективные

В.Х. ВАСИЛЕНКО (1984) Синдромы: ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ СИНДРОМОВ Простые Сложные Большие

СВОЙСТВА СИМПТОМОВ 1.Возможны 3 категории симптомов: –субъективные, –объективные, –параклинические 2.Симптомы – неспецифическое проявление болезни. 3.Механизмы симптома различные, в том числе и неизвестные.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМОВ 1.Простые (сформированные из симптомов одного уровня исследования). 2.Сложные (сформированные из симптомов двух-трех уровней исследования).

ПРОСТЫЕ СИНДРОМЫ 1.Субъективные 2.Объективные 3.Параклинические

СЛОЖНЫЕ СИНДРОМЫ 1.Субъективно-объективно- параклинические 2.Субъективно-объективные 3.Субъективно-параклинические 4.Объективно-параклинические

СВОЙСТВА СИНДРОМОВ 1.Содержание синдрома весьма гибкое, оно может детализироваться с помощью различных методов исследования. 2.Синдром – неспецифическое проявление болезни. 3.Механизмы синдрома различные, в том числе и неизвестные.

ЧТО ТАКОЕ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ? МОЖНО ДАТЬ ТРИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИАГНОЗА: 1.ОПИСАТЕЛЬНОЕ – это медицинское заключение о состоянии здоровья человека и его заболевании. 2.СОДЕРЖАТЕЛЬНОЕ – это определенным образом выстроенная совокупность различных компонентов (описательного, анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, индивидуального и др.). 3.МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ – это определенная причинно-следственная связь между синдромами.

СВОЙСТВА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 1.Не все компоненты его отражены в формулировке. Часть из них: –подразумевается, –нельзя определить, –неизвестна. 2.В клиническом диагнозе всегда имеется элемент гипотезы. Формулировка нозологической формы опирается на критерии, принятые научным сообществом. 3.Причинно-следственные связи между синдромами преимущественно неизвестны, предположительные.

СОВРЕМЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (синтетический диагноз) Это определенным образом выстроенная совокупность различных компонентов: 1.Симптоматического (описательного) 2.Анатомического 3.Функционального 4.Этиологического 5.Патогенетического 6.Конституционального 7.Экологического 8.Социального 9.Индивидуального 10.……………………

Гипотеза (греч. hypothesis – основа, предположение) – предположение, когда на основе ряда фактов делается вывод о существовании объекта, связи или причины явления, причем вывод этот нельзя считать вполне доказанным

«Клинический диагноз всегда в большей или меньшей степени является гипотезой» (С.П. Боткин).

СВОЙСТВА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕЗЫ 1.Гипотеза должна давать объяснение большинству симптомов. 2.Гипотеза не должна противоречить каким-либо симптомам. 3.Диагностическая гипотеза должна быть проверяемой.

ПОСТРОЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕЗЫ ПО СХЕМЕ: СИМПТОМ-СИНДРОМ-ДИАГНОЗ

ДВА МЕТОДА ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 1.Прямой диагноз, когда при исследовании больного обсуждается одна, явно доминирующая диагностическая гипотеза. 2.Дифференциальный диагноз, когда обсуждается несколько диагностических гипотез.

СХЕМА ПОСТРОЕНИЯ ПРЯМОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА I – симптомы, II – синдромы, III – диагноз

СХЕМА ПОСТРОЕНИЯ ПРЯМОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА (ДЕТАЛИЗАЦИЯ)

ВАРИАНТЫ СВЯЗЕЙ МЕЖДУ СИНДРОМАМИ 1.Одновременное появление и параллельное развитие синдромов. 2.Определенная последовательность появления и развития синдромов. 3.Отдельные симптомы и синдромы могут быть связующим звеном других синдромов.

СХЕМА ПОСТРОЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦМАЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Литература Основная Мухин Н.А., Моисеев В.С.. Пропедевтика внутренних болезней. - Москва, Изд. Дом ГЭОТАР- МЕД с. Глава 1 с. 7 – 50 Тетенев Ф.Ф. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины. - Томск, Издательство Чародей, с. Дополнительная Василенко В.Х.. Введение в клинику внутренних болезней. М. Медицина, – 253 с. Гусев Д.А. Логика, – 376 с. Ивин А.А. Логика, – 352 с. Тетенев Ф.Ф.. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (2-е издание переработанное и дополненное) Томск, – 392 с. Глава 1, с 7 – 50. Философия медицины / Под ред. Ю.Л. Шевченко, – 480 с. Царегородцев Г.И., Ерохин В.Г.. Диалектический материализм и теоретические основы медицины. М. Медицина, – 288 с.