РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ: интубация трахеи, назначение медикаментов, специальные ситуации

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Наличие мекония в околоплодных водах, вялый ребенок;Наличие мекония в околоплодных водах, вялый ребенок; l Необходима продлжительная ИВЛ; l Не эффективна вентиляция мешком или Т- адаптером через маску; l Необходимо роводить искусственный массаж сердца; l Необходимо срочно вводить адреналин; l Специальные индикации: глубокая недоношенность, инстилляция сурфактанта, дифрагмальная грыжа;

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ ar Средства для интубации трахеи

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Размер клинка ларингоскопа: Номер 0 для недоношенных новорожденных; Номер 1 для доношенных новорожденных;

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Голосовая щель Пищевод Надгортаннин Голосовые связки Голосовые связки Надгортанник Голосовая щель Пищевод Анатомия голосовой щели и ее окружающих структур

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Правильно – хорошо видна голосовая щель (язык приподнят клинком ларингоскопа) Не прав ильно Правильное положение ларингоскопа в руке перед интубацией трахеи

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Уложите ребенка в правильное положение;Уложите ребенка в правильное положение; Продолжайте давать дышать свободным потоком кислорода;Продолжайте давать дышать свободным потоком кислорода; Подготовка к интубации

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Продвигать клинок по правому краю языка;Продвигать клинок по правому краю языка; l Отодвинуть язык в правую сторону рта; l Продвигать клинок в глубь до упора в волекулу; Язык Волекула Надгортанник Основные ориентиры при введении клинка ларингоскопа

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Приподнять клинок и открыть видимость голосовой щели;Приподнять клинок и открыть видимость голосовой щели; Избегать качающихся движений;Избегать качающихся движений; Приподнимая клинок ларингоскопа, открываем видимость голосовой щели

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ l Голосовая щель выглядит как две полосочки или как перевернутая буква V l Видимость голосовой щели улучшается при нажатии на колцевидный хрящь l Для улучшения видимости может понадобиться отсасывание слизи

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ l Держите интубационную трубку в правой руке l Подождите пока откроются голосовые связки l Вставте трубку в голосовую щель и продвинте ее до отметки так, чтобы она находилась у входа в голосовую щель Голосовая щель Отметка на эндотрахеальной трубке Продвижение эндотрахеальной трубки в голосовую щель

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ 20 секунд Интубация трахеи не должна занимать более 20 секунд !!! При неудачной интубации дать дышать кислородом и продолжать вентиляцию легких мешком через маску

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Прощупывание указательным пальцем надгортанника и открытия голосовой щели является ориентирами для введения трубки;Прощупывание указательным пальцем надгортанника и открытия голосовой щели является ориентирами для введения трубки; Метод может быть очень полезен при синдроме Pierre Robin, других анатомических аномалиях ротовой полости;Метод может быть очень полезен при синдроме Pierre Robin, других анатомических аномалиях ротовой полости; ИНТУБАЦИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПАЛЬЦА

wПравильное положение интубационной трубки: l Во время каждого вдоха хорошие движения грудной клетки; l Дыхание одинаково выслушивается с обеих сторон; l При вентиляции не вздувается желудок; l Во время выдоха на внутренней стенке трубки образовывается пар; l Можно проследить движения нитки, представленной к концу эндотрахеальной трубки; ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Голосовые связки Отметка на трубке Бифуркация трахеи Правильное положение трубки в трахее

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Глубина введения Масса тела (кг)(см от верхней губы) 1* * Новорожденным с массой тела менее 750 г интубационную трубку фиксировать у отметки 6 cм Глубина введения зндотрахеальной трубки Глубина введения (см от верхней губы) = масса тела (кг) + 6

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Правильное положение эндотрахеальной трубки Не правильное положение трубки (в правом бронхе) – ателектаз левого легкого

ВВЕДЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОВ ЧСС < 60 раз в минуту, несмотря на 30 сек. вентиляции + 30 сек. вентиляции с наружным массажом сердца интубация трахеи Если при рождении - асистолия или ЧСС < 60 раз в минуту и после интубации интубации и 30 сек. вентиляции с наружным массажом сердца нет улучшения или

АДРЕНАЛИН Прямо через эндотрахеальную трубку Конектор интубационной трубки Через катетер, введенный в эндотрахеальную трубку Способы введения адреналина через эндотрахеальную трубку. Через интубационную трубку

АДРЕНИЛИН Печень Пупочная вена Пупочная артерия Отрезание культи пуповины для катетеризации пупочной вены Положение катетера пупочной вены Не првильно Правильно Для введения адреналина во время реанимации новорожденного пупочный катетер ввести в глубуну на 2-4 см

АДРЕНИЛИН Рекомендуемая доза: мл/кг 1:10000 раствора;Рекомендуемая доза: мл/кг 1:10000 раствора; При необходимости можно дозу повторить через 3-5 мин.;При необходимости можно дозу повторить через 3-5 мин.; При неэффективности эндотрахеального введения повторную дозу можно вводить в/в;При неэффективности эндотрахеального введения повторную дозу можно вводить в/в; Если нет ответа после введения адреналина, ещо раз оценить качество вентиляции, массажа сердца, стояние интубационной трубки, кочество введения адреналина;Если нет ответа после введения адреналина, ещо раз оценить качество вентиляции, массажа сердца, стояние интубационной трубки, кочество введения адреналина; Подумать о гиповолемии и глубоком ацидозе;Подумать о гиповолемии и глубоком ацидозе;

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОЦК Признаки гиповолемии:Признаки гиповолемии: –В анамнезе – кровопотеря у матери (или ребенка); –Бледность, не смотря на хорошую оксигенацию; –Слабый пульс (тахикардия или брадикардия); –Низкое системное давление и недостаточность периферического кровообращения; –Отсутствие хорошего ответа на реанимационные мероприятия;

Физиологический раствор;Физиологический раствор; Рингер-лактат;Рингер-лактат; O (I) Rh (-) кровь;O (I) Rh (-) кровь; Доза: 10 мл/кг;Доза: 10 мл/кг; Скорость введения: за 5-10 мин.;Скорость введения: за 5-10 мин.; ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОЦК

БИКАРБОНАТ НАТРИЯ НЕ ИСПОЛЗУЕТСЯ рутинно при проведении реанимационных мероприятий;НЕ ИСПОЛЗУЕТСЯ рутинно при проведении реанимационных мероприятий; Предпологаемый или лабораторно подтвержден глубокий метаболический ацидоз;Предпологаемый или лабораторно подтвержден глубокий метаболический ацидоз; Можно вводить только тогда, когда обеспечена эффективная вентиляция легких(!);Можно вводить только тогда, когда обеспечена эффективная вентиляция легких(!); Доза: 2 ммол/кг (4 мл/кг 4,2% раствора);Доза: 2 ммол/кг (4 мл/кг 4,2% раствора); Вводить медленно (!);Вводить медленно (!); Ни в коем случае не вводить через эндотрахеальную трубку (!);Ни в коем случае не вводить через эндотрахеальную трубку (!);

НАЛОКСОН Не восстанавливается самостоятельное дыхание, хотя нормализовались сердечная деятельность и цвет кожных покровов;Не восстанавливается самостоятельное дыхание, хотя нормализовались сердечная деятельность и цвет кожных покровов; В течении 4 последних часов перед рождением ребенка мать получила наркотические аналгетики;В течении 4 последних часов перед рождением ребенка мать получила наркотические аналгетики; Доза: 0,1 мг/кг;Доза: 0,1 мг/кг; Лучше всего вводить эдотрахеально или внутривенно;Лучше всего вводить эдотрахеально или внутривенно;

ПНЕВМОТОРАКС Ухудшение состояния после изначального улучшения (особенно после ИВЛ и/или наружного массажа сердца);Ухудшение состояния после изначального улучшения (особенно после ИВЛ и/или наружного массажа сердца); Ассиметричность дыхания в обеих легких;Ассиметричность дыхания в обеих легких; Смещение сердечных тонов;Смещение сердечных тонов; Плевральная пукция во втором или третьем межреберье в проекции сосковой линии тонкой иглой типа бабочки и отсасывание воздуха из плевральной полости;Плевральная пукция во втором или третьем межреберье в проекции сосковой линии тонкой иглой типа бабочки и отсасывание воздуха из плевральной полости; Ассиметричность дыхания возможно и при попадании интубационной трубки в правый основной бронх!Ассиметричность дыхания возможно и при попадании интубационной трубки в правый основной бронх!

Воздух в плевральной полости, сжимающий легкое Сжатое правое легкое из-за пневмоторакса Правосторонный пневмоторакс ПНЕВМОТОРАКС

ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА При подозрении (дыхательная недостаточность, запавший живот, ассиметричность дыхания, смещение сердечных тонов и др.) или пренатально установленной диафрагмальной грыже:При подозрении (дыхательная недостаточность, запавший живот, ассиметричность дыхания, смещение сердечных тонов и др.) или пренатально установленной диафрагмальной грыже: –Интубировать ребенка как можно скорее и не проводить масочную вентиляцию; –Ввести орогастральный разгрузочный зонд в желудок; Дифрагмальная грыжа

ЧОМУ МИ ДУМАЄМО, ЩО ДИТИНА «ПОТРЕБУЄ» РЕАНІМАЦІЇ? Ми вирішуємо, оцінюючи стан немовляти відразу після народження!

Точність клінічного визначення ЧСС в пологовому залі Середні відмінності (95% ДІ) між клінічним визначенням ЧСС і даними ЕКГ Аускультація (n=26) Пальпація(n=21) C. Kamlin et al. Resuscitation 2006; 71: 319 Величина відхилення від дійсного показника

Клінічна оцінка кольору дитини відразу після народження SpO 2, що відповідала клінічному визначенню рожевого кольору SpO 2 % % спостерігачів, які вважали, що у дитини наявний ціаноз Зазначено результати перегляду 20 відео Максимальний рівень SpO 2 під час відео C. Kamlin et al. J Pediatr 2008;152:756

Точність пульсоксиметрії (ПО) у визначенні ЧСС в пологовому залі Якщо ПО показує ЧСС < 100/хв, імовірність дійс- ної брадикардії становить 83%Якщо ПО показує ЧСС < 100/хв, імовірність дійс- ної брадикардії становить 83% Якщо ПО показує ЧСС > 100/хв, імовірність відсутності брадикардії становить 99%Якщо ПО показує ЧСС > 100/хв, імовірність відсутності брадикардії становить 99% ЧСС ПО мінус ЧСС за даними ЕКГ ЧСС ПО мінус ЧСС за даними ЕКГ Середня ЧСС 1: + 2 SD (24 уд./хв.); 2: середнє (-2 уд./хв.); 3: - 2 SD (-28 уд./хв.) C. Kamlin et al. J Pediatr 2008;152:756

Нові рекомендації з реанімації новонароджених Перехід до наступної реанімаційної процедури після початкової оцінки стану новонародженого має відбуватись за підсумками паралельної оцінки 2 життєвих ознак – ЧСС і диханняПерехід до наступної реанімаційної процедури після початкової оцінки стану новонародженого має відбуватись за підсумками паралельної оцінки 2 життєвих ознак – ЧСС і дихання Оксигенацію дитини слід оцінювати за даними пульсоксиметрії, оскільки візуальна оцінка кольору недостовірна!Оксигенацію дитини слід оцінювати за даними пульсоксиметрії, оскільки візуальна оцінка кольору недостовірна! Потребу призначати додатковий кисень і його концентрацію визначають за даними пульсоксиметріїПотребу призначати додатковий кисень і його концентрацію визначають за даними пульсоксиметрії Рутинне відсмоктування не рекомендується !Рутинне відсмоктування не рекомендується ! © 2010 American Heart Association, Inc. J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260

Нові рекомендації з реанімації новонароджених Наявні наукові дані не доводять і не заперечу-ють потребу рутинного відсмоктування із трахеї навіть у новонароджених з дихальною депресією за наявності меконіюНаявні наукові дані не доводять і не заперечу-ють потребу рутинного відсмоктування із трахеї навіть у новонароджених з дихальною депресією за наявності меконію Початкову ШВЛ доношених новонароджених слід здійснювати повітрям, а недоношених немовлят – 30% киснем (за відсутності змішувача – також повітрям)Початкову ШВЛ доношених новонароджених слід здійснювати повітрям, а недоношених немовлят – 30% киснем (за відсутності змішувача – також повітрям) Назальні канюлі можна використовувати для вентиляції легень як альтернативу лицевій масціНазальні канюлі можна використовувати для вентиляції легень як альтернативу лицевій масці © 2010 American Heart Association, Inc. J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260

Нові рекомендації з реанімації новонароджених Якщо термінальний стан новонародженого повязаний з серцевими проблемами, співвідношення між частотою компресій і вентиляцій може становити 15:2Якщо термінальний стан новонародженого повязаний з серцевими проблемами, співвідношення між частотою компресій і вентиляцій може становити 15:2 Лікувальна гіпотермія показана доношеним і майже доношеним новонародженим з ознаками помірної або важкої ГІ енцефалопатіїЛікувальна гіпотермія показана доношеним і майже доношеним новонародженим з ознаками помірної або важкої ГІ енцефалопатії У немовлят, які не потребують реанімації, не слід перетискати пуповину раніше, ніж через 1 хв після народженняУ немовлят, які не потребують реанімації, не слід перетискати пуповину раніше, ніж через 1 хв після народження © 2010 American Heart Association, Inc. J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260

Недоношені новонароджені ILCOR: Менший початковий тиск вентиляції (20-25 см Н 2 О) порівняно з доношеними (30-40 см Н 2 О)Менший початковий тиск вентиляції (20-25 см Н 2 О) порівняно з доношеними (30-40 см Н 2 О) Уникати надмірних рухів грудної кліткиУникати надмірних рухів грудної клітки РЕЕР: може бути корисним за умови пролонгованої вентиляції імовірно, є кориснимРЕЕР: може бути корисним за умови пролонгованої вентиляції імовірно, є корисним СРАР: може бути корисним можливість використання визначається місцевими протоколамиСРАР: може бути корисним можливість використання визначається місцевими протоколами © 2010 American Heart Association, Inc. J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260

Недоношені новонароджені ILCOR: Можна використовувати мішки обох типів, а також Т-системиМожна використовувати мішки обох типів, а також Т-системи Кисень: недостатньо даних уникати як гіпероксемії, так і гіпоксемії; повітря за відсутності змішувачаКисень: недостатньо даних уникати як гіпероксемії, так і гіпоксемії; повітря за відсутності змішувача Моніторинг: ПО може бути корисною використовувати ПО, недостатньо даних, щоб рекомендувати вимірювання ДОМоніторинг: ПО може бути корисною використовувати ПО, недостатньо даних, щоб рекомендувати вимірювання ДО Гіпотермія: Мати на увазі використовувати пластикові покриттяГіпотермія: Мати на увазі використовувати пластикові покриття © 2010 American Heart Association, Inc. J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260

Стабілізація стану в ПЗ Недоношені новонароджені з РДС мають проблеми з підтриманням ФЗЄЛ й аерацією альвеолНедоношені новонароджені з РДС мають проблеми з підтриманням ФЗЄЛ й аерацією альвеол Традиційно більшість вентилюють мішком і маскою 100% киснем (класична модель асфіксії!)Традиційно більшість вентилюють мішком і маскою 100% киснем (класична модель асфіксії!) Чимало інтубують для профілактичного введення сурфактантуЧимало інтубують для профілактичного введення сурфактанту Неконтрольований дихальний обємНеконтрольований дихальний обєм Пізнє перетискання пуповини може бути кориснимПізнє перетискання пуповини може бути корисним Уникання гіпотермії і гіпертермії є важливимУникання гіпотермії і гіпертермії є важливим European Consensus Guidelines, Neonatology 2010; 97:402

Стабілізація стану в ПЗ – Європейські рекомендації Перетиснути пуповину не раніше с після народження, тримаючи дитину нижче матері [A]Перетиснути пуповину не раніше с після народження, тримаючи дитину нижче матері [A] Контролювати використання кисню за допомогою змішувача. Використовувати найменшу прийнятну концентрацію. Розпочинати з 30% і змінювати залежно від даних ПО. Початкова SpO 2 – 40-60%, 50-80% – у віці 5 хв і > 85% – до 10 хв. [В]Контролювати використання кисню за допомогою змішувача. Використовувати найменшу прийнятну концентрацію. Розпочинати з 30% і змінювати залежно від даних ПО. Початкова SpO 2 – 40-60%, 50-80% – у віці 5 хв і > 85% – до 10 хв. [В] За наявності самостійного дихання – СРАР щонайменше 5-6 см Н 2 O (маска або канюлі) [В]За наявності самостійного дихання – СРАР щонайменше 5-6 см Н 2 O (маска або канюлі) [В] European Consensus Guidelines, Neonatology 2010; 97:402

Змішувач і пульсоксиметр - тепер обовязкове обладнання пологових приміщень!

Після народження дитини потрібно… Виключити відсмоктувачВиключити відсмоктувач Глибоко вдихнути, уважно дивитись і слухати – вони рідше народжуються мертвими, ніж ми думаємо!Глибоко вдихнути, уважно дивитись і слухати – вони рідше народжуються мертвими, ніж ми думаємо! Накласти датчик пульсоксиметра на праве зап'ястяНакласти датчик пульсоксиметра на праве зап'ястя Пригадати нормальні показники ЧСС і SpO 2Пригадати нормальні показники ЧСС і SpO 2 «Не робити чогось аби просто зробити – бути там!» (Alan Jobe)«Не робити чогось аби просто зробити – бути там!» (Alan Jobe)