Исследование поля зрения в аспекте глаукомной оптической нейропатии

очерк истории основные термины классическая периметрия анатомическая составляющая инструментальная составляющая классификация патологических изменений ПЗ классификация глаукомы по данным периметрии современные анализаторы ПЗ методика работы на современных анализаторах ПЗ достоинства, недостатки и ограничения применения АПЗ клинические примеры сравнительное сопоставление результатов, полученных при помощи АПЗ, HRT, GDxVCC в клинических примерах План доклада

Исторический очерк Периметрия известна еще со времен Гиппократа ( IV век до н.э.).Также известно, что идея кампиметрии принадлежит Птолемею ( 150 лет до н.э.).История возникновения и развития периметрии подробно описана Лаубером год- Мариотт открывает зрительный феномен, названный впоследствии «слепым пятном» 1825 год- Я.Пуркинье впервые показал на практике факт, что перемещение обьекта на определенное число градусов по дуге дает равные отрезки, а на плоскости их величина неравномерно увеличивается от центра к периферии.Также чешскому ученому естествоиспытателю, член-корреспонденту Петербургской Академии Наук, принадлежит впервые измеренные границы поля зрения по вертикали и горизонтали. Ученый показал клиническую ценность периметрии при глазных и неврологических заболеваниях год- вышеприведенный факты применил на практике и ввел в клиническую практику Альбрехт Грефе 1857 год- Аурберт и Ферстер на основе собранных предшественниками фактов и принципов создали первый ручной периметр 1890 год- Бьеррум открыл «дугообразные скотомы», связанные со «слепым пятном». Последующие исследования показали большую ценность их в диагностике глаукомы. Второе дыхание развития периметрии как клинического метода диагностики и скрининга получило после введения Трагуайром понятия о поле зрении как обьемной модели («остов зрения», «холм зрения» среди моря незрения). С этого момента в поле зрения начали видеть не только пространство с границами, но и обьемное представление чувствительности сетчатки, различной от локализации к локализации. Исследования в этой области дали начало работам и исследованиям в области компьютерной периметрии и возникновению автоматических анализаторов поля зрения.

Основные термины Поле зрения(ПЗ)- пространство, видимое глазом(глазами).Оно в значительной степени определяет пропускную способность зрительного анализатора, то есть то максимальное количество информации, которое способен зарегистрировать орган зрения за единицу времени Зрительный холм- пространство, видимое глазом, включающее в себя центральное и периферическое зрение, ограниченное крайними точками восприятия стимулов сетчаткой и выраженное высотами, прямо пропорциональными степени чувствительности каждой зоны сетчатки, не привязанное к обычной системе координат(x, y) Изотер- графическое изображение поля зрения глаза, привязанное к обычной системе координат(x, y), выражаемое в градусах Чувствительность сетчатки- мера ощущения, дающая представление о способности восприятия стимула, раздражителя, выражаемая в децибелах(Дб) или апостильбах(Ап) Порог чувствительности- некоторый специфический уровень способности различения стимула(нижняя точка чувствительности), при котором 50% времени стимул виден, остальное время- нет, выражаемый в Дб или Ап Чувствительность и порог чувствительности обратно связанные величины Исследование поля зрения- мероприятие, направленное на определение порога чувствительности каждой точки поля зрения и контрастной чувствительности сетчатки

Факторы, влияющие на поле зрения Субьективные: конфигурация лица состояние организма, возраст профессия утомление вследствие продолжительности исследования ПЗ 1. феномен Тросклера- внезапное исчезновение и вновь появление обьекта исследования(ОИ) в ПЗ 2. «спиральное» ПЗ- все большее сужение границ ПЗ Обьективные (глазные): положение глазного яблока в орбите аметропии размер зрачка приспущенность верхнего века, в том числе и при слишком пристальном фиксации взора аномалии ДЗН и сосудов сетчатки помехи от очковой оправы Обьективные (инструментальные): адаптация глаз к световому фону цветность обьекта исследования длительность экспозиции ОИ скорость движения и направление ОИ величина ОИ яркость и контрастность ОИ и фона

Методики исследования поля зрения контрольный- приблизительная грубая оценка ПЗ в основных меридианах кампиметрический- детальная оценка ЦПЗ и ПЦПЗ в пределах окружности в 30˚ на плоскости(не учитывая градусных расстояний) с построением изоптеры периметрический- относительно детальная оценка всех зон ПЗ на дуге/сфере(учитывая градусные расстояния) с построением изоптеры 1. динамический- с использованием движимого ОИ 2. статический- с использованием неподвижного ОИ 3. квантитативный- разновидность динамического, с наложением двух неравнозначных изоптер(I¹ и I²) анализатор поля зрения- детальная оценка всех зон ПЗ в пространстве с построением «зрительного холма» и одновременным контролем фиксации взора

Периметрия ПЗ неподвижного глаза(монокулярное)- пространство, воспринимаемое глазом при фиксации взора прямо перед собой и неподвижности головы, привязанное к обычной системе координат(x, y). Суммарно равно 530˚(по горизонтали ˚, по вертикали ˚). ПЗ неподвижных глаз(бинокулярное)- пространство, воспринимаемое глазами при фиксации взора прямо перед собой и неподвижности головы, привязанное к обычной системе координат(x, y). По горизонтали равно ˚, по вертикали ˚. ПЗ с учетом вращения глаз- пространство, воспринимаемое глазами при возможности их поворота в разные стороны и неподвижности головы, привязанное к обычной системе координат(x, y),(максимальное отклонение глаз в стороны равно ± 45-50˚.

Виды поля зрения По топографической принадлежности: центральное(ЦПЗ) -в пределах окружности от точки фиксации до 5˚ парацентральное(ПЦПЗ)- в пределах окружности 5-15˚ срединной зоны(СЗ)- в пределах окружности 15-30˚ периферическое(ППЗ)- в пределах окружности от 30˚ до границ ПЗ По условиях освещенности внешнего пространства: Дневное (фотопическое)- максимальная световая чувствительность в ЦПЗ с резким падением к периферии(5˚ от центра до 1/6-1/4, 30˚- до 1/40, 40˚- до 1/200 остроты центрального зрения).Условия: большие яркие обьекты, проводят световую адаптацию. ночное (скотопическое)-максимальная световая чувствительность в парамакулярной зоне, постепенно уменьшающаяся к периферии и минимальная в ЦПЗ. Условия: обьекты малой яркости, темновая адаптация. сумеречное (мезопическое)- относительно равномерное распределение световой чувствительности во всех участках ПЗ. Условия: обьекты малой яркости, адаптация к низкой освещенности. По световому спектру: ПЗ на белый цвет(ахроматическое)- имеет наибольшие границы ПЗ на основные цвета(хроматическое)- границы сужаются в направлении синий, красный, зеленый

Периметрическая графическая схема и ее «нормальные» составляющие графическая схема периметрического ПЗ: 1. 2-е окружности, темпоральные границы которых развернуты в стороны ть вставленных кругов, размещенных с интервалом: 1-я в 5˚, остальные в 10˚ от центра ть меридианов с угловыми интервалами в 15˚ 4. нумерация меридианов по системе ТАБО 5. точка фиксации (центр) физиологические скотомы: 1. Слепое пятно Мариотта(1)- проекция ДЗН, расположена с темпоральной стороны на на 8-12˚ от точки фиксации и имеет размеры по вертикали 8-9˚( площади выше нулевого меридиана, ниже), по горизонтали 5-8˚ 2. ангиоскотомы(2)- проекция больших ретинальных сосудов, выходящих из ДЗН изоптер

Виды изменений поля зрения Анализируя изменения поля зрения, помимо формы и локализации, обращают внимание на одно- или двусторонность изменений, их стабильность, субьективную ощутимость и «плотность» общая депрессия ПЗ- равномерное снижение чувствительности сетчатки во всех зонах с повышением порога чувствительности на обьект исследования сужение границ поля зрения- сужение ПЗ в направлении от периферии к точке фиксации без четких границ: 1. концентрическое 2. секторальное выпадение поля зрения- сужение ПЗ в направлении от периферии к точке фиксации с четкими границами: 1. секторальное 2. квадрантное 3. половины ПЗ скотома- ограниченный дефект поля зрения, не соприкасающийся с его границами: 1. патологически измененные физиологические 2. новоприобретенные патологические Отсутствие поля зрения

Классификация скотом по субьективности ощущения пациентом: 1. положительные- отмечаются пациентом в обыденной жизни 2. отрицательные- не отмечаются пациентом в обыденной жизни и выявляются только инструментальными методами обследования по «плотности»(интенсивности): 1. относительные(I-III степени)- определение ОИ при изменении его свойств 2. абсолютные- полное исчезновение ОИ в проекции скотомы по динамике развития: 1. стабильные 2. динамические 3. «свежие» 4. «старые» по локализации: 1. центральные- в пределах 5˚-й зоны с перекрытием точки фиксации 2. перицентральные- в пределах 5 без или с частичным перекрытием ТФ 3. парацентральные- в пределах 5-15˚ 4. цекальные- захватывающие слепое пятно Мариотта 5. центроцекальные- соединяющиеся скотомы слепого пятна и 5˚-й зоны с перекрытием ТФ 6. срединной зоны- в пределах 15-30˚ 7. периферические- от 30˚ до периферии, не соприкасаясь с границами изоптеры по форме по гемилатеральности: 1. односторонние( монокулярные) 2. двусторонние ( бинокулярные; гемианоптические) по физиологии: 1. физиологические- места проекции нормальных структур глаза, лишенных чувствительных элементов: слепое пятно Мариотта(проекция ДЗН) и ангиоскотомы( проекция больших ретинальных сосудов, выходящих из ДЗН). Слепое пятно является бинокулярной парацентральной абсолютной отрицательной стабильной скотомой 2. патологические- новоприобретенные сокомы или патологически измененные физиологические скотомы

Классические изменения поля зрения при глаукомной оптической нейропатии увеличение размеров слепого пятна Мариотта смещение изоптеры I² к точке фиксации (Трагуаир) скотомы в зоне Бьерума слияние скотомы зоны Бьерума со слепым пятном формирование дуговой скотомы назальная ступенька Рене формирование подковообразной и кольцевидной скотом сужение поля зрения (индивидуально): 1. трубочное ПЗ с сохранением точки фиксации 2. остаточное ПЗ на периферии с утратой точки фиксации 3. другие варианты

Данные изменений поля зрения в клинической классификации глаукомной оптической нейропатии препериметрическая ( 0 стадия ): ПЗ в пределах нормы или в рамках ошибки метода(± 5˚), возможно выявление колебаний размеров «слепого» пятна начальная ( I стадия ): 1. ПЗ в пределах нормы или в рамках ошибки метода(± 5˚), возможно выявление увеличения размеров «слепого» пятна 2. сужение ПЗ с назальной стороны 10˚ развитая ( II стадия): 1. сужение ПЗ с назальной стороны на 10-29˚ 2. остаток ПЗ с назальной стороны не менее 30˚ далекозашедшая ( III стадия): остаток ПЗ с назальной стороны 29˚ вплоть до точки фиксации терминальная ( IV стадия): остаточное ПЗ

Анатомический аспект изменений поля зрения при глаукомной оптической нейропатии Основным элементом восприятия стимулов является первый нейрон сетчатки Распределение зон сетчатки по чувствительности соответствует распределению воспринимающих клеток сетчатки, что определяет разность изоптер на составляющие спектра света Распределение пучков нервных волокон на глазном дне и специфика формирования ДЗН определяет характерную последовательность в картине изменений ПЗ при ГОН Особенности кровоснабжения структур глазного дна, ДЗН и ЗН предрасполагают к характерным нарушениям последних при ГОН и проявляющихся в ПЗ специфическими изменениями Особенности строения опорной системы нервных волокон на пути выхода из глазного яблока ( решетчатая пластинка) предрасполагают к сдавлению последних при повышении ВГД